循證醫(yī)學和Meta分析

1、循證醫(yī)學和Meta分析第一節(jié) 循證醫(yī)學的概述一、 循證醫(yī)學的產生的背景 循證醫(yī)學的實踐，最早的記載于中國。在清乾隆年間，就有“考證”古代醫(yī)書的做法（Woodhouse，1998）。在歐洲，法國革命后期，Pierre Louis醫(yī)生通過系統(tǒng)觀察病人，就反對權威人士提出的傷寒病人靜脈放血療法。在近代，循證醫(yī)學的名稱于1992年由加拿大McMaster大學的Gordon Guyatt博士正式提出。 我國從1995年起，也將循證醫(yī)學的核心內容，融入到醫(yī)學教學和實踐當中。循證醫(yī)學的產生和發(fā)展是建立在人類社會疾病譜的變化、科技革命和信息網絡技術的革命，特別是在建立和發(fā)展臨床流行病學的基

2、礎上。首先，二十一世紀的到來，人類疾病譜發(fā)生了明顯的變化，舊的醫(yī)學理論知識的不斷更新，“一種新的醫(yī)學實踐模式”正在興起。某些權威、專家經驗的失誤以及大量醫(yī)學期刊中眼花繚亂，相互矛盾的報道。飛躍發(fā)展的依賴經驗較少的現(xiàn)代醫(yī)學技術，大大不同于依賴經驗較多的傳統(tǒng)診療技術。我們平時日常醫(yī)療活動中，需要大量有關疾病診斷、治療、預后判斷和預防方面的可靠信息。還有臨床經濟學的發(fā)展對臨床醫(yī)療實踐提出新的要求，制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑。其次，臨床醫(yī)學的不斷的發(fā)展，對醫(yī)生們的臨床決策提出了更高的要求。隨著臨床醫(yī)學近些年來的迅速發(fā)展，人們越來越認識到動物試驗不能取代人的試驗，因為人體遠較動物復雜，并長期以來

3、所認識的一些經驗知識包括某些用來指導指導臨床治療現(xiàn)狀的病理生理機制產生了疑問，許多學者認為隨機對照試驗在醫(yī)學研究中的研究證據(jù)可以作為處理病人的依據(jù)。再次，現(xiàn)代流行病學的蓬勃發(fā)展，臨床流行病學異軍突起,不斷地產生出新臨床科研方法，為循證醫(yī)學的興起創(chuàng)造了條件。新的臨床科研方法學對于我們的臨床決策提出了需要有效查尋和評價科學依據(jù)的策略。找到和運用行之有效的方法來提高我們臨床技能和不斷知識更新。如隨機對照臨床試驗（RCT），它應用流行病學的隨機化分組方法，可以有效的地消除一些混雜因素。我們則可以通過總結隨機對照試驗的研究結果，以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學的方法論。綜合評

4、價和系統(tǒng)方法的發(fā)展更把循證醫(yī)學的定量化綜合提高了更高的階段，如Meta分析作為對RCT結果進行綜合分析的手段，越來越被人們所接受，現(xiàn)在Meta分析也已經廣泛的引入臨床研究，促進了循證醫(yī)學的實現(xiàn)。最后，信息與網絡的迅猛發(fā)展，逐步完善了可供快速檢索的信息網絡系統(tǒng)，為最佳證據(jù)的查找和獲得提供了物質基礎。臨床醫(yī)生可以通過文獻檢索、網絡查找和咨詢、交流和聽取講座等方式獲得大量的臨床實踐證據(jù)。二、什么是循證醫(yī)學（一）、定義 EBM（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，又稱實證醫(yī)學，是指有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據(jù)制定有關的診療決策方案。最佳的研

5、究證據(jù)、臨床經驗和病人的意見是實施循證醫(yī)學的三要素。這就意味著臨床醫(yī)生的專業(yè)技能應該與現(xiàn)代系統(tǒng)研究所獲的最佳成果（證據(jù)）有機的結合，并在做出最佳診治決策的時候，征詢患者的意見，以保證患者的良好的依從性。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都要根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的臨床科研證據(jù)來進行。循證醫(yī)學是一種有組織、有計劃的集體行為，是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從而能夠提供經濟高效醫(yī)療服務的科學。循證醫(yī)學的實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。廣義的循證醫(yī)學遵循科學證據(jù)實施醫(yī)學決策，包括兩大領域：一是我們通常所說的針對個體病人的循證臨床實踐；

6、二是指針對群體的循證宏觀決策。二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務整體質量和效益。 （二）、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別循證醫(yī)學意指遵循系統(tǒng)科學依據(jù)的醫(yī)學實踐，即嚴格、謹慎、準確地運用所能獲得的最好的研究證據(jù)來指導對患者的疾病的診斷、治療和預后的決策。凡是綜合考慮當前可得到的最好臨床研究依據(jù)、自己的臨床專業(yè)知識技能和第一手診治資料，同時尊重患者的選擇來指導臨床診斷和治療的實踐，即為循證醫(yī)學。其主旨是提示在醫(yī)學實踐中不能單憑臨床經驗或過時的或不夠完善的理論知識處理問題，而要遵循科學的原則和依據(jù)辦事。而傳統(tǒng)醫(yī)學或稱經驗醫(yī)學，主要根據(jù)醫(yī)生的個人經驗、實驗室檢查結果或病理生理原理等來對患者進行治療

