伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略

1、伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略重度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所李東野李東野 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄aortic stenosis 常見的心臟瓣膜病常見的心臟瓣膜病 心絞痛、心衰、暈厥甚至猝死心絞痛、心衰、暈厥甚至猝死尤其伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度尤其伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度as屬晚期病變。屬晚期病變。 藥物效果差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；診療策略值得臨床關(guān)注。藥物效果差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；診療策略值得臨床關(guān)注。 先天性：二葉畸形較常見先天性：二葉畸形較常見獲得性：退行性、風(fēng)濕性病變較多見獲得性：退行性、風(fēng)濕

2、性病變較多見euro heart survey on valvular heart disease 國內(nèi)尚無大樣本資料報(bào)道國內(nèi)尚無大樣本資料報(bào)道type of valvular heart diseaseiung et al. eur heart j2003;24:1244-53etiology of valvular heart diseaseiung et al. eur heart j2003;24:1244-53病理生理病理生理 as早期早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高，左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高，機(jī)體通過左房收縮增強(qiáng)以維持左室充盈和心排血量機(jī)體通過左房

3、收縮增強(qiáng)以維持左室充盈和心排血量病情發(fā)展病情發(fā)展:左室通過心肌進(jìn)一步肥厚適應(yīng)壓力負(fù)荷過重維持心左室通過心肌進(jìn)一步肥厚適應(yīng)壓力負(fù)荷過重維持心腔正常大小，使左室收縮期室壁應(yīng)力、后負(fù)荷和腔正常大小，使左室收縮期室壁應(yīng)力、后負(fù)荷和ef保持正常保持正常無癥狀期時(shí)間長，左室形態(tài)無癥狀期時(shí)間長，左室形態(tài)學(xué)改變往往早于臨床癥狀學(xué)改變往往早于臨床癥狀病理生理病理生理重度重度as： 左室心肌肥厚不能與壓力成比例增加，室壁應(yīng)力增高；隨著左室心肌肥厚不能與壓力成比例增加，室壁應(yīng)力增高；隨著左室功能進(jìn)一步減退，肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室功能進(jìn)一步減退，肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室擴(kuò)大左室擴(kuò)大；此；此時(shí)時(shí)ef明顯降低明顯降低。

4、 可有心絞痛、暈厥甚至猝死等癥狀，預(yù)后非常差?？捎行慕g痛、暈厥甚至猝死等癥狀，預(yù)后非常差?！坝袩o癥狀有無癥狀”是是as自然病程加重的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，自然病程加重的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，亦是亦是as患者采取瓣膜置換術(shù)的主要評估指標(biāo)患者采取瓣膜置換術(shù)的主要評估指標(biāo)”aortic stenosis: natural history（4-5年）年）（1-2年）年）（2-3年）年）重度重度asas診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) asas病變的評估病變的評估超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查射流速度5.5m/s壓差121mmhg病情發(fā)展病情發(fā)展 重度重度as伴左室擴(kuò)大伴左室擴(kuò)大 肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室擴(kuò)大，肥厚的心肌變薄，出

5、現(xiàn)左室擴(kuò)大，較少報(bào)道較少報(bào)道。外科瓣膜置換術(shù)：改變病理生理發(fā)展過程。外科瓣膜置換術(shù)：改變病理生理發(fā)展過程。內(nèi)科保守治療：預(yù)后極差。內(nèi)科保守治療：預(yù)后極差。 指南未將左室是否擴(kuò)大作為評估指標(biāo)指南未將左室是否擴(kuò)大作為評估指標(biāo)重度重度as伴低射血分?jǐn)?shù)伴低射血分?jǐn)?shù) 繼發(fā)性左心功能減退：繼發(fā)性左心功能減退：左室心肌肥厚與后負(fù)荷增加不匹配左室心肌肥厚與后負(fù)荷增加不匹配 左室心肌收縮力下降：左室心肌收縮力下降：合并冠心病或心肌病合并冠心病或心肌病 注意鑒別注意鑒別低壓差低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的患者低射血分?jǐn)?shù)的患者（“假性假性”重度重度as） 低壓差低壓差- -低射血分?jǐn)?shù)低射血分?jǐn)?shù) 小瓣口面積：小瓣口面積：1.

6、0 cm2 低壓力階差：低壓力階差：主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓力階差主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓力階差40 mmhg 低低ef：40 % 心排血量：心排血量：心指數(shù)心指數(shù)3. 0 lmin - 1m2 - 1 低壓差低壓差- -低射血分?jǐn)?shù)的鑒別低射血分?jǐn)?shù)的鑒別真性重度真性重度as：重度重度as伴繼發(fā)性左心功能減退伴繼發(fā)性左心功能減退 外科瓣膜置換術(shù)外科瓣膜置換術(shù)假性重度假性重度as：輕或中等度輕或中等度as伴各種原因所致的重度心肌收伴各種原因所致的重度心肌收縮力下降，使輕度或中度狹窄的主動(dòng)脈瓣不能充分開放，導(dǎo)縮力下降，使輕度或中度狹窄的主動(dòng)脈瓣不能充分開放，導(dǎo)致對致對as嚴(yán)重程度的高估嚴(yán)重程度的高估 可內(nèi)科藥物

