呼吸機常用及特殊通氣方式

1、(一)常用通氣方式1機械控制通氣和機械輔助通氣(1) 機械控制通氣(control mechanical yentilation , CMV):是一種時間起動、容量限定、容量或時間切換的通氣方式， 又稱間歇正壓通氣/容量控制模式(intermittent positivepressure ventilation， IPPV / VCV。CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機產(chǎn)生。適應(yīng)證：任何無自主呼吸的病人，包括呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、應(yīng)用肌肉松弛藥的病人。Y容積控制通氣(volumecontrolledventilation , VCV):此模式的潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、吸

2、呼比(I/E)和吸氣流速完全由呼 吸機來控制。其特點是：能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛煉。此外，由于所有的參數(shù)都是人為設(shè)置，易發(fā)生人機對抗。適用于躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。(2) 機械輔助呼吸(assistant control mechanical yentilation，AMV ):是一種壓力或流量起動、容量限定、容量切換 的通氣方式。AMV可保持呼吸機工作與病人吸氣同步，以利病人呼吸恢復(fù)，并減少病人作功。適應(yīng)證：自主呼吸的頻率正常，但呼吸肌無力使潮氣量不足的病人。2 間歇指令通氣和同步間歇指令通氣(1) 間歇指令通

3、氣(intermittent mandatory ventilation ， IMV):指在病人自主呼吸的同時，間斷給予CMV。CMV由呼 吸機按預(yù)調(diào)的頻率和潮氣量供給，與病人自主呼吸無關(guān)。適應(yīng)證：有自主呼吸但分鐘通氣量不足的病人，如自主呼吸頻率低，潮氣量正常的病人。由于 CMV與自主呼吸不能很好同步，常岀現(xiàn)人機對抗，故不常應(yīng)用。(2) 同步間歇指令通氣(synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV ):為IMV的改良方式，指在病人自主呼吸的同時，間隔一定時間行輔助或控制通氣(A/C)，即在同步觸發(fā)窗內(nèi)，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機，則行

4、AMV ；若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給予 CMV。觸發(fā)窗一般為CMV呼吸周期的25%，位于CMV前。若預(yù)調(diào)CMV為10次/分，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一 次AMV通氣。若在此期間內(nèi)無自主呼吸或自主呼吸弱不能觸發(fā)，在6秒結(jié)束時即給予一次 CMV通氣。SIMV的優(yōu)點是考慮了機械通氣與病人自主呼吸同步，減少了對病人自主呼吸的干擾。適應(yīng)證：同IMV。SMIV已成為撤離呼吸機前的常用方式。3分鐘指令通氣分鐘指令通氣(mandatory minute yentilation ，MMV)是呼吸機內(nèi)微處理器管理呼吸

5、功能的通氣方式，為一個每分鐘 通氣量恒定的系統(tǒng)。若在單位時間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)該達(dá)到的分鐘通氣量，呼吸機自動機械輔助一個預(yù)設(shè)的潮氣量，以保證 病人的分鐘通氣量。適應(yīng)證：自主呼吸不穩(wěn)定的患者。MMV克服了 IMV、SIMV不能確保病人獲得恒定的每分通氣量不足。用MMV作為撤機前準(zhǔn)備或從 CMV過渡到自主呼吸，較IMV /SIMV更安全。4壓力支持通氣壓力支持通氣(pressure support ventilation ， PSV )是一種壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間， 病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當(dāng)自主吸

6、氣流速降 低到最高吸氣流速的 25%(或操作者設(shè)定的值)時，送氣停止，病人開始呼氣。PSV開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的。PSV時，自主呼吸的周期、流速及幅度不變，VT由病人的吸氣用力、預(yù)置 PSV水平和呼吸回路的阻力以及順應(yīng)性來決定。PSV的主要優(yōu)點是減少膈肌的疲勞和呼吸作功。VT達(dá)到1020ml /kg時的PSV水平可消除呼吸作功，稱PSVmax。PSV的不足之處是這種輔助通氣方式，預(yù)置水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。適應(yīng)證：自主呼吸頻率正 常，但呼吸肌力量不足的病人，對呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用。PSV可與SIMV或CPAP配合用于撤機。5 呼氣末正