7、，專家及經驗是其臨床實踐的基礎。循證醫(yī)學來源于傳統(tǒng)醫(yī)學，又高于傳統(tǒng)醫(yī)學，它們之間的區(qū)別主要見于以下幾個方面：1.關注的對象、中心不同： 傳統(tǒng)醫(yī)學的關注對象是疾病，圍繞的中心是病而循證醫(yī)學關注對象則是病人、其中心是人。2.證據(jù)來源不同： 傳統(tǒng)醫(yī)學是的決策證據(jù)來自于臨床經驗、動物實驗、體外實驗、零散臨床研究和過時的教科書、專家意見等；循證醫(yī)學是以患者為中心的臨床研究，除了盡量多的客觀病史、檢查數(shù)據(jù)等傳統(tǒng)醫(yī)學的那些以外，還要有不斷更新的相關研究報道的系統(tǒng)評價證據(jù)。3.收集證據(jù)的方式不同：傳統(tǒng)醫(yī)學是通過非系統(tǒng)不全面地觀察和收集一些相關資料和信息；循證醫(yī)學是要求系統(tǒng)全面地收集相關內容資料。4.評價證據(jù)：

8、 傳統(tǒng)醫(yī)學對評價證據(jù)不夠重視，臨床決策很大程度上要取決于個人意識；而循證醫(yī)學是以評價證據(jù)為依據(jù)，并有專門的方法學來進行綜合評價指導。5.判效指標： 傳統(tǒng)醫(yī)學的療效判斷依據(jù)主要是一些中間指標，如病理改變、實驗室指標的改變或儀器或影像學結果； 循證醫(yī)學則是要求以患者最終結局和生存質量為判效指標。6.治療依據(jù)： 傳統(tǒng)醫(yī)學臨床治療得到依據(jù)來自基礎研究和動物實驗的推論、個人的臨床經驗等；而循證醫(yī)學是以當前可得到的最佳臨床治療研究證據(jù)為依據(jù)，并結合臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和經驗以及患者的意愿。7.醫(yī)療模式的轉變：傳統(tǒng)醫(yī)學以疾病和醫(yī)生為中心，認為只需要掌握疾病的發(fā)病機制和病理生理學原理即足以指導臨床實踐，較少的考

9、慮成本效益于衛(wèi)生經濟學等要求；循證醫(yī)學以患者為中心，只有積累經驗和掌握疾病的機制是必要的，但是系統(tǒng)的最佳證據(jù)才能作為指導臨床實踐的依據(jù)，成本效益和經濟技術等問題也作為診療決策的重要信息。循征醫(yī)學的核心是使以經驗為基礎的傳統(tǒng)醫(yī)學向以科學為依據(jù)即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展。治療的模式也從治療“人患的病”到治療“患病的人”。三、 循證醫(yī)學的目的和要求（一） 循征醫(yī)學的目的。循證醫(yī)學倡導“最可靠的證據(jù)”來指導臨床醫(yī)療實踐，其目的就是為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學證實的最理想的醫(yī)療服務。就臨床醫(yī)學而論，實踐循征醫(yī)學的目的是為了解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從而促進臨床醫(yī)學的發(fā)展。而從預防、治療、預后、康復等廣義上來考慮循征

10、醫(yī)學目的大致又可以歸納為：1. 指導三級預防保健網的有效開展。對于健康者，有利于指導減少危險因素、預防發(fā)病的一級預防；對于已發(fā)病而無并發(fā)癥的患者，也有利于早期診斷、作好預防并發(fā)癥的二級預防；對于已有并發(fā)癥的患者，則有利于指導三級預防，達到降低病死率或病殘率的目的。2. 提高疾病早期的診斷正確率。循證醫(yī)學的特點，就是要力爭對某些疾病特別是嚴重危害健康或預后較差的疾病，如心腦血管病或腫瘤，作出早期正確診 斷，為有效地進行治療提供可靠的診斷依據(jù)。3 幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、具有臨床價值且實用的治療措施。此外，還能指導合理用藥，避免藥物的不良反應。4 應用促進病人預后的最佳有利因素，有效地

11、改善患者預后和提高其生存質量。5 應用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進管理決策的科學化，提高衛(wèi)生管理的效率，節(jié)省資源。（二）對醫(yī)學實踐的新要求循證醫(yī)學將對21世紀的臨床醫(yī)學產生非常重大的影響。要成為21世紀優(yōu)秀的臨床醫(yī)生和衛(wèi)生管理決策人員，必須要認真深入學習循證醫(yī)學，運用其方法學原理，在個人臨床經驗的基礎上，有效地去獲取最新、最好證據(jù)，提高診療服務水平并學習新理論、新技術、新方法，形成卓有成效的醫(yī)學繼續(xù)教育的不斷學習模式。具體來說，循證醫(yī)學對我們衛(wèi)生工作者提出了以下幾個方面的要求： 1、臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須不斷學習。除了腳踏實地的進行學習和臨床訓練，還要把循證醫(yī)學作為終生自我繼續(xù)教育，要有

