循證醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱

1、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱 選用教材：循證醫(yī)學(xué) 王家良主編人民衛(wèi)生出版社 2005年8月主要參考書：循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐 王吉耀主編 科學(xué)出版社 2006年6月第二版學(xué)時：8一、課程的目的與任務(wù)循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)（成果），將其應(yīng)用于臨床對患者進(jìn)行科學(xué)診治決策的一門學(xué)問。目的在于不斷地提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)并促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從而更有效地為患者服務(wù)并保障人民的健康。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)最重要的區(qū)別在于它所應(yīng)用的臨床實踐證據(jù)，是采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了嚴(yán)格的分析與評價，從而被確認(rèn)是真實的、有臨床重要意義的、并適用于臨床實踐的、當(dāng)代最佳的科學(xué)證據(jù)，而且隨著科學(xué)的進(jìn)步，證據(jù)亦不斷地更

2、新，永居前沿。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。通過本課程的學(xué)習(xí)使學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有一個初步的認(rèn)識，初步掌握循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟，包括提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進(jìn)行處理和效果評價。初步了解系統(tǒng)評價和Meta分析。二、教學(xué)基本要求 1使學(xué)生認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)的重要性。 2使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想、研究方法，初步學(xué)會將其運用于臨床實踐和科研中，培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，從而能更好的用理論來指導(dǎo)實踐。 3使學(xué)生理解如何從患者的角度考慮問題，用“以患者為本”的思想指導(dǎo)醫(yī)療實踐。三、各章節(jié)學(xué)時分配及內(nèi)容要求緒論（

3、2學(xué)時）掌握：循證醫(yī)學(xué)的基本概念及循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟和方法。熟悉：學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的目的和意義及實踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的問題和困難；循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)、類別。了解：循證醫(yī)學(xué)的發(fā)生的背景、發(fā)展趨勢。第一章 臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法（1學(xué)時）掌握：醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的產(chǎn)生和應(yīng)用。熟悉：文獻(xiàn)資料的來源及應(yīng)用。了解：臨床實踐經(jīng)驗的積累；現(xiàn)況調(diào)查的證據(jù)。第二章 尋找和提出臨床問題的方法（1學(xué)時）掌握：找出臨床問題具備的條件，臨床問題的類型。熟悉：臨床問題的構(gòu)建形式和方法。了解：找出臨床問題的重要性。第三章 臨床證據(jù)的資源及檢索方法（1學(xué)時）掌握：證據(jù)的種類和分級。熟悉：如何檢索證據(jù)。了解：證據(jù)的資源有哪些。

4、第四章循證醫(yī)學(xué)實踐的個體化原則與方法（1學(xué)時）熟悉：最佳臨床證據(jù)的特征。了解：生物學(xué)依據(jù)、病理生理學(xué)依據(jù)和社會心理及經(jīng)濟(jì)特點對證據(jù)應(yīng)用的影響。第六章與第七章系統(tǒng)評價與meta分析簡介（1學(xué)時）掌握：系統(tǒng)評價（SR）與meta分析的概念；熟悉：系統(tǒng)評價和普通敘述性文獻(xiàn)綜述、meta分析的區(qū)別和聯(lián)系了解：系統(tǒng)評價與meta分析的基本步驟和方法。第九章 病因與危險因素證據(jù)的分析與評價（1學(xué)時）熟悉：病因與危險因素研究的主要方法；病因與危險因素的評價了解：病因危險因素研究證據(jù)的臨床應(yīng)用；病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性。學(xué)時分配序號內(nèi) 容學(xué)時1緒論22第一章 臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法13第二章

5、尋找和提出臨床問題的方法1 4第三章 臨床證據(jù)的資源及其檢索方法15第四章 循證醫(yī)學(xué)實踐的個體化原則與方法16第六、七章 系統(tǒng)評價與meta分析簡介17第九章 病因與危險因素證據(jù)的分析與評價1合計8傳染性疾病防治教學(xué)大綱一、教學(xué)目標(biāo)隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變、傳染性疾病譜的變遷、國際局勢的動蕩、公眾防患意識的淡化及傳染病防疫救治體系和基礎(chǔ)設(shè)施的老化，我國面對的傳染病流行形勢依然嚴(yán)峻。各級、各類醫(yī)務(wù)工作者，尤其是處于臨床第一線的住院醫(yī)師，在重在大傳染病暴發(fā)流行時的臨床救治和綜合應(yīng)對能力也亟待提高。因此，為加強臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理，保證培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，根據(jù)衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化

6、培訓(xùn)管理辦法，結(jié)合目前傳染病防治特點以及江蘇省重點傳染病的防治綱要，制定本教學(xué)大綱。本教學(xué)的目的是使學(xué)生掌握重點傳染病防治基本知識，流行病學(xué)知識與病史采集技能，診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、疫情報告的要求以及熟悉消毒、隔離、防護(hù)技能，從而能在重大傳染病的暴發(fā)和流行中承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)和綜合應(yīng)對的能力。二、教學(xué)安排 共為50學(xué)時。序號課程內(nèi)容學(xué)時1總論部分32病毒性肝炎33病毒感染性腹瀉24流行性感冒及禽流感35腎綜合征出血熱26流行性乙型腦炎、登革熱37狂犬病、艾滋病38傳染性非典型肺炎39傷寒與副傷寒310細(xì)菌性食物中毒311細(xì)菌性腹瀉312霍亂313細(xì)菌性痢疾214流行性腦脊髓膜炎、布氏桿菌病315結(jié)核

