教育部補(bǔ)助身障幼兒就讀公立幼稚園其家長(zhǎng)教育費(fèi)申請(qǐng)表

1、教育部補(bǔ)助身障幼兒就讀公立幼稚園其家長(zhǎng)教育費(fèi)申請(qǐng)表件送件說(shuō)明一、表件請(qǐng)按下列順序放置，並用釘書(shū)機(jī)在右上角釘妥：（一） 教育費(fèi)申請(qǐng)表(表件一)（二） 領(lǐng)據(jù)(表件二)（三） 家長(zhǎng)印領(lǐng)清冊(cè)(表件三)，請(qǐng)園方務(wù)必核對(duì)家長(zhǎng)姓名是否與蓋章相符。（四） 幼稚園於金融機(jī)構(gòu)開(kāi)立之金融機(jī)構(gòu)撥款帳號(hào)（表件四） （若係於銀行之分行開(kāi)戶(hù)，請(qǐng)?jiān)]明分行名稱(chēng)，以免無(wú)法撥款而退件，例如：臺(tái)北富邦銀行分行）（五） 註冊(cè)繳費(fèi)收據(jù)影本（表件五）（六） 身心障礙手冊(cè)或重大傷病卡或臺(tái)北市早療醫(yī)療院所鑑定為發(fā)展遲緩之診斷證明書(shū)或鑑定報(bào)告書(shū)（表件六）（七） 身心障礙幼兒戶(hù)口名簿影本（表件七）（八） 身心障礙幼兒個(gè)別化教育計(jì)畫(huà)影本二、前開(kāi)資料

2、全份，請(qǐng)備妥2份（表件一、二、三、，2份均須為正本，不得用影本，表件四、五、六、七、八之影本請(qǐng)加蓋與正本相符及審核人員章），逕送臺(tái)北市立文山特殊學(xué)校南區(qū)特教資源中心(臺(tái)北市文山區(qū)秀明路1段169號(hào))。表件（一）教育部98學(xué)年度第2學(xué)期補(bǔ)助臺(tái)北市身心障礙幼兒就讀公立幼稚園其家長(zhǎng)教育費(fèi)申請(qǐng)表幼稚園名稱(chēng) 區(qū) 幼稚園幼兒姓名性別出生年月日98學(xué)年度第2學(xué)期註冊(cè)入園日期家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）聯(lián)絡(luò)電話(huà)檢附證件名稱(chēng)備 註一、殘障手冊(cè)影本 份二、重大傷病卡影本 份三、臺(tái)北市早療醫(yī)療院所鑑定為發(fā)展遲緩之診斷證明書(shū)或鑑定報(bào)告書(shū)影本 份四、戶(hù)口名簿影本 份五、註冊(cè)繳費(fèi)收據(jù)影本 份（前開(kāi)各項(xiàng)證件影本如經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，請(qǐng)各幼稚園於

3、各證件影本加蓋核與正本相符及審核人員章） 家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人： （簽名蓋章）身分證字號(hào)：戶(hù)籍地址： 市 區(qū) 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號(hào) 樓 校（園）長(zhǎng)簽章：請(qǐng)領(lǐng)金額：新臺(tái)幣 仟 元整中華民國(guó)99 年 月 日申請(qǐng)說(shuō)明：一、本表請(qǐng)每生填乙份，如不敷填寫(xiě)，請(qǐng)自行加印。 二、字跡請(qǐng)勿潦草，以正楷書(shū)寫(xiě)。表件（二）領(lǐng)據(jù)茲領(lǐng)到教育部98學(xué)年度第2學(xué)期補(bǔ)助身心障礙幼兒就讀公立幼稚園家長(zhǎng)教育費(fèi)金額合計(jì)新臺(tái)幣萬(wàn)仟元整。（以上金額數(shù)字均請(qǐng)用國(guó)字大寫(xiě)書(shū)寫(xiě)）此據(jù)幼 稚 園 印 信（或國(guó)民小學(xué)學(xué)校關(guān)防）幼稚園名稱(chēng)：園長(zhǎng)簽章：中華民國(guó)99 年 月 日表件(三) 教育部98學(xué)年度第2學(xué)期3足歲未滿(mǎn)5足歲身心障礙幼兒就讀臺(tái)北市

4、公立幼稚園補(bǔ)助其家長(zhǎng)之印領(lǐng)清冊(cè)編號(hào)就讀之幼稚園或幼教機(jī)構(gòu)名稱(chēng)幼兒姓名身分證字號(hào)出生年月日障礙類(lèi)別及程度證明文件家長(zhǎng)姓名核定補(bǔ)助金額蓋章（請(qǐng)蓋與家長(zhǎng)姓名欄相符之章）身心障礙手冊(cè)聯(lián)合評(píng)估中心證明重大傷病卡合計(jì)新臺(tái)幣： 元整承辦人簽章： 會(huì)計(jì)人員簽章： 負(fù)責(zé)人簽章： 表件（四）補(bǔ)助臺(tái)北市身心障礙幼兒就讀公立幼稚園其家長(zhǎng)教育費(fèi)金融機(jī)構(gòu)撥款帳號(hào)金融機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 銀行 分行 合作社 分社 郵局 支局戶(hù)名： 帳號(hào)：教育部補(bǔ)助臺(tái)北市身心障礙幼兒就讀公立幼稚園其家長(zhǎng)教育費(fèi)證明資料表件（五）本欄請(qǐng)貼註冊(cè)繳費(fèi)收據(jù)影本，並加蓋與正本相符及審核人員章。表件（六）本欄請(qǐng)貼身心障礙手冊(cè)或重大傷病卡影本，並加蓋與正本相符及審核人員章。表件（七）身心障礙幼兒戶(hù)口名簿影本本欄請(qǐng)浮貼戶(hù)口名簿影本，並加蓋與正本相符及審核人員章。表件（八）身心障礙幼兒個(gè)別化教育計(jì)畫(huà)個(gè)別化教育計(jì)畫(huà)應(yīng)包含下列事項(xiàng)：一、學(xué)生認(rèn)知能力、溝通能力、行動(dòng)能力、情緒、人際關(guān)係、感官功能、健康狀況、生活自理能力、國(guó)文、數(shù)學(xué)等學(xué)業(yè)能力之現(xiàn)況。二、學(xué)生家庭狀況。三、學(xué)生身心障礙狀況對(duì)其在普通班上課及生活之影響。四、適合學(xué)生之評(píng)量方式。五、學(xué)生因行為問(wèn)題影