12、高度的熱情和進取精神，不斷地在學習及實踐中豐富和更新知識,促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平。2、要求我們科學研究模式發(fā)生改變。從臨床實踐和流行病學研究多重方法學的角度去不斷發(fā)掘臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究。3、對知識管理提出了新的要求,提供可靠的科學信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學化。4、醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)不但應具備促進證據(jù)生產、傳播和利用的機制，還應具有激勵與監(jiān)督證據(jù)使用的機制。四、 循證醫(yī)學的類別 按照對最佳證據(jù)提供或應用的兩個方面，循證醫(yī)學實踐可以分為最佳證據(jù)的提供者（doner）和最佳證據(jù)的應用者（user）兩種。最佳證據(jù)的提供者，是由一批具有一定學術造詣的臨床流行

13、病學家、各專業(yè)的臨床醫(yī)生或專家、臨床統(tǒng)計學家、衛(wèi)生經濟學家和社會醫(yī)學家以及醫(yī)學科學信息工作者等，他們在臨床實踐中去收集、分析、評價和綜合最佳的研究成果（證據(jù)），用來來指導臨床醫(yī)生實踐。最佳證據(jù)的應用者，主要是從事臨床實踐醫(yī)務工作的醫(yī)務人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，他們去尋找最佳最新的科學證據(jù)，理論聯(lián)系實際去應用于實踐工作中。證據(jù)的提供者和應用者，除了都應具有臨床的業(yè)務基礎之外，還應具有相關學科的知識和學術基礎，只是要求的程度有所不同。當然，證據(jù)的提供者本身也可以是應用者；而應用者本身的深化發(fā)展，又可成為提供者。五、 循證醫(yī)學的發(fā)展前景和局限性（一）發(fā)展趨勢1. 在國外的發(fā)展。 20世紀

14、90年代中期，循證醫(yī)學在發(fā)達國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT(隨機對照臨床試驗)，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網，并迅速在全世界引起熱烈的響應。目前全世界已成立了15個Cochrane中心。British Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳臨床證據(jù)

15、)。這本書主要介紹當前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學會和British Medical Journal聯(lián)合創(chuàng)辦了Evidencebased Medicine雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉向基于臨床證據(jù)。 在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學各個領 域相結合，產生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證

16、醫(yī)療衛(wèi)生服務購買 (Evidence-based purchashing)等分支領域。EBM與臨床各專業(yè)結合，產生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內科(Evidence-based internal)、循證婦產科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學科。2. 在我國的發(fā)展。 我國循證醫(yī)學研究起步不算晚，1997年7月衛(wèi)生部就批準在華西醫(yī)科大學成立中國Cochrane中心，開展循證醫(yī)

17、學方法學的研究和普及推廣工作，因而吸引了越來越多的學者參與研究。各種類型的學術活動和培訓班逐年增多，大大推動了我國臨床醫(yī)學和防治工作的發(fā)展。 中國發(fā)展循證醫(yī)學；近幾年來，開始大力宣揚循證醫(yī)學思想,有關循證醫(yī)學的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學期刊不斷出現(xiàn)。1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網的委托在中國舉辦了四期培訓班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學成立。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫(yī)學正在走近EBM。目前，國內臨床醫(yī)學模式仍停留在傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方

18、法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結臨床經驗。臨床研究因為方法學的落后，研究水平很難跟基礎研究相比。循證醫(yī)學在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。2000年初以來，國內眾多醫(yī)學雜志，包括中華醫(yī)學系列雜志，開始大力宣傳循證醫(yī)學思想，并結合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導臨床醫(yī)生接受循證醫(yī)學思想。但就目前國內的總體現(xiàn)狀來看，循證醫(yī)學還是一個新領域，特別是在如何提供證據(jù)、產生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足循證醫(yī)學方法學的要求。我國實施循證醫(yī)學有許多有利條件，如病患者多、協(xié)作醫(yī)院多、組織協(xié)調好等。但是在科研立項、設計和質

19、量控制上與循證醫(yī)學的要求相差較遠。大樣本隨機對照臨床試驗的設計，隨機化分組，安慰劑對照以及隨訪到終末事件發(fā)生，這是循證醫(yī)學中最根本的重要環(huán)節(jié)，國內許多試驗得不到國際同行認可，就是因為科研方法的不可靠。如中華結核和呼吸雜志20年間發(fā)表的防治性研究論文中僅有10.4%是按隨機對照臨床試驗要求的。目前，在心血管病防治方面，我國已完成了13個大樣本的隨機對照和遠期隨訪試驗，為我國的循證醫(yī)學發(fā)展創(chuàng)下了良好的開端，正在進行的十多個大樣本隨機對照試驗也將在幾年內完成。循征醫(yī)學內容十分豐富，涵蓋病因學、診斷試驗、治療性臨床試驗、藥物不良反應、疾病預后、臨床經濟學、衛(wèi)生技術評估、臨床決策分析等方方面面的研究評價