7、壓和持續(xù)氣道正壓(1)呼氣末正壓(positive end expiratory pressure ，PEEP ):指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP可使萎陷的肺泡重新擴張，增加 FRC和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段之一。但PEEP增加胸內(nèi)壓(ITP)，影響心血管功能，臨床應(yīng)用時PEEP的概念是肺順應(yīng)性最好，萎陷的肺泡膨脹，氧分壓最高，肺內(nèi)分流PEEP水平。適應(yīng)證：肺換氣功能障礙的病人，如ARDS、急性肺水腫、需選擇最佳PEEP，以減輕對循環(huán)功能的影響。最佳 降至最低及氧輸送最多，

8、而對心排血量影響最小時的 存在內(nèi)源性PEEP的呼吸衰的病人，如 COPD。（2）持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure，CPAP ）指在病人自主呼吸條件下，吸氣相和呼氣相由呼吸機向氣道內(nèi)輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，使整個呼吸周期氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓。 CPAP 使潮氣量增加， 吸氣省力，自覺舒服；呼氣相氣道內(nèi)正壓，起到 PEEP 的作用。適應(yīng)證：有自主呼吸，但呼吸肌力量不足，小氣道功能不全和 （或）肺換氣功能障礙者，可用于阻塞型呼吸暫停綜合征（ OSAS ）、 COPD 、支氣管哮喘。（二）特殊通氣方式1反比通氣反比通氣（in

9、 verse ratio ven tilation , IRV）指吸氣時間長于呼氣時間的一種通氣方式。常規(guī)CMV的I / E為1: 1.52,而反比通氣為1.1: 11.7 : 1，最高可達(dá)4 : 1。反比通氣的特點是吸氣時間延長。作用是可改善氧合。增加二氧化碳排岀，防 止肺泡萎陷，減少Q(mào)s/Qt，肺順應(yīng)性增加和通氣阻力降低。缺點是平均氣道壓力較高，可能影響心排血量和引起肺氣壓傷。適 應(yīng)證:無自主呼氣的呼吸衰竭病人。2壓力控制通氣壓力控制通氣（pressure control ventilatior，PCV）是一種時間起動、壓力限定、時間切換的通氣方式。預(yù)先設(shè)置氣道壓 和吸氣時間，吸氣開始，流

10、速開始很快，使壓力很快達(dá)到預(yù)置水平，接著流速下降，保持這一壓力水平于整個吸氣期，然后呼 氣。PCV時由于氣道壓力維持恒定，潮氣量可因胸肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而改變，所以，使用PCV時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測潮氣量。適應(yīng)證:不能耐受定容性（容量限定）通氣的呼吸衰竭病人。3壓力限定通氣壓力限定通氣（pressure limit yentilation, PLV）是一種限定氣道壓力，"削減”氣道峰壓，而不減少潮氣量的通氣方式。 優(yōu)點:降低氣道峰壓， 從而減少氣道和支氣管損傷的危險性； 減少在不等量分配通氣期間通氣良好的肺泡岀現(xiàn)過度通氣的現(xiàn)象。4雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣 （Bi phasic

11、 positive airway pressurePAP）是一種在整個機械通氣時期對病人自主呼吸不受限制的通 氣方式，是一種時間起動、壓力限定、時間切換的通氣方式。Bi PAP可視為一種對所用CPAP壓力值采用時間切換的連續(xù)氣道正壓通氣。每相的持續(xù)時間（T1、T2）及相應(yīng)的壓力值（Phigh、Pinew）均可分別進(jìn)行調(diào)整。其特點為：P相當(dāng)于吸氣壓力090cmH2O可調(diào)節(jié)；T1相當(dāng)于吸氣時間；Pio相當(dāng)于呼氣壓力090cmH2O可調(diào)；T2相當(dāng)于呼氣時間；在自主呼吸和控制呼吸時均可應(yīng)用， 在兩個壓力水平上都可有自主呼吸岀現(xiàn)。 主要用于急性限制性肺部疾病患者的呼吸支持及呼吸機撤離。Bi PAP的優(yōu)點

12、：比目前所用的大多數(shù)通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調(diào)節(jié)通氣方式；在整個通氣周期，在任何時間（開放裝置）均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸，不需要用較多的鎮(zhèn)靜藥和肌松藥來抑制呼吸；采用靈敏的吸氣和呼氣觸編輯版 word發(fā)，可調(diào)的壓力上升和流速觸發(fā)，對病人作岀適宜的呼吸驅(qū)動；是一種通用型的通氣方式，中斷時無需轉(zhuǎn)換；臨床用途較 廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)岀多種通氣方式。5 高頻通氣高頻通氣(high frequency ventilatior，HFV)是一種通氣頻率達(dá)603000次/分，能提供足夠的肺氣體交換的通氣方式。分三種類型:(1)高頻正壓通氣(high frequency positive pr

