copd診斷治療及肺康復(fù)管理 ppt課件

1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病chronic obstructive pulmonary disease copd肺康復(fù)肺康復(fù)嘉定中心醫(yī)院嘉定中心醫(yī)院 呼吸科呼吸科2copd疾病基礎(chǔ)理論概述copd肺康復(fù)治療對患者的臨床益處目錄copd的臨床診斷、治療和管理3關(guān)于copd2000年，who估計全世界有274萬人死于copd。在美國，copd是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管疾病腦血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹瀉腹瀉圍產(chǎn)期疾病圍產(chǎn)期疾病結(jié)核病結(jié)核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌source: murray & lopez. lan

2、cet 199756copd定義 copdcopd是一種是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙及煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥肺部對香煙及煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。反應(yīng)有關(guān)。 copdcopd主要累及肺臟，但也主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。不良效應(yīng)。7慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫哮喘哮喘copd氣流受限氣流受限11123546879108copd概述炎性反應(yīng)正常正常吸煙吸煙肺泡巨

3、噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞cd8+ t 細(xì)胞細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 (il-8) 介質(zhì)介質(zhì) (ltb4)蛋白酶蛋白酶中性肽內(nèi)切酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 slpi timps_粘液分泌過多粘液分泌過多（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷氣道壁塌陷(肺氣腫肺氣腫)蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞o2-9copd概述全身炎性反應(yīng) 肺癌肺癌外周肺炎癥外周肺炎癥缺血性心臟缺血性心臟病病心力衰竭心力衰竭骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病代謝綜合征代謝綜合征正色素性貧正色素性貧血血

4、抑郁抑郁溢出溢出barnes and celli,eur respir j 2009骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白: :c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白a a表面活性蛋白表面活性蛋白d d全身炎癥全身炎癥il-6,il-1il-6,il-1, , tnf-tnf-缺血性缺血性心臟病心臟病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松糖尿病糖尿病代謝綜代謝綜合征合征正色素正色素性貧血性貧血10copd引起的全身效應(yīng) 低體重（低體重（bmibmi下降）下降） 人體組成改變（人體組成改變（ffmffm下降）下降） 骨骼肌功能障礙骨骼肌功能障礙 全身炎癥反應(yīng)全身炎

5、癥反應(yīng) 其它系統(tǒng)：心血管、神經(jīng)、骨骼等其它系統(tǒng)：心血管、神經(jīng)、骨骼等11copd基本病理改變早期以小氣道（早期以小氣道（2mm 2mm 2mm的支氣管）的支氣管） 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、cd8+t淋巴細(xì) 結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑 2mmcd4+）、纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、平滑肌增厚，支氣管周圍纖維化，氣道腔炎性滲出，氣道狹窄13copd病理改變粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣流受限氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺動脈高壓肺動脈高壓慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病氣道重塑氣道重

6、塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力全身效應(yīng)全身效應(yīng)14黏膜下層黏液的分泌腺15*p 0.001肺功能降低與氣道黏液分泌的相關(guān)性252010無黏液無黏液黏液黏液慢性黏液分泌慢性黏液分泌 fev1 下降下降 (ml/year)0155-5*vestbo et al. am j respir crit care med. 1996 may;153(5):1530-516copd的臨床表現(xiàn)及病程分期copdcopd主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)病程較長病程較長(3個月以上個月以上)或反復(fù)發(fā)作，以咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。或反復(fù)發(fā)作，以咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。穩(wěn)定期：患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微；急性加重期

7、：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)copd的常規(guī)用藥；通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 臨床分期臨床分期17死亡率死亡率生活質(zhì)量氣道炎癥氣道炎癥 肺功能加快下降肺功能加快下降反復(fù)反復(fù)急性加重急性加重copd: 多種臨床特征以急性加重和疾病進(jìn)展為核心wedzkha ja, et al. lancet 2007;370:786-79618copd疾病基礎(chǔ)理論概述copd肺康復(fù)治療對患者的臨床益處目錄copd的臨床診斷、治療和管理19copd的臨床診斷肺功能檢查 肺功能檢查是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)；肺功能

8、檢查是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)； 它對copd的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義； 肺功能檢查操作方便、省時，屬于非創(chuàng)傷性的檢查手段。 20copd肺功能分級i i：輕度：輕度copdcopdfev1/fvc 70 %fev1/fvc 70 %fev1 fev1 80% 80%預(yù)計值預(yù)計值 iiii：中度：中度copdcopdfev1/fvc 70%fev1/fvc 70%50% 50% fev1 80%fev1 80%預(yù)計值預(yù)計值 iiiiii：重度：重度copdcopdfev1/fvc 70%fev1/fvc 70%30% 30% fev1 50% fev1 50%預(yù)