20、。做為一種新的科研方法學，它還年輕，只有二十多年的歷史。綜合國際最新動態(tài)，結合我國國情，由我國學者撰寫的第一部循證醫(yī)學專著，已在2001年6月由人民衛(wèi)生出版社出版。循證醫(yī)學，方興未艾，前景無量（二）局限性雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，但是由于種種客觀條件的限制，循證醫(yī)學的發(fā)展和廣泛應用還有一定的困難。首先，循證醫(yī)學在收集、總結、傳播和正確利用研究證據(jù)上存在很大難度。收集到客觀證據(jù)的可靠性不是絕對的，如觀察時間、對照設置、效益低估等是研究本身可能存在的缺陷，同時，由于研究人群的不同，年齡、國家、種屬等的差異，客觀證據(jù)也存在很大偏倚性。其次，由于循證醫(yī)學研究所需信息大，對于各個

21、研究結果的評價、研究結果的總結， 臨床醫(yī)生需要更快、更可靠的文獻檢索、利用的方法等上都存在難度。查全率和正確納入率都受到限制，由于各種客觀原因的存在，臨床中還有大量的研究和試驗沒有納入?yún)R總分析。再次，客觀證據(jù)只是能幫助但不能代替醫(yī)生的專長，還是需要依靠個人專長去判斷客觀證據(jù)是否適合某一具體病人，來綜合決策。最后，不是每個試驗都是可以采用隨機對照設計的，更何況，隨機對照臨床試驗對于有關病原學、診斷方法和預后的信息較少。建立循證醫(yī)學體系，需要花費一定的資源，在醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經濟、價值取向、 倫理等影響，科學證據(jù)必須作出讓步。第二節(jié) 循證醫(yī)學的基礎和一般過程一、 循證醫(yī)學的基礎（一） 最佳的臨床科

22、研證據(jù)；循證醫(yī)學必須占有當前最佳的臨床科研成果（證據(jù)）。最佳臨床研究證據(jù)是指對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價所獲得的新近、真實、可靠且有臨床重要應用價值的成果或稱證據(jù)（current best evidence）。收集最新最好的科學研究依據(jù),一般是通過基礎醫(yī)學研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到更敏感、更準確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。最佳證據(jù)主要來源于設計合理、方法嚴謹?shù)呐R床隨機對照試驗（RCT）研究，及對這些研究所做的Meta-分析和系統(tǒng)評價（Systematic review）。

23、經專家嚴格篩選和評價的最佳證據(jù)可以從Annals of Internal Medicine發(fā)表的ACPJC副刊，循證醫(yī)學雜志，Cochrane圖書館，Clinical Evidence等途徑獲得，應用這些證據(jù)指導臨床醫(yī)療實踐，將會取得更好的臨床效果。（二） 素質良好的臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體，對疾病的診治和任何處理都是通過醫(yī)生去實施的。醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體，醫(yī)生所擁有的醫(yī)學理論知識及臨床經驗在臨床實踐中具有重要意義。高素質優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是循證醫(yī)學實踐的有力保證。因此實踐循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學理論知識以及臨床經驗，并不斷更新。醫(yī)生要正確診療病人，除了自身的臨床經驗和

24、已掌握的醫(yī)學理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須運用臨床醫(yī)師積累的臨床經驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。接受過正規(guī)醫(yī)學教育的臨床醫(yī)生，都具備現(xiàn)代生物學、人體解剖學、生理學、病理學、免疫學等基本理論知識，他（她）們對病人的診治，也是從臨床實際出發(fā)，根據(jù)病人的臨床特征，結合自己掌握的理論知識和臨床經驗，作出相應的診治決策。在一定程度上，當然也是"循證"的，不應都認為是"經驗醫(yī)學"。臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體，醫(yī)生的醫(yī)學理論知識以及臨床經驗殊為重要，還必須不斷更新和豐富自己的新理論和新方法。

25、此外，還必須具備崇高的醫(yī)德和全心全意為病人服務的精神，這些都是臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學的必備條件。（三）臨床流行病學方法基礎。臨床流行病學是產生循證決策所需證據(jù)的研究方法論，又是決策者正確理解和利用證據(jù)所需要的基本知識工具。臨床流行病學的基本理論和臨床研究的方法學是實踐循證醫(yī)學的學術基礎。研究的設計，文獻質量的評價、分析，指標的評價、分析，文獻研究真實性的分析，證據(jù)的衛(wèi)生經濟學分析與評價等，都必須應用流行病學的基本理論，基本知識和基本方法。因為要想去篩選最佳的證據(jù)，必然要看其研究的設計是否科學合理；要嚴格地評價文獻的質量，務必要掌握嚴格評價的學術標準；要分析醫(yī)學文獻所報導的研究結果的真實性，就務必