7、病316性傳播疾病317血吸蟲病218醫(yī)院感染3三、教材及參考書住院醫(yī)師傳染病防治規(guī)范化培訓(xùn)教材。趙春惠主編。人民衛(wèi)生出版社，2003四、教學(xué)內(nèi)容及要求（一）總論掌握：感染和傳染的概念及區(qū)別；感染過程的表現(xiàn)；傳染病的基本特征以及流行的基本條件；傳染病的診斷和治療原則，傳染病綜合預(yù)防措施的重要性。熟悉：影響傳染病流行過程的因素；常見的癥狀與體癥，特別是發(fā)熱的判斷；熟悉傳染病的報告制度；熟悉消毒與隔離的相關(guān)概念和方法，個人防護(hù)的技能。了解：感染過程中病原體的作用，免疫反應(yīng)的作用；傳染病的發(fā)病機制及病理生理變化；傳染病的臨床治療等。（二）病毒感染重點掌握病毒性肝炎、病毒性腹瀉、登革熱病毒感染、流行性

8、乙型腦炎、狂犬病、流行性感冒及禽流感、流行性出血熱、艾滋病以及傳染性非典型肺炎的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防。了解其它病毒性傳染病的種類、臨床及流行特點、治療原則。 1、病毒性肝炎掌握肝炎病毒種類、流行特點。熟悉病毒性肝炎的診斷，包括臨床診斷、病原學(xué)診斷及病理學(xué)診斷。了解病毒性肝炎的治療原則病毒性肝炎的發(fā)病機理及病理，臨床分型及特點。2、病毒感染性腹瀉 掌握輪狀病毒感染的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)防。3、流行性感冒以及禽流感掌握流行性感冒的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)防，熟悉禽流感的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)防。了解流行性感冒的發(fā)病機理、病理解

9、剖并發(fā)癥、鑒別診斷及治療。4、麻疹 了解麻疹的病原學(xué)、流行特點及典型臨床表現(xiàn)。5、水痘和帶狀皰疹了解水痘病原學(xué)特點流行特征、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。6、流行性腮腺炎了解腮腺炎病毒特點、流行特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別、治療原則。7、腎綜合征出血熱熟悉發(fā)病機理、病理解剖、病理生理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療。了解流行性腎綜合征出血熱病毒形態(tài)，血清學(xué)分型及特性；流行病學(xué)特點、預(yù)防。8、流行性乙型腦炎掌握乙腦流行病學(xué)特點、典型臨床表現(xiàn)、腦脊液改變及治療原則。了解乙腦病毒的特性、發(fā)病機理、病理變化、臨床分型及預(yù)防措施。9、登革熱掌握登革熱的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。了解登

10、革熱病毒特點、流行特征、發(fā)病機理、病理解剖、預(yù)防。10、狂犬病掌握狂犬病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。了解狂犬病的病原學(xué)、發(fā)病機理、病理解剖、實驗室檢查及治療。11、艾滋病(AIDS)掌握發(fā)病機理病理解剖,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷及預(yù)防。了解愛滋病病毒特點、流行病學(xué)特征、實驗室檢查及治療原則。12、傳染性非典型肺炎掌握傳染性非典型肺炎流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。了解傳染性非典型肺炎的病原學(xué)特點、病理解剖、治療及預(yù)后。 （三）細(xì)菌感染1、傷寒與副傷寒掌握傷寒桿菌抗原特點、傷寒流行病學(xué)特點、預(yù)后及預(yù)防。熟悉傷寒桿菌實驗室檢查、診斷與鑒別、治療。了解傷寒桿菌的發(fā)病機理、病

11、理解剖、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等。了解各種副傷寒的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防與傷寒的異同。2、細(xì)菌性食物中毒掌握細(xì)菌性食物中毒流性病學(xué)特征。熟悉細(xì)菌性食物中毒發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。了解細(xì)菌性食物中毒常見病原體種類及特點.3、細(xì)菌性腹瀉掌握細(xì)菌性腹瀉的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防。了解細(xì)菌性腹瀉的病原學(xué)、發(fā)病機理及病理、預(yù)防。4、霍亂掌握霍亂的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)防。了解霍亂病原學(xué)特點、流行病學(xué)特征、病理解剖、并發(fā)癥。5、細(xì)菌性痢疾掌握中毒型痢疾的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；普通型細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。了解細(xì)菌性痢疾病原學(xué)特點、

12、流行特征、發(fā)病機理、病理解剖、治療及預(yù)防。6、布氏桿菌病掌握布氏桿菌病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則。了解布氏桿菌病的病原體、發(fā)病機理、病理解剖及預(yù)防。7、鼠疫掌握流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解鼠疫病原學(xué)、發(fā)病機理、病理解剖、實驗室檢查、預(yù)防措施。8、流行性腦脊髓膜炎掌握流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病機理、病理解剖、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療。 了解流行性腦脊髓膜炎的病原學(xué)、流行病學(xué)、并發(fā)癥、鑒別診斷、預(yù)后及預(yù)防。9、結(jié)核病 掌握結(jié)核病的發(fā)病機理、病理解剖、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解結(jié)核病的病原學(xué)、流行病學(xué)、鑒別診斷及預(yù)防。（四）其它1、梅毒掌握梅毒的發(fā)病機理、病理解剖、臨