13、essure ventilatio, HFPPV):是一種通過氣動閥產(chǎn)生壓力一氣流，以時間切換 的正壓通氣方式。頻率 60100次/分，潮氣量35ml/kg，I : E<0.3。(2)高頻噴射通氣(high frequency jet ventilatior，HFJV):是應(yīng)用高壓氣源，形成噴射氣流，通過開放式氣道送人肺內(nèi)，達(dá)到有效氣體交換的一種通氣方式。臨床上最常用內(nèi)徑1.62.0mm的細(xì)噴嘴連接到氣管導(dǎo)管上，以1550psi的壓力噴射氣流，潮氣量25ml/kg，常用頻率100500次/分，通氣時可將導(dǎo)管周圍氣體同時帶入呼吸道。一般每次吸氣時間小于0.01秒，以免引起內(nèi)源性PEEP，升

14、高PaCO2。影響HFJV的主要因素為驅(qū)動壓力、通氣頻率、吸呼比、噴射導(dǎo)管內(nèi)徑及導(dǎo)管口在氣管中 的位置等。HFJV在氣道開放條件下應(yīng)用，對循環(huán)干擾輕，氣道壓較低不會發(fā)生氣壓傷，尤其適用于呼吸道異物取岀、支氣管手 術(shù)。HFJV時自主呼吸仍可保留，無人機對抗的顧慮。(3) 高頻振蕩通氣(high frequency oscillation HFO ):通氣時呼吸道及呼吸環(huán)路內(nèi)同樣容量的氣體進(jìn)岀振蕩，從而實現(xiàn)肺 內(nèi)氣體交換的一種通氣方式。頻率5003000次/分，振蕩頻率最高達(dá)50H z,潮氣量13ml/ kg。可用于治療支氣管胸膜痿機械通氣的常用通氣模式，1控制通氣(controlledmecha

15、nicalventilatiop CMV)呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。(1) 容積控制通氣(volumecontrolledventilatior，VCV):此模式的潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(I/E )和吸氣流速完全由呼吸機 來控制。其特點是：能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛煉。此外，由于所有的參數(shù)都是人為設(shè)置，易發(fā)生人機對抗。適用于躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。(2) 壓力控制通氣(pressurecontrolledventilation PCV)此模式是預(yù)置壓力控制水

16、平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢，維持預(yù)置壓力至吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。其特點是：吸氣峰壓較低，可降低氣壓傷的發(fā)生，能改善氣體分布和 V/Q，有利于氣體交換。需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT (潮氣量).適用于較重的ARDS患者。2輔助控制通氣(assistedCMV ACMV )此模式是自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預(yù)置參數(shù)( Vt、RR、I/E )送氣；患者無力觸發(fā)或自主 呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機則以預(yù)置參數(shù)通氣。其特點是：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。其應(yīng)用范圍同CMV.3間歇指令通氣(int

17、ermittentmandatoryventilation IMV ) /同步間歇指令通氣(synchronizedlMV, SIMV) IMV是指按預(yù)置頻率給予 CMV，間歇控 制通氣之外的時間允許自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間歇控制通氣之外的時間允許自主呼吸存在。其特點：支持水平可調(diào)范圍大(從完全的控制通氣到完全自主呼吸)，能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小。發(fā)生過度通氣的可能性較CMV小。IMV時指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步，SIM

18、V時則同步進(jìn)行，4壓力支持通氣（pressuresupportventilation PSV）此模式是吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓 力水平以克服吸氣阻力或擴張肺，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。有較好的人機協(xié)調(diào)。其特點是：屬自 主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不 當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度?？蓱?yīng)用于有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者，也可作為撤機技術(shù)應(yīng)用。5指令（每）分鐘通氣（mandatory/minimumminutevolumeventilatior，MVV）此模式是呼吸機按預(yù)置的分鐘通氣量（ MV）通氣。自主呼吸的 MV 若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機提供；若等于或大于預(yù)置 MV，呼吸機停止送氣。臨床上應(yīng)用 MVV主要為保證從