26、要分析在研究中和文獻里是否存在有關偏倚（bias）和混雜因素（confounder）的影響及其可被接受的程度；要想評價醫(yī)學文獻的臨床重要意義，也必然會涉及其終點指標的意義，定量測試指標的準確程度及其臨床價值和相應的統(tǒng)計學分析與評價都源自于流行病學的思想。此外，臨床流行病學的方法還可以用于涉及研究的證據(jù)（成果）衛(wèi)生經濟學的分析與評價以及被采用或推廣等諸多方面。（三） 患者的參與?；颊呤轻t(yī)療實踐的主要參與者之一，是醫(yī)療活動的中心，只有通過患者的接受與合作，才能取得相應療效，患者間平等友好的合作關系及醫(yī)生正確的診治決策是實踐循證醫(yī)學的又一關鍵之一。患者都是有著強烈的康復期望和要求；而對于醫(yī)生的診療決

27、策，也是需要充分了解其利弊，包括從患者方面考慮，他們的經濟承受能力等。此外，醫(yī)生的科學決策，也是需要患者和家屬的合作和支持才能達到更好的目的。人患病之后總要就醫(yī)，而且對自己所患的疾病和對健康的恢復極為關注。循證醫(yī)學的實施是尊重病人的正當權益，與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施，取得病人的高度依從性（compliance），產生最佳效果。因此，醫(yī)患間平等友好合作關系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實踐循證醫(yī)學的關鍵。（五）其他外部條件 現(xiàn)代醫(yī)療基本設施。創(chuàng)造和應用臨床最佳的研究成果（證據(jù)），必然要涉及到相應的硬件設施和一系列物質條件等，如網絡信息資源的獲取就需要有計算機網絡條件的支持，

28、方能有獲得最佳證據(jù)的可能。當然，為了高質量的臨床服務，相應的醫(yī)療設施也是必要的。二、 循證醫(yī)學的一般過程 循證醫(yī)學實踐就是結合臨床經驗與最好證據(jù)對患者進行處理的過程，一般過程包括有提出問題、收集證據(jù)、評價證據(jù)、應用最佳證據(jù)指導臨床決策以及在實踐中不斷提高臨床決策水平和醫(yī)療質量等5個步驟。（一） 提出問題。實踐循證醫(yī)學的第一步，首先是提出問題。檢索證據(jù)的前提是提出問題，從病人存在的問題提出臨床要解決的問題，弄清問題的疑難、重要、發(fā)展和提高等方面的屬性。雖然提出問題似乎并不是一個復雜的過程，但這一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應包括下列幾個個要素：患者或

29、人群、干預措施或暴露因素、結局與對比。針對患者，臨床醫(yī)生準確采集病史，查體，收集相關實驗結果，分析論證，找出所需解決的臨床疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預防、預后等。針對具體的臨床實踐中遇到傳統(tǒng)理論知識和經驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理。這時強調臨床醫(yī)生必須準確地采集病史、查體及收集有關實驗結果，占有可靠的一手資料，經過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題。這種問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。（二） 收集證據(jù)。通過期刊檢索系統(tǒng)和電子檢索系統(tǒng)等方式來獲得有關證據(jù)，也就是收集有關問題的資料。收集研究證據(jù)是循證

30、醫(yī)學實踐一個不可缺少的重要組成部分，其目的是通過系統(tǒng)檢索最全面地得到證據(jù)，為循證醫(yī)學實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎。目前有大量可供醫(yī)學研究證據(jù)查詢的來源，包括數(shù)據(jù)庫（互聯(lián)網在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫等）、雜志、指南等。根據(jù)第一步提出的臨床問題確定"關鍵詞"應用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關系密切的資料，作分析評價用循證醫(yī)學的證據(jù)來源主要是隨機對照試驗或一些流行病學調查研究以及綜合性分析的結果等。最佳臨床證據(jù)的來源可以從：循證醫(yī)學數(shù)據(jù)中心，如Cochrane協(xié)作網、Cochrane圖書館、中國循證醫(yī)學中心資料

31、庫； APC雜志俱樂部(American College of physician Club)；核心期刊；系統(tǒng)綜述等。當前，國際上經過專家嚴格篩選和評價的最佳最新的證據(jù)主要有四大來源：Annals of internal medicine出版的ACPJC附刊，主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評；循證醫(yī)學雜志（EvidenceBased Medicine），提供臨床醫(yī)學研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家評述（網址：http/）；Cochrane Library，當前主要提供有關臨床隨機對照治療性研究證據(jù)；Clinical Evidence，A compendium of

32、 the best available evidence for effective health care。這是由美國內科學會和英國醫(yī)學雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，每年出兩集的綜合性資料，所收集的資料涉及到臨床有關學科和某些嚴重危害人類健康的疾病的研究成果，對指導循證醫(yī)學的臨床實踐有十分重要的應用價值。（三） 評價證據(jù) 即評價這些資料的真實性（Validity）、可靠性（Reliability）和實用性（Applicability）。循證醫(yī)學的核心思想是：任何醫(yī)療決策都應建立在新近最佳臨床科學研究證據(jù)基礎上，以保證決策的科學化，因而對于證據(jù)的評價對于分析和決策都有著至關重要的意義。檢索有關