13、床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療。 了解梅毒的病原學(xué)、流行病學(xué)、并發(fā)癥、鑒別診斷、預(yù)后及預(yù)防。2、鉤端螺旋體病掌握鉤端螺旋體病的發(fā)病機理、病理解剖、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療。 了解鉤端螺旋體病的病原學(xué)、流行病學(xué)、并發(fā)癥、鑒別診斷、預(yù)后及預(yù)防。3、血吸蟲病掌握血吸蟲病的診斷方法、治療方法。熟悉血吸蟲病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)與預(yù)防措施。了解日本血吸蟲的生活史，了解血吸蟲病的流行病學(xué)特點。（五）醫(yī)院獲得性感染掌握醫(yī)院感染的定義，分類以及醫(yī)院感染的原因和預(yù)防控制措施；熟悉醫(yī)院感染的調(diào)查方法；了解醫(yī)院感染的歷史背景。臨床思維理論學(xué)習(xí)大綱一、人際溝通和醫(yī)患溝通（一）人際溝通1.人際溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵人際

14、溝通是人們進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好人際關(guān)系的重要手段。人際溝通是人間交往的起點，也是建立人際關(guān)系的基礎(chǔ)。2.人際溝通的類型 單項與雙向溝通 從信息發(fā)、收的角色是否變換來看，不變的是單項溝通，如作報告、發(fā)指示、作演講、開醫(yī)囑等；雙方不斷轉(zhuǎn)換角色的是雙向溝通，如會談、協(xié)商等。 上、下行和平行溝通 按組織管理層次分，上行溝通是指下屬的意見、信息向上級反映；下行溝通是上層領(lǐng)導(dǎo)按組織程序向下傳達(dá)指示或要求等；平行溝通是指各平行部門或人員尖的信息交流。 正式溝通與非正式溝通 從組織系統(tǒng)而言，正式溝通是通過組織結(jié)構(gòu)層次之間按規(guī)定、有程序的渠道進(jìn)行信息的傳遞和交流，如定期或不

15、定期的會議制度、匯報制度等；非正式溝通是正式溝通渠道之外進(jìn)行的信息傳遞或交流。如人們私下的議論等。語詞性和非語詞性溝通 按信息表達(dá)方式劃分，語詞性溝通是與話語和文字相關(guān)的溝通；非語詞性溝通是與表情態(tài)度等有觀點的溝通。3.影響人際溝通的要素 溝通雙方的個人因素：生理因素如健康狀況、年齡、性別等對溝通的影響；主觀因素如情緒、態(tài)度等對溝通的影響；智力因素如知識水平、溝通能力等對溝通的影響；社會文化如職業(yè)、社會地位、語言風(fēng)格等對溝通的影響。 溝通信息、渠道與環(huán)境的因素：如信息本身是否可靠；溝通渠道的選擇是否合適；溝通環(huán)境的安放是否妥當(dāng)?shù)取?.人際溝通的原則態(tài)度親切誠懇，體現(xiàn)出平等、誠實、寬容和守信；

16、表達(dá)簡潔明確，避免措辭不當(dāng)、思維混亂、重復(fù)啰嗦等；描述客觀全面，不帶有成見和框框，鼓勵對方全面客觀敘述和描述；渠道便捷暢通，要有必要的信息溝通制度，相關(guān)人員應(yīng)報積極主動的態(tài)度。（二）醫(yī)患溝通 1.醫(yī)患溝通的性質(zhì)和內(nèi)涵醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬進(jìn)行信息傳遞、思想和情況交流，彼此取得了解、信任和建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。對患者的同情、憐憫和關(guān)愛之心是良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)，醫(yī)患溝通不僅包括臨床信息，還包括給病人以安慰和幫助等醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)容。2.與患者溝通的常用的技巧善于運用語詞性溝通方式：選擇患者能夠理解的詞語和詞句；避免不適當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)術(shù)語；恰當(dāng)使用開放式或封閉式的問題；避免語言的暗

17、示作用；避免重復(fù)提問；注意傾聽方法的運用；恰當(dāng)使用鼓勵性的語言；注意語速、音調(diào)和音量的控制。分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”，是提高醫(yī)患溝通的有效性專業(yè)化要求。重視非語詞性溝通方式的作用：在溝通信息的總效果中，語詞占7%，音調(diào)占38%，面部表情和身體動作占55%。因此，應(yīng)十分重視非語詞溝通技巧。目光接觸是非語詞溝通重要的信息渠道，可以表達(dá)和傳遞難用語言表達(dá)的感情。醫(yī)生要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，善于用目光接觸傳遞對患者的關(guān)愛或詢問等信息。面部表情是人的情緒和情感的外在表現(xiàn)。醫(yī)生要善于識別和解釋病人的面部表情，善于控制自己的面部表情。掌握身體姿勢、副語言和相隔距離等非

18、語詞溝通技巧在醫(yī)患溝通中也十分重要。3.與一般患者的溝通營造寬松氣氛。醫(yī)生以整潔的儀表和親切、熱忱與穩(wěn)重的態(tài)度迎接病人，面帶微笑招呼患者并請其坐下或握手、寒暄等，都有助于消除患者的緊張與不安。保持注意集中。會談的時候務(wù)必注意傾聽病人的談話，對病人訴說的內(nèi)容和表達(dá)方式要保持敏銳的觀察力，交談時與病人保持目光接觸，對病人的談話要作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。引導(dǎo)談話方向。醫(yī)生要善于引導(dǎo)會談的方向，在仔細(xì)傾聽的基礎(chǔ)上，提出適當(dāng)?shù)膯栴}或適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)換話題，控制會談進(jìn)程。及時澄清問題。醫(yī)生在會談時要善于把握重點，深入探尋。有疑問時要及時加以澄清。4.與特殊患者的溝通與兒童患者的溝通：交流環(huán)境的布置、語言的選擇應(yīng)注意兒童生