7、治療可內(nèi)科藥物治療低壓差低壓差- -低射血分?jǐn)?shù)的鑒別低射血分?jǐn)?shù)的鑒別dobutamine 狀態(tài)下：狀態(tài)下：真性重度真性重度asas：主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差明顯增加，而瓣口面積基本不變。主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差明顯增加，而瓣口面積基本不變。假性重度假性重度asas：心搏出量增加，低流量狀態(tài)得以改善，主動(dòng)脈瓣瓣口面積較用藥心搏出量增加，低流量狀態(tài)得以改善，主動(dòng)脈瓣瓣口面積較用藥 前增加前增加0. 2 cm2 0. 2 cm2 以上，而主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差基本不變。以上，而主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差基本不變。dsedse可進(jìn)行危險(xiǎn)分層可進(jìn)行危險(xiǎn)分層每搏輸出量增加每搏輸出量增加20 %被認(rèn)為被認(rèn)為

8、有收縮儲備有收縮儲備，可評價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可評價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)jean-luc monin,et al.european heart journal (2007) 28, 26202626dsedse可進(jìn)行危險(xiǎn)分層可進(jìn)行危險(xiǎn)分層jean-luc monin, et al.circulation. 2003;108:319-324group：cr+group：cr-bonow, r. o. et al. j am coll cardiol 2008;52:e1-e142management strategy for patients with severe aortic stenosis藥物治療藥物治療

9、無癥狀的無癥狀的as患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能延緩主動(dòng)脈瓣葉的疾病進(jìn)展。延緩主動(dòng)脈瓣葉的疾病進(jìn)展。 seas（辛伐他?。ㄐ练ニ?依折麥布強(qiáng)化降脂治療主動(dòng)脈瓣狹窄依折麥布強(qiáng)化降脂治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者的研究）患者的研究）結(jié)果表明，降低膽固醇不能延緩?fù)诵行灾鲃?dòng)結(jié)果表明，降低膽固醇不能延緩?fù)诵行灾鲃?dòng)脈狹窄的進(jìn)展脈狹窄的進(jìn)展。aortic valve eventsyears in studyplaceboez/simva 10/40 mgno. at risk914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 intention

10、 to treat populationez/simva 10/40 mgplacebo01234501020304050hazard ratio: 0.97, p=0.732percentage of patients with first event藥物治療藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋翰磺‘?dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋?血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑：慎用。酸酯制劑、慎用。酸酯制劑、acei等，前負(fù)荷降低致心等，前負(fù)荷降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥。輸出量減少，引起低血壓、暈厥。 受體阻滯劑：受體阻滯劑：僅用于房顫并快速室率或竇性心動(dòng)過速時(shí)。僅用于房顫并快速室率或竇性心動(dòng)過速時(shí)。

11、洋地黃制劑：洋地黃制劑：僅用于房顫并快速室率或左室收縮力下降時(shí)。僅用于房顫并快速室率或左室收縮力下降時(shí)。在應(yīng)用藥物過程中，可行心電和血壓監(jiān)測，必要時(shí)實(shí)施有創(chuàng)在應(yīng)用藥物過程中，可行心電和血壓監(jiān)測，必要時(shí)實(shí)施有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 。介入治療介入治療tavrtavr合適患者標(biāo)準(zhǔn)合適患者標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的鈣化性嚴(yán)重的鈣化性as 或以或以as 為主的病變?yōu)橹鞯牟∽?有明顯的臨床癥狀有明顯的臨床癥狀 風(fēng)險(xiǎn)較高而且不適宜接受外科手術(shù)的患者風(fēng)險(xiǎn)較高而且不適宜接受外科手術(shù)的患者 預(yù)期生存期至少預(yù)期生存期至少1 年年euro heart j .2008: 14631470circulation. 2008;

12、117:1750-1767.)edwardspercutaneous heart valve systemcorevalve revalvingtm system4 components經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)tavrtavrcorevalve2008corevalve2005mechanical valve外科治療外科治療porcine valve外科治療外科治療手術(shù)指征：手術(shù)指征： 所有有癥狀的重度所有有癥狀的重度as（瓣膜面積（瓣膜面積1 cm2）患者（）患者（，b） 無癥狀的中重度無癥狀的中重度as患者合并以下情況：患者合并以下情況：需行需行cabg、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者（、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者（，c）lvef50%（，c）仍在積極從事體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀仍在積極從事體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀(，c)， 或出現(xiàn)血壓降低者（或出現(xiàn)血壓降低者（a，c）瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)脈流速峰值年增加瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)脈流速峰值年增加0.3 m/s(a，c)euroscoreeuroscore 過高估計(jì)過高估計(jì)30天死亡率天死亡率 在在“高風(fēng)