33、醫(yī)學文獻，全面搜集證據(jù)并評價證據(jù)，根據(jù)臨床實踐所提出的問題，系統(tǒng)檢索相關文獻，得到證據(jù)后應采用臨床流行病學以及循證醫(yī)學研究質量評價標準對其真實性、可靠性和實用性進行評價，得出確切結論以指導臨床決策。如果收集的合格文獻有多篇，則可作系統(tǒng)評價（systematic analysis）和薈萃分析（Meta-analysis）。這樣的評價結論更為可靠。循證醫(yī)學對證據(jù)評價的要求是：在明確研究對象的納入條件和排除條件的前提下，要求有大樣本(足夠的樣本)，隨機化分組，齊同條件下對照，遵循盲法原則進行研究的結果。評價文章時主要從 研究結果是否正確？ 結果是什么？這些結果對處理我的病人有幫助嗎？總之在評價文章時

34、首先要確立問題，再評定該證據(jù)的質量，如果質量好的或者可以認為是最佳證據(jù)的，那么就是考慮測定其結果作用范圍，是否與自己的病人相同，最后考慮干預措施可能的結果或不良反應等。循證醫(yī)學對于證據(jù)的評估可以分為：研究方法的評估、文獻綜述和系統(tǒng)評價、成本效益評價和證據(jù)分級等 幾個方面。1.研究方法的評估。結果是否可靠，研究方法起到很大作用，不同設計的研究方法其存在的偏倚差別不一，直接影響到它們對干預效果的評價。目前認為，嚴格的隨機對照研究可以減少偏倚并增加可比性，使得結果差異更加可靠。如果加以對病人、研究者和結果評估人員采取盲法的化，研究結果的可靠性更高。2. 文獻綜述和系統(tǒng)評價。文獻綜述和系統(tǒng)評價均是對原

35、始文獻的分析總結和評價，文獻綜述常常涉及某一問題的多方面如病因、診斷方法及預防、治療、康復措施等，有助于了解某一疾病的全貌，但對原始文獻的評價方法不統(tǒng)計，多采用定性的方法；而系統(tǒng)評價則常集中在研究某一具體臨床問題的某一方面，如治療或康復，具有相當?shù)纳疃?，有助于某一具體疾病的診治，對原始文獻有嚴格的評價方法，多采用定量方法。3. 成本效益評價。治療的成本及其對生存和生活質量的影響不同，每種治療或干預措施需要各自的界限值。當有可靠的資料（證據(jù)）時，界限值可以以成本效益比的形式來表達，確定每一單位或個體獲得效益所需的最大成本，NNT（number need to treat）低于該值就認為可以值得常

36、規(guī)應用，因而，一些即使被證明了對生存無影響的治療也在常規(guī)應用。 4. 證據(jù)分級。按照循證醫(yī)學對證據(jù)要求和評價的不同，可以把證據(jù)可靠性、實用性的不同，從高到低可以分為五個等級：一級、大樣本特定病種的系統(tǒng)隨機對照試驗；二級、足夠樣本單項隨機對照試驗；三級、非隨機對照的臨床觀察；四級、無對照病例系列觀察；五級：專家個人經驗。（四） 應用最佳證據(jù)指導臨床決策。也就是在在臨床上實施這些有用的結果。應用最佳證據(jù)，指導臨床決策對所獲得真實可靠、具有臨床應用價值的最佳證據(jù)，結合臨床經驗及患者具體病情，能解決所提出臨床問題，則應開展高質量臨床研究，為臨床實踐提供依據(jù)。將經過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有

37、臨床應用價值的最佳證據(jù)用于指導臨床決策，服務于臨床。反之，對于經嚴格評價為無效甚至有害的治療措施則否定；對于尚難定論并有希望的治療措施，則可為進一步研究提供信息。（五） 在實踐中不斷提高臨床決策水平和醫(yī)療質量。 評價結果為最好證據(jù)則可結合臨床經驗與患者個體情況進行應用，作出臨床治療決策，并對應用效果進行評估。如評價結果不理想，則應進行再檢索。通過實踐，提高臨床學術水平和醫(yī)療質量：通過第四步實踐，對成功或不成功的經驗和教訓，臨床醫(yī)生應進行具體分析和評價，達到提高認識，促進學術水平和醫(yī)療質量的提高，此為自身進行繼續(xù)教育的過程。第三節(jié) 循證醫(yī)學的實踐應用和意義 循證醫(yī)學是近十余年來在臨床醫(yī)學實踐中發(fā)

38、展起來的一門新興臨床學科，自問世以來引起了醫(yī)學界很大的興趣，而且在許多學科范圍內紛紛冠以"循證"二字，目前，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，已產生了循證醫(yī)學實踐、循證診斷、循證管理、循證內科、循證外科、循證兒科、循證婦產科、循證藥學、循證護理、循證精神衛(wèi)生等。循證醫(yī)學方法學已廣泛應用于臨床醫(yī)療實踐，指導、制定臨床各科疾病的治療方案，評價藥物、治療方案的有效性、適用性，以及為政府部門制定衛(wèi)生政策、新藥的研究、開發(fā)評價提供證據(jù)，并已形成了許多相關學科。介紹循證醫(yī)學對臨床醫(yī)療、中醫(yī)藥發(fā)展和藥學研究的影響及其臨床指導作用，提倡在臨床醫(yī)療實踐中，充分應用循證醫(yī)學的原則與方法，為臨床、科研、衛(wèi)生決