19、理特點，注意多使用鼓勵性的語言。與青少年患者的溝通：注意青少年自主性、獨立性強的特點，采用成人對成人的言談方式，避免長篇大論式的說教。注意保護(hù)青少年的隱私問題，采用恰當(dāng)方式與其交流。與老年患者的溝通：老年患者家庭關(guān)系、人際關(guān)系比較復(fù)雜，心理問題比較多，認(rèn)知能力和感官能力下降。傾聽要格外有耐心。交流的時候要注意條理化，發(fā)問和處置要簡明扼要。與問題患者溝通：對有疑病癥傾向的病人，要認(rèn)真排除生理方面是否有疾病，并給予適度的支持和關(guān)心；對多重抱怨的病人，應(yīng)注意其生活壓力事件所導(dǎo)致的調(diào)適不良的結(jié)果，并多作心理疏導(dǎo)工作；對于充滿憤怒的病人，醫(yī)生應(yīng)以坦誠的態(tài)度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，通過溝通找到壓力源并加以疏

20、解；對依賴性強的病人，醫(yī)生應(yīng)鼓勵他們主動地解決自己的問題，并協(xié)助其利用各種有效的資源，以減少對醫(yī)師的依賴程度；對于自大的病人，在溝通時，醫(yī)生應(yīng)避免爭吵，將其自大的態(tài)度向適當(dāng)?shù)姆较蛞龑?dǎo)。與預(yù)后不良或臨終患者的溝通：醫(yī)生要做的是，減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持，找到激發(fā)病人積極振奮的精神狀態(tài)是十分重要的。但醫(yī)生不應(yīng)給予患者不實的保證，以免患者以后因失望而更絕望。不宜抑制患者悲哀的心情，在每一個階段都給予心理上的支撐。5.醫(yī)患溝通的管理醫(yī)患溝通管理的基本環(huán)節(jié)是：明確溝通目的，做好溝通計劃、注意重點對象、分層次、多角度與患者溝通。評估與患者溝通效果的目的，是為了了解溝通現(xiàn)狀、減少溝通障礙、改進(jìn)

21、不良溝通，提高溝通滿意度。溝通效果的評估醫(yī)患溝通的效果可以分為六個層次。A 溝通效果很差患者很不滿意；B 溝通效果較差患者不滿意；C 溝通效果一般患者沒有不滿意；D 溝通效果較好患者滿意；E 溝通效果很好患者很滿意；F 溝通效果非常好患者感動。二、臨床思維（一）臨床思維的一般特點1.對象的特殊性和復(fù)雜性臨床思維的主要對象是具有社會屬性的人及其疾病過程。臨床思維不僅需要考慮患者的生物屬性，還需要考慮患者的心理、社會屬性，不僅需要從醫(yī)學(xué)角度分析問題，還要從經(jīng)濟(jì)、倫理、法律等角度分析問題；不僅需要注意科學(xué)的、邏輯的因素，也要注意情感的、價值的因素。 2.主體性和客體性的交錯和相互作用醫(yī)生是臨床認(rèn)識和

22、行動的主體，在臨床思維中起主導(dǎo)作用；病人也是具有主觀能動性的人，不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無意地參予臨床思維。作為認(rèn)識客體的病人，他對病痛的感受和敘述，他對病因病程的設(shè)想等等，都可以為醫(yī)生的思維提供素材、引導(dǎo)方向，對醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個被醫(yī)生治療的對象，而且他也參予治療自己。醫(yī)生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實施。病人的主體性作用，對于醫(yī)生的診斷是否正確、治療是否有效，都會有直接的影響。因此，在臨床上必須同時注意病人的客體性和主體性，既注意研究疾病的客觀表現(xiàn)，又注意對病人主觀能動性的調(diào)

23、動和正確引導(dǎo)。3.時問的緊迫性和資料的不完備性臨床工作有很強的時間性，特別是對急重病人，必須在很短的時間內(nèi)做出決斷并進(jìn)行治療。因此不可能無時間限制地觀察下去，這一點同一般的科學(xué)研究大不相同。同時，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出。疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開那時患者可能已經(jīng)面臨死亡，或是不勝痛苦。盡管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫(yī)生也不能對一個患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進(jìn)行某些項目的檢查。因此臨床醫(yī)生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎(chǔ)上作出判斷和決策，這當(dāng)然是臨床思維帶有或然性的原因之一。4.動態(tài)性臨床思維

24、的認(rèn)識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識具有明顯的動態(tài)性。診斷作出來了，還要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展，可能要改變或增加診斷。治療進(jìn)行了，還要不斷觀察患者的種種反應(yīng)，隨機應(yīng)變注意調(diào)整治療方案，消除副作用，增強療效，加速患者的痊愈和康復(fù)。如果醫(yī)生的思維停滯、僵化，將認(rèn)識固定在疾病的某一階段或診斷和治療的某一公式（概念）上，則常常導(dǎo)致誤診，誤治。所以，臨床思維不是一次完成的，而是一個反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗證的動態(tài)過程。5.或然性   臨床思維具有較大的或然性。在某種意義上，幾乎可以說臨床診斷都是假說，而治療都有一定的試驗性。造成診斷和治療判斷的蓋然