9、計值預(yù)計值 iviv：極重度：極重度copdcopdfev1/fvc 70%fev1/fvc 70%fev1 30%fev1 30%預(yù)計值預(yù)計值或或fev1% 50%fev1% 50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭 21copd的治療copdcopd穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療教育患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致，應(yīng)脫離污染環(huán)境支氣管舒張劑包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)律應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀，如沙西胺醇等吸入糖皮質(zhì)激素適用于fev150%預(yù)計值，有臨床癥狀并反復(fù)急性加重者祛痰對痰不易咳出者應(yīng)用，如鹽酸氨溴索等1、確定急性

10、加重原因及嚴(yán)重程度，常見原因：細(xì)菌或病毒感染2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：有嚴(yán)重喘息癥狀者可加大霧化吸入治療，以緩解癥狀4、控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過面罩吸氧5、抗生素：當(dāng)患者咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，用抗生素6、吸入糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素或靜脈治療可加快患者恢復(fù)22copd的自我管理目標(biāo)23copd的自我管理患者教育 了解病情，堅持規(guī)范治療 防范可能導(dǎo)致加重和急性發(fā)作的因素 及時在醫(yī)生指導(dǎo)下采取干預(yù)措施阻止病情加重 自我保健和康復(fù)措施維持良好的肺功能狀態(tài)最終目標(biāo)：最終目標(biāo)： 阻止病情的嚴(yán)重化發(fā)展、防范急性加重和發(fā)作 保護(hù)最佳的肺功能水平、確

11、保良好的生活質(zhì)量24copd的自我管理 一般管理 戒煙戒煙能改善能改善copdcopd病情，提高你的生活質(zhì)量病情，提高你的生活質(zhì)量 copdcopd指南指南指出戒煙有效緩解指出戒煙有效緩解copdcopd患者的肺功能下降患者的肺功能下降避免接觸有害氣體或顆粒預(yù)防預(yù)防感染感染注射注射疫苗疫苗健康飲食 勞逸結(jié)合 緩解壓力 25copd的自我管理有效排痰有效排痰有助于改善延緩病情，主要從以下方面發(fā)揮排痰作用： gold和我國copd防治指南均將預(yù)防和減少急性發(fā)作列為治療的長遠(yuǎn)目標(biāo)之一，黏液促排是治療中的重要組成部分。global strtegy for the diagnosis ,manageme

12、nt,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.201126p祛痰藥物 代表藥物：蘭蘇鹽酸氨溴索p器械輔助排痰新技術(shù) 代表器械：acapella pep振動正壓通氣治療系統(tǒng) p傳統(tǒng)排痰技術(shù)： 咳嗽技術(shù)、手工叩背、體位引流等臨床排痰方法27蘭蘇對呼吸系統(tǒng)具有獨(dú)特的保護(hù)機(jī)制l 調(diào)節(jié)漿液粘液的分泌，降低痰液的調(diào)節(jié)漿液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度粘稠度l 增強(qiáng)纖毛擺動，促進(jìn)痰液排出增強(qiáng)纖毛擺動，促進(jìn)痰液排出l 與抗生素協(xié)同與抗生素協(xié)同l 抗炎、抗氧化抗炎、抗氧化l 增加表面活性物質(zhì)增加表面活性物質(zhì)藥藥物排痰物排痰 代表代表蘭蘇鹽酸氨

13、溴索28氨溴索氨溴索具有促進(jìn)粘痰和漿液分泌、促進(jìn)粘痰溶解的作用可顯著降低痰粘度降低痰液與纖毛的粘著力增強(qiáng)粘膜纖毛運(yùn)動具有抗氧化能力和抗炎特性，能清除自由基產(chǎn)生肺泡表面活性物質(zhì)增加抗生素在肺組織中的濃度化痰化痰排痰排痰肺保護(hù)肺保護(hù)溴己新：溴己新： 氨溴索氨溴索適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰治療。手術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。早產(chǎn)兒及新生兒的嬰兒呼吸窘迫綜合癥（irds）的治療。蘭蘇鹽酸氨溴索藥理作用&適應(yīng)癥29copd疾病基礎(chǔ)理論概述copd肺康復(fù)治療對患者的臨床益處目錄copd的臨床診斷、治療和管理