39、策、醫(yī)學教育提供最佳證據(jù)，并應用最佳證據(jù)指導臨床決策。 循證醫(yī)學在我們的臨床醫(yī)學科研中也起到了很大的作用。首先，在尋找病因和危險因素研究中可以，運用循證醫(yī)學的方法可以讓我們正確的發(fā)現(xiàn)發(fā)病的原因與危險因素，有助于認識與預防疾??；其次，在臨床診斷中也可以根據(jù)循證醫(yī)學的系統(tǒng)綜合結果或證據(jù)，來協(xié)助疾病的早期診斷，提高診斷的準確性；再次，循證醫(yī)學指導合理正確的臨床決策，對于患者疾病的正確治療和改善預后都有很大的幫助。如最佳的臨床治療證據(jù)，可以幫助選擇疾病的正確合理治療，應用最有有療效的可行措施，同時，對于以往療效的研究綜合，可以幫助對疾病預后的正確判斷，改善疾病預后，提高患者的生存質量。最后，循證醫(yī)學還

40、可以用于對衛(wèi)生經濟、技術評估，宏觀決策等衛(wèi)生問題的研究。如合理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學化，循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策等。循證醫(yī)學指導宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的路徑：“正確的證據(jù)正確的宏觀決策 巨大的經濟效益”。循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質量，提供有效有用的服務項目，是21世紀醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實循證決策則是實現(xiàn)這個目標必不可缺的手段。 循證醫(yī)學的對臨床實踐的指導作用。循證醫(yī)學的發(fā)展十分迅速，臨床工作者將循證醫(yī)學方法學廣泛應用于臨

41、床醫(yī)療實踐，指導、制定臨床各科疾病的治療方案，評價藥物、治療方案的有效性、適用性，以及為政府部門制定衛(wèi)生政策、新藥的研究、開發(fā)評價提供證據(jù)。循證醫(yī)學對臨床醫(yī)療的影響循證醫(yī)學雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫(yī)學工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學習循證醫(yī)學方法學，應用于臨床實踐及醫(yī)學在心血管科的應用，對心血管疾病的臨床實踐和臨床研究模式有著巨大影響。應用于臨床實踐及醫(yī)學在心血管科的應用，對心血管疾病的臨床實踐和臨床研究模式有著巨大影響。循證醫(yī)學一方面可以為臨床提供質量高、科學性強、可信度大、重復性好的醫(yī)療措施、治療方法和藥物，用來指導臨床實踐，推動醫(yī)療質量的提高。另一方面也為臨床

42、科研提供重要信息，為立體提供科學的基礎，從立題提供科學的依據(jù)，從而避免走彎路及重復研究浪費科研經費。循證醫(yī)學對臨床醫(yī)學的影響可以 歸納為以下六個方面。1. 促進臨床醫(yī)療決策科學，避免亂醫(yī)亂治，浪費資源，促進臨床醫(yī)學的發(fā)展2. 促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平3. 發(fā)掘臨床難題，促進臨床流行學的新研究4. 促進教育水平的全面發(fā)展，培養(yǎng)高素質人才5. 提供可靠的科學信息，有助于衛(wèi)生決策科學化6. 有助于保護患者自身權利，參與并監(jiān)督醫(yī)療過程第四節(jié) Meta 分析一、 Meta 分析概述（一） Meta 分析的產生、定義Meta-analysis方法的思想可追溯到20世紀30年代,最初應用

43、于教育學、心理學等社會科學領域。1955年, 有關醫(yī)學的Meta-analysis方法的第1篇文章發(fā)表20世紀70年代初Smith等提出了可以由不同研究結果匯總原始數(shù)據(jù)進行綜合分析觀點。1976年英國教育心理學家Glass首次命名了Meta-analysis方法，他將Meta分析定義為：“The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of intergrating the findings”Altman D.G. Practical

44、 Statistics for Medical Research. Chapman and Hall, London ,1991?！癿eta ”是一個前綴，意為“更加綜合的“（more comprehensive）。Meta 分析可定義為數(shù)量化的嚴格綜述，它是匯總多個研究的結果并分析評價其合并效應量的一系列過程。 （二） Meta 分析的目的和局限性這些年以來，隨著科研投入的增加，同類或相似研究報道不斷出現(xiàn)，這種用定量化的評估的Meta 分析就越來越受到人們重視。Meta分析在醫(yī)學領域應用范圍日益廣泛,在診斷、治療、藥物、危險度評價、干預措施、預防對策及臨床試驗、流行病學等領域等方面起著獨特的