25、性的因素很多，有的來自邏輯本性（例如以類比推理來提出擬診、根據(jù)歸納推理來判明療效等等，本身就有或然性），有的來自病人的個體特異性，有的來自資料的不完備性，有的來自客觀上缺乏及時的特征性很強的診斷根據(jù)和治療措施；當(dāng)然也還有醫(yī)生本人知識經(jīng)驗不足、觀察不細(xì)、測量不準(zhǔn)、思維方法不當(dāng)?shù)鹊戎饔^的因素。說臨床思維有或然性，并不是否認(rèn)它也有確定性（如經(jīng)過肺部X線攝影、痰中找結(jié)核菌等確診某人患肺結(jié)核，這就是確定性的判斷），而是說，由于認(rèn)識對象的復(fù)雜多變和時間性強等等原因，使得臨床思維的推理過程中含有較多的不確定成分。而且在完成一個階段的判斷之后，進(jìn)一步的臨床思維仍有不確定性。6.邏輯與非邏輯的統(tǒng)一臨床思維既是一

26、個邏輯思維過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進(jìn)行科學(xué)的推理。    臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個方面。一個是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還有“直覺”，以及尚未或不能用明確的概念表達(dá)出來的“個體經(jīng)驗”等非邏輯式的成分在起作用。非邏輯因素的另一個方面，是患者作為醫(yī)療的對象，即客體方面，具有社會心理性。7.周期短、重復(fù)多  比起其他科學(xué)研究的認(rèn)識運動來，臨床思維顯然具有周期短、重復(fù)機會多、正誤揭曉快的特點。醫(yī)生能在比較短的時期內(nèi)，多次從臨床實踐中重復(fù)從感性具體通過抽象到達(dá)思維中的“具體”這

27、個不斷深化的認(rèn)識過程。并有機會用實踐的結(jié)果反復(fù)檢驗自己的主觀認(rèn)識是否同客觀實際相符，這對于提高臨床思維能力是一個很有利的條件，應(yīng)當(dāng)自覺地加以利用。（二）臨床思維的認(rèn)識范疇1.正常與異常在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式看來，正常和異常的醫(yī)學(xué)界定包括三個方面，即軀體的正常和異常、心理的正常和異常和社會適應(yīng)的正常和異常。對軀體正常和異常的認(rèn)識是生物醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容。軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)價值標(biāo)準(zhǔn)和文化價值標(biāo)準(zhǔn)。心理的正常和異常:人的正常心理是人對環(huán)境應(yīng)答的能力，表現(xiàn)為10個方面如適應(yīng)能力、了解自己的能力；設(shè)置切合實際的生活目標(biāo)的能力等等。異常心理是與某個確定的常模、文化常?；蚰撤N行為準(zhǔn)則

28、的偏離。判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)有四種，即：個人經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。 社會適應(yīng)的正常或異常表現(xiàn)在：人際關(guān)系協(xié)調(diào)/人際關(guān)系惡劣；有社會責(zé)任心/無社會責(zé)任心；社會角色扮演盡職/社會角色扮演失?。恍袨楹虾跎鐣?guī)范/行為與社會規(guī)范相背。2.整體與局部人的生命體是整體與局部的統(tǒng)一。人的生命體不論是整體還是部分，都必然包括機體在空間上的延伸和時間上的持續(xù)。人的整體是指，由人生命體內(nèi)諸多在一定空間、時間中相互聯(lián)系、相互作用的要素有機結(jié)合而成的動態(tài)統(tǒng)一體、過程集合體，即人從生到死縱橫雙向的歷史全過程。人體的局部則是指，生命有機體在空間不同層次上的要素、部分，以及在時間上生命發(fā)展全

29、過程中的各個時期、階段。從空間結(jié)構(gòu)上看，人體可分為分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)；生理、心理等若干不同層次的局部，不同的局部具有不同的結(jié)構(gòu)和功能；從時間結(jié)構(gòu)上看，人體又可區(qū)分為嬰幼兒期、青少年期、中年期、老年期等不同發(fā)展階段的局部，人體在不同的時間段有不同的生理、心理特點和需求。人生命有機體的整體與局部是對立統(tǒng)一的關(guān)系。整體與局部相互聯(lián)系、不可分割。整體在結(jié)構(gòu)上離不開局部，由局部組成，整體的性質(zhì)、功能需通過各局部功能的協(xié)作才能實現(xiàn)。整體與局部之間相互作用。生命有機整體與各個局部之間的聯(lián)系，通過皮層中樞支配下的神經(jīng)、體液及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，并形成動態(tài)的相互作用。整體對局部的決定作用。整體居

30、于矛盾的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對局部起著統(tǒng)帥、決定的作用。整體與局部之間相互滲透。二者在聯(lián)系中常?？梢韵嗷マD(zhuǎn)化。3. 典型與非典型 在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與非典型具有層次性特點。一般具體化為典型癥狀、非典型癥狀；典型體征、非典型體征；典型疾病、非典型疾??；典型病例、非典型病例等等。在臨床實踐中，人們把在一定條件下表現(xiàn)比較普遍，特征比較明顯的癥狀加以集中和概括，稱之為典型癥狀，典型癥狀是疾病癥狀一般的表現(xiàn)形式。人們把在一定條件下那些不具有常模表現(xiàn)，不反映疾病鮮明、具有代表性特征的癥狀可稱之為非典型癥狀。非典型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。典型疾病通常是指人們對其病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)