14、30對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。綜合干預(yù)措施。 在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。肺康復(fù)是copd治療的基石31肺康復(fù)的臨床獲益 改善運(yùn)動耐力改善運(yùn)動耐力 減少呼吸困難減少呼吸困難 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 減少住院次數(shù)減少住院次數(shù) 減少焦慮抑郁減少焦慮抑郁 延長生存期延長生存期

15、 32gold2014：所有copd獲益所有的所有的copdcopd患者都顯示能從康復(fù)和持續(xù)鍛煉中獲益，患者都顯示能從康復(fù)和持續(xù)鍛煉中獲益，改善他們的運(yùn)動耐力，降低呼吸困難和乏力改善他們的運(yùn)動耐力，降低呼吸困難和乏力 33注重copd急性加重的肺康復(fù) 急性加重的感染控制后，就可以開始運(yùn)動康復(fù)， 有利于縮短住院時間，降低未來住院的風(fēng)險，改善生活質(zhì)量和運(yùn)動耐力。 對于氣管插管、機(jī)械通氣的患者進(jìn)行肺康復(fù), 有利于脫機(jī)和脫機(jī)后的咳嗽、咳痰 。 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能鍛煉的研究進(jìn)展. 中華護(hù)理教育.2009,6(12):564-567 pulmonary rehabilitation follo

16、wing exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseasethe cochrane library 2011, issue 10 34肺康復(fù)需要跨學(xué)科的合作 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括： 醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、療師、物理治療師、心理醫(yī)師、運(yùn)動專家心理醫(yī)師、運(yùn)動專家和其他專門人才。和其他專門人才。35肺康復(fù)方案及推薦等級36運(yùn)動療法 下肢運(yùn)動訓(xùn)練：下肢運(yùn)動訓(xùn)練：下肢運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容，2007年accp和accvp發(fā)表的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)新指南將下肢運(yùn)動訓(xùn)練作為copd患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，

17、推薦級別為1a級； 上肢運(yùn)動訓(xùn)練：上肢運(yùn)動訓(xùn)練：新指南中上肢運(yùn)動訓(xùn)練的推薦級別為la級。肺康復(fù)方案中最具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的就是運(yùn)動療法，其他肺康復(fù)方案中最具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的就是運(yùn)動療法，其他方法均應(yīng)建立在運(yùn)動療法的基礎(chǔ)之上。方法均應(yīng)建立在運(yùn)動療法的基礎(chǔ)之上。37呼吸肌訓(xùn)練（1）控制性深慢呼吸鍛煉。（2）縮唇腹式呼吸鍛煉。（3）人工阻力呼吸鍛煉：使用acapella等pep正壓通氣呼吸裝置，松動氣道內(nèi)殘留分泌物，預(yù)防和治療肺不張，并改善支氣管擴(kuò)張劑在肺內(nèi)的輸送。38acapella acapella 振動振動peppep治療設(shè)備的應(yīng)用原理治療設(shè)備的應(yīng)用原理振振動動正正壓壓的的產(chǎn)產(chǎn)生原理：生原理：詳

18、見視頻1-1 acapella振動正壓通氣治療系統(tǒng)是通過氣流的振動使粘滯的分泌物松動，通過呼氣時受到阻力產(chǎn)生正壓進(jìn)而支撐氣道，推動松解的分泌物上行至上段氣管，這樣有利于黏痰的咳出。振振動頻動頻率可率可調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(1-5(1-5檔位檔位) ) 振動頻率范圍0-23hz 呼氣正壓范圍：10-20cmh2o患者停止吸氣，開始呼氣，閥門關(guān)閉，形成患者停止吸氣，開始呼氣，閥門關(guān)閉，形成peppep。呼出氣體將圓錐頂起，空氣流出，搖桿振動；呼出氣體將圓錐頂起，空氣流出，搖桿振動；有利于氣道內(nèi)分泌物的松解。有利于氣道內(nèi)分泌物的松解。呼吸肌訓(xùn)練 附件簡介39洗手洗手設(shè)定阻設(shè)定阻力表盤力表盤深吸深吸1 1秒秒屏氣屏氣2-32-3秒秒口唇緊包口唇緊包咬嘴持續(xù)咬嘴持續(xù)并呼氣并呼氣3-43-4秒，形成秒，形成一次一次peppep完成一組完成一組10-2010-20次次pepp