45、作用。1 增加統(tǒng)計功效，定量估計研究效應的平均水平。由于單個臨床試驗往往樣本太小,難以明確肯定某種效應,而這些效應對臨床來說又可能是重要的。Meta 分析可以綜合各個結果，改進和提高由于樣本的大小而影響統(tǒng)計效能，定量估計研究效應的平均水平，可以提高對初步結論的論證強度及臨床所見效應的分析評估力度。2 解決各研究結果的不一致性。 對同1個研究問題,因研究水平、研究對象、試驗條件、樣本含量等不同，各個臨床試驗結果可能不盡一致,甚或存在分歧爭議,利用Meta分析方法可以得到對該問題的全面認識,作出科學的結論。3 尋求新的假說和研究思路。 Meta分析方法可以回答單個臨床試驗中尚未提及或是不能回答的問

46、題,尤其用于隨機對照試驗設計所得的結果進行綜合評價,發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出一些尚未研究的新問題和研究方向。Meta分析的局限性：首先，Meta分析是對現(xiàn)有研究的再次分析,其資料來源受到多方面限制,存在抽屜文件和發(fā)表偏依問題,而且即使良好的隨機對照試驗本身也有不足,如觀察時間難以達到理想要求、安慰劑效應、研究人群選擇差異以及統(tǒng)計分析誤差等等。其次，分析結論的權威性和科學性也是相對的,主要是由于不同研究的異質性和研究資料及其數(shù)量需要不斷積累。最后，臨床中大量的診療研究還未納入分析,許多疾病的治療尚無法定論甚至結論互相矛盾。 二、 Meta 分析的一般過程和步驟（一） 提出問題，確定研究目的。

47、即根據(jù)擬解決的那些存在分歧爭議的重要問題，來確定一個清楚的、重點突出的題目，來進行科研設計并制定研究方案。明確研究目的、提出研究問題是最重要和最基本的第一步，而且提出問題的過程也是系統(tǒng)復習文獻的過程。（二） 檢索與研究相關的文獻。 查找文獻:可借助計算機檢索,也應仔細查找現(xiàn)期期刊目錄、綜述性文獻以及臨床試驗登記資料,必要時還需向該研究領域的專家咨詢。應力求全面,不得遺漏對結果評定有重要影響的論文，包括公開發(fā)表與未發(fā)表的文獻。逐一仔細復習有關原始文獻,記錄研究工作的特征,包括文獻類型、發(fā)表年月、設計方法、樣本大小等。檢索質量的好壞將直接影響到納入研究是否全面、客觀、真實，并將最終影響meta分析

48、的有效性。（三） 質量評定。主要是選擇符合要求的納入文獻，即按照一定的文獻標準，對資料年進行評估。相關研究的質量評定和取舍標準，可根據(jù)具體研究目的、研究設計類型、處理因數(shù)或暴露、研究結局、研究開展時間、文獻發(fā)表年限和語種和樣本大小以及多重發(fā)表的處理和提供信息完整性等制定出評定標準。確定研究效應的測量指標。（四） 統(tǒng)計分析的 1 異質行檢驗。對多個獨立研究的基線相似是綜合分析的前提,若原研究間具有一致性,便可以將多個統(tǒng)計量進行加權合并;若原研究間不一致,剔除特大、特小的或是方向相反的統(tǒng)計量后再綜合。異質性檢驗是meta分析前進行的必要工作。異質性檢驗的方法通常有Q統(tǒng)計量檢驗法、圖表法等。這里就介

49、紹一下我們常用的Q統(tǒng)計量檢驗法。該法的無效假設是各納入研究的效應量相同。Q統(tǒng)計量可以定義為：其中 為第i個研究的權重值，S是合并方差，i 為第i個研究的效應量，為所有研究的平均效應量。Q服從自由度為k-1的分布，Q值越大，其對應的p值就越小。若Q>,則p<,表明各研究的效應量存在差異，他們的效應指標不能認為是同質。若異質性明顯時，可以采用亞組分析、敏感性分析及等處理，或直接采用隨機效應模型和混合模型分析。2 Meta 統(tǒng)計分析的模式 Meta分析主要是計算合并效應量，它實際上是多個研究效應量的加權平均值。對于選擇何種統(tǒng)計分析模型來計算該值，要根據(jù)異質性檢驗的結果，并結合資料的類型來

50、確定。當個研究間真實的效應量相同，異質性檢驗無統(tǒng)計學意義，這是可以選用固定效應模型；當各研究效應量間存在異質性時，則可以選用隨機效應模型。 (1) 固定效應模型（Fixed effect model）對于離散型變量資料，效應量表達常使用OR值，具體估計方法有Mantel-Haenszel法、方差倒數(shù)權重法等。對于連續(xù)型變量資料，我們主要是以標準化的均數(shù)之差作為效應量來分析。這里主要介紹我們常用的Mantel-Haenszel法（MH法），利用分層分析的原理，將納入meta分析的每一個研究視為一層，計算合并優(yōu)勢比。表1 四格表資料基本格式 暴露（事件發(fā)生）未暴露（事件未發(fā)生）合計病例組（處理組）aibin1i對照組cidin2i合計m1im2iTi第