31、病機制、治療手段以及預(yù)后等因素的認(rèn)識比較明確，并得到臨床實踐驗證的一組疾病。典型疾病的要素諸如病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機制、治療手段以及預(yù)后等中，有一部分是人們目前認(rèn)識還不明確，臨床診治困難比較大的一組疾病。典型病例與非典型病例往往和具體病人相聯(lián)系，包括病因，發(fā)病機制，病理解剖，病理生理，癥狀體征，診斷依據(jù)和治療方案，療效和預(yù)后，流行病學(xué)特點如性別差異，好發(fā)年齡，地理特征等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的病人稱為該疾病的典型病例。狹義的典型病例也可特指：具有該疾病比較明顯的幾個特征的病例，是符合該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的典型病例。相應(yīng)地，疾病特征與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論吻合度低的病人

32、稱為非典型病例。典型體現(xiàn)疾病的共性和一般，是醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論的最初來源，因此，醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論總是首先和必須與典型相吻合相一致。非典型體現(xiàn)疾病的個別與特殊，因此，往往是在與原有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論的比較中被發(fā)現(xiàn)，在與原有醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論的比較中而存在。典型與非典型并非絕對對立，而是相比較而存在，并在相應(yīng)的具體要素基礎(chǔ)上劃分。典型與非典型的區(qū)分是相對的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化。典型病例一般指與所采用醫(yī)學(xué)理論的描述吻合性好、吻合程度高的病例。典型病例、典型癥狀的典型性正在不斷弱化。典型癥狀的相對性，還表現(xiàn)在典型癥狀出現(xiàn)的過程性，也有產(chǎn)生、存在、發(fā)展、消亡的過程。4.患者個體差異患者個體差異的含

33、義，有廣義和狹義之分。 廣義的病人個體差異指病人個體與個體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。兩千多年來，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實證患者人個體差異的存在及其本質(zhì)。希波克拉底文集中記載了當(dāng)時的醫(yī)學(xué)對病人個體差異的認(rèn)識：病人的體質(zhì)、生活習(xí)慣、年齡、人種等等因素對疾病的發(fā)展都發(fā)生作用。黃帝內(nèi)經(jīng)研究了個體在解剖、體質(zhì)、耐藥性、心理、生活方式等方面的差異對疾病的意義。2000年人類基因組計劃首次破解人類基因密碼，繪制出人類約3萬個基因30億個堿基圖譜。通過比較個體之間DNA“字母”即單個核苷變體之間的差異，科研人員得出人類9

34、9.9%的基因都是彼此相同的，個體的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個個體身上30億個堿基對中包含有大約300萬個差異?？茖W(xué)家已成功繪制基因復(fù)制過程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補充了先前得到的人類基因圖譜?；蛎艽a的差異不是1%，而是10%甚至12%！ “復(fù)制變異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點是清楚的，人類的個體差異比我們預(yù)料的更深刻更廣博?；颊邆€體差異信息，從癥狀學(xué)的層面分析主要有三個方面的內(nèi)容。（1）個體在生物、生理、理化等方面的差異,主要包括年齡（大部分疾病好發(fā)于某個年齡段，不同年齡的個體差異在患病率、癥狀表現(xiàn)方面有顯著差異）、性別（部分疾病有明顯的性別傾向性）

35、 、人種（同種疾病在不同的人種中易感性、罹患率、感染后的反應(yīng)等方面有明顯的區(qū)別）、解剖、生理（如血壓、肺活量、心率等的不同）、生化、免疫遺傳、病史等； （2）個體在心理方面的差異，包括個性差異（部分心身疾病與不同的個性特征有關(guān)，如抑郁、固執(zhí)、社交能力差等）、心理差異（心理活動是個體對客觀外界的主觀反映，不同個體的不同生活經(jīng)歷和不同的環(huán)境,使每個個體帶有獨特的心理特征）（3）個體在社會方面的差異，包括地區(qū)差異(每種疾病都有地區(qū)分布的特點)、職業(yè)差異（從事不同職業(yè)的個體因工作環(huán)境和工作性質(zhì)的不同,在疾病種類、性質(zhì)、程度等方面存在顯著的差異）、行為差異(行為方式、生活方式、風(fēng)俗習(xí)慣等) 、文化素質(zhì)差

36、異（個體的認(rèn)識方式是影響個體身心健康的重要因素，認(rèn)知方式缺陷與許多心身疾病過程關(guān)系密切）、社會生活差異(社會事件作為應(yīng)激源對不同個體差異很大,社會政治制度、經(jīng)濟(jì)水平、社會安定狀況等,也都以不同方式、不同程度地影響著個體的疾病過程。不論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾病，都有必要在基因水平上去探究病因。因此，在基因組學(xué)層面上分析個體差異，不僅是分子生物學(xué)的重大研究課題，也是臨床決策的重要內(nèi)容和發(fā)展方向?；颊邆€體差異具有絕對性。具體表現(xiàn)為以下四個方面：患者個體差異是臨床實踐的基本問題、核心問題、是臨床思維的重點問題、難點問題。患者個體差異具有普遍性。表現(xiàn)在診斷個體化、治療個體化和預(yù)防個體化等方面。（三）臨

37、床思維的一般方法1. 建立擬診臨床醫(yī)生在各種檢查，如問診、體格檢查、化驗和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個或幾個“初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說。 從邏輯分析的角度可將擬診的依據(jù)分為必要征、充足征、可能征、否定征四類。 第一，必要征。 必要征對于診斷某種疾病來說是無之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見征。即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立 第二，充分征。充分征對于診斷某種疾病來說是無之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”，確定診斷。第三，可能征?？赡苷魇浅Ｒ娪诨蚩梢娪诨蚺家娪谀巢〉陌Y征，這是臨床上最常見

38、的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個重要來源。第四，否定征。否定征是決不會出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則可“一票否定”排除該病的可能。 鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評價公式可以表述為： *充分征必要征否定征確定診斷 *可能征必要征否定征可能診斷 *否定征必要征除外診斷 在擬診思維過程中，尋找充分征和否定征具有十分重要的意義，因為前者“一錘定音”用以確定診斷，后者“一票否決”用以排除擬診。第二節(jié) 病因的探究 2.病因探究 簡單枚舉法。由某類事物中已觀察到的對象都有某種屬性而推出該類事物有此屬性的方法，是簡單枚舉法。簡單枚舉法的可靠性取決于所枚舉的某類事物中事例的數(shù)量，且無相反事實。枚舉的數(shù)

39、量越少，就越容易犯“以偏概全”或“輕率概括”的錯誤。 穆勒五法包括求同法、求異法、求同求異并用法、共變法、剩余法。 剩余法。已知被研究的某一復(fù)雜現(xiàn)象是由復(fù)雜原因引起的，如果把各個可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是該現(xiàn)象的原因。剩余法的臨床運用稱之為“排除法”或“除外診斷法”。排除法不是直接尋找所要肯定的某一疾病的因果聯(lián)系，而是根據(jù)現(xiàn)有診斷資料的存在和缺失，通過否定其它疾病與現(xiàn)有診斷資料之間的因果聯(lián)系，而間接地肯定某一疾病的存在。 簡單枚舉法和穆勒五法都屬于不完全歸納法。不完全歸納的方法是通過個性來認(rèn)識共性的。但是，不完全歸納方法又無法窮盡所有的對象，所以結(jié)論并不總是必然的。 3.

40、誤診分析誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種： 主觀性思維。診斷是醫(yī)生對疾病的認(rèn)識過程。臨床醫(yī)生通過詳細(xì)的詢問病史和全面的體格檢查充分的占有資料，是形成正確診斷的前提和保證。感性材料收集得不全面，不詳細(xì)，醫(yī)生就無法在此基礎(chǔ)上形成正確的診斷。臨床上往往有這種情況，有的醫(yī)生僅憑病人的某一癥狀就先入為主地斷定為某種疾病，既不作全面體檢，也不詳細(xì)詢問病史或作必要的實驗室檢查，就想當(dāng)然的下診斷和處方治療，以至造成誤診。還有一種關(guān)于醫(yī)生的診斷性思維是先入為主，主要是指醫(yī)生不從病人的客觀實際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框出發(fā)，從成見出發(fā)，對客觀事實視而不見，聽而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀

41、事實進(jìn)行隨心所欲的取舍。 靜止性思維。疾病都是一個發(fā)展變化的病理過程，因而，作為對于疾病認(rèn)識的臨床診斷也是一個發(fā)展變化的過程。要把握具體病例的矛盾特殊性和病程的演變規(guī)律，往往只有在疾病的運動中才能實現(xiàn)。有些疾病的特征病象并不表現(xiàn)在整個病程，只是在其發(fā)展的某一階段才出現(xiàn)，或者在疾病發(fā)展的一定階段才表現(xiàn)出來；有些疾病之間的相互區(qū)別，只有當(dāng)疾病演進(jìn)到一定程度時才能看得出來；有些疾病過程中出現(xiàn)的假象，只有反映疾病本質(zhì)的主要征象出現(xiàn)時才能識別清楚。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該在疾病發(fā)展的過程中始終對疾病進(jìn)行動態(tài)觀察，隨時注意病情的變化，不斷的對照、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，最后確定診斷

42、。但有的醫(yī)生，面對復(fù)雜多變的病情卻思維僵化，停滯不前。常常有這樣的情況，當(dāng)原有的診斷不符合病情的新發(fā)展時，有的醫(yī)生不能隨變化了的情況改變自己的看法，而是固守原有結(jié)論，抱住初診不放，這樣勢必導(dǎo)致誤診。 片面性思維。人體是一個復(fù)雜的多層次的系統(tǒng)整體，任何一種疾病，都在不同程度或?qū)哟紊仙婕罢w，是一個復(fù)雜的病理變化過程，它是通過形形色色的癥狀、體征表現(xiàn)出來的，完全局限于某一系統(tǒng)或器官的疾病是比較少見的。在臨床診斷中，醫(yī)生只有對這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷，如果把疾病的某一表現(xiàn)夸大，以點代面、不及其余，輕率的肯定或否定都會導(dǎo)致誤診。由于專業(yè)分工的

43、需要的限制，臨床各科的醫(yī)生都各自都有收集和評價臨床資料的特點，都有確定診斷和處理病人的習(xí)慣，但若對分科思維的局限性認(rèn)識不足，則往往會把思維局限在所熟悉的部分疾病中，不自覺地設(shè)法以自己熟悉的病種對病人作出自圓其說的解釋，就難免出現(xiàn)誤診。片面思維導(dǎo)致誤診還表現(xiàn)在偏信單項檢查結(jié)果，由于現(xiàn)代檢查手段日趨先進(jìn)，醫(yī)生往往可以直接得到有關(guān)疾病的某種現(xiàn)成的答案，然而輔助檢查不能離開其他臨床資料的支持，它只能反映局部的、一時的、某一層次的變化，只根據(jù)單項檢查所提供的數(shù)據(jù)或圖象來肯定或否定某種疾病的存在，往往會循其謬誤導(dǎo)致錯誤結(jié)論。 表面性思維。臨床認(rèn)識的任務(wù)在于透過疾病現(xiàn)象抓住疾病本質(zhì)。但是，疾病現(xiàn)象是外在的，

44、可見的，直觀的，而疾病本質(zhì)則是要靠抽象思維來把握的，有相當(dāng)?shù)碾y度。臨床醫(yī)生的認(rèn)識如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被現(xiàn)象所蒙蔽，則難免發(fā)生誤診和漏診。例如急性心肌梗塞，由于引起血液循環(huán)的障礙，而直接或間接的影響到消化系統(tǒng)的功能，致使某些心肌梗塞的病人常常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)的癥狀，從而掩蓋了心肌梗塞本身的癥狀，給臨床診斷造成困難。 習(xí)慣性思維。醫(yī)生在臨床工作中，長期接觸或處理某些疾病，會形成一定的經(jīng)驗思維模式，心理學(xué)上稱為思維定勢。思維定勢的形成最主要的原因是相似情景的反復(fù)呈現(xiàn)和我們用同一思路給以成功的處理。這種定勢的形成使醫(yī)生每遇到病人時只準(zhǔn)備將其診斷為很小范圍內(nèi)的某個疾病

45、，這種心理準(zhǔn)備和思維傾向阻礙了醫(yī)生思維的開拓，往往造成對一些病癥的視而不見。醫(yī)生的思維定勢的形成還有一種近因作用，所謂近因作用指剛剛發(fā)生的事件，這些事件有足夠的強度和新異性，這就是說，有時候醫(yī)生好象忘記了長期經(jīng)驗而誤診的一個原因。近因定勢在臨床上表現(xiàn)突出的一點是因襲前診：可以是門診醫(yī)生的診斷對住院醫(yī)生診斷的影響，也可以是學(xué)術(shù)權(quán)威的診斷對一般醫(yī)生診斷的影響。這種定勢對醫(yī)生下一步思維的影響是在無意識的情況下進(jìn)行的，無形中規(guī)定了醫(yī)生的思維方向。對于前人做出的“診斷”，后來經(jīng)治的醫(yī)生不假思索習(xí)慣于照著葫蘆畫瓢，致使診斷一誤再誤，得不到糾正。 減少和避免誤診：深入病房是減少和避免誤診的首要前提；廣積知識

46、是減少和避免誤診的基本途徑；善于思考是減少和避免誤診的關(guān)鍵手段；從善如流是減少和避免誤診的重要條件。4.治療的決策深究決策依據(jù)。決策的失誤是根本的失誤。治療決策事關(guān)生命安全，不可不慎。最大的謹(jǐn)慎是對依據(jù)的深究：治療決策的是依據(jù)是什么？是主觀意見？是個人經(jīng)驗？是否經(jīng)得起檢驗？在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，醫(yī)療決策如果依舊停留在經(jīng)驗決策的水平上，是跟不上時代發(fā)展的。明確治療目標(biāo)。治療目標(biāo)是指治療的目的。治療目標(biāo)是建立在對病人內(nèi)部條件和治療的環(huán)境充分考慮的基礎(chǔ)上的，因此具有一定的客觀性。明確治療目標(biāo)的意義在于，要根據(jù)治療方案與治療目標(biāo)的貼近度，從治療方案是否能夠滿足目標(biāo)的要求決定治療方案的取舍。只有能夠較好

47、地實現(xiàn)既定目標(biāo)的治療方案才是可行的，不利于目標(biāo)實現(xiàn)的治療方案應(yīng)在首先淘汰之列。 堅持療效優(yōu)化。療效優(yōu)化是指治療效果效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各種近期效果，諸如控制感染、修補創(chuàng)傷、消除腫瘤，糾正休克、調(diào)整代謝、器官再造，避免復(fù)發(fā)等等；還包括遠(yuǎn)期后果，諸如延長生命和保留功能，防止感染，增進(jìn)社會效益等多個方面。因此，最佳治療方案的高效性，不只是對一項指征的考慮，而是對醫(yī)療效果的全面綜合長期的考察。強調(diào)安全第一。臨床治療的對象是人，而故醫(yī)療差錯和事故所造成的不良后果常常是不可挽回的，所以必須強調(diào)安全性。由于疾病及其演變的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)生個人知識的局限性，治療手段特別是藥物的二重性以及

48、醫(yī)療器械，儀器性能的不穩(wěn)定性，就使治療包含著不安全的因素。在制定治療方案時，對這些因素應(yīng)用充分估計，并采取一定措施或安排一定條件，加以防止或避免。同時，防止醫(yī)源性疾病，也是制定醫(yī)療方案時必須十分重視的問題。治療方案中的安全性，是指在爭取治療高效前提下的安全保證，不是消極地為安全而安全。遲疑坐困，貽誤時機，也會給病人帶來不良后果。 注意條件約束。制定治療方案必須在約束性因素的限制下進(jìn)行，要考慮到各方面條件的約束，包括疾病的性質(zhì)、程度；病人機體的一般狀況、心理狀況、家庭狀況；治療水平和護(hù)理技術(shù)水平等等。對約束條件分析不足，會導(dǎo)致治療方案的低效甚至失敗。 注重時效原則。疾病的發(fā)展，是一個不斷轉(zhuǎn)化的動態(tài)過程，在治療中能否適時地把握時機，常常是成敗的關(guān)鍵。有些疾患，雖然不像危急病種那樣急迫，但治療措施也有嚴(yán)格的時間要求，一般說來，病變在早期治療常事半功倍。所以早期診斷，早期防治，迅速處理病人是時效原則的主要要求。但及時不等于一味求快，如需進(jìn)一步明確診斷，或應(yīng)做必要的準(zhǔn)備，或者情況與病程發(fā)展的特殊要求，在采用一定治療措施時