醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-506編號：_醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度審核：_時間：_單位：_醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營運作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運作中實踐得到不斷的完善，使經(jīng)營管理中議事有法可依?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。精品源自 保潔醫(yī)院十三項核心制度之三級醫(yī)師查房制度1. 查房時間1.1 主任（副）醫(yī)師：每周至少查房1次；負責病區(qū)大查房。1.2 主治醫(yī)師：帶領實習醫(yī)師、住院或進修醫(yī)師每周查房不能少于2次，

2、重危病人隨時查房。1.3 住院、進修醫(yī)師：每日查房3次（包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房）。2. 新入院病例：住院醫(yī)師應當于病人入院2小時內(nèi)查房，并于8小時內(nèi)完成首次病程錄；主治醫(yī)師應當于病人入院48小時內(nèi)查房，并完成主治醫(yī)師首次查房記錄；主任（副）醫(yī)師應當于病人入院72小時內(nèi)查房，并完成主任醫(yī)師查房記錄。3. 一般病例：新入院病人入院3天以上未滿一周出院者，需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括：疾病診斷依據(jù)，必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題。4. 危重病例：住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應包括：當前主要矛盾，解決主要矛盾的

3、途徑、措施和方法。5. 疑難病例：每周必須進行三級查房，必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應包括：癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。6. 住院醫(yī)生應在查房前做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見，并做出明確的指示。7. 查房內(nèi)容：7.1 住院、進修醫(yī)師查房7.1.1 查房對象：對分管病人進行系統(tǒng)查房，危重患者隨時查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。7.1.2 查房準備：體

4、檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。7.1.3 查房內(nèi)容：督促上級醫(yī)師查房時實習醫(yī)師的準備工作，完成病史（主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史）、體檢（體位正確）、實驗室檢查結(jié)果、初步診斷；并對實習醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補充，提出自己的診療建議；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；對上級醫(yī)師提出的問題必須認真回答，做好床頭筆記（查房備忘錄）等。7.1.4 病史記錄：（a）首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、專

5、科記錄、階段小結(jié)、出院記錄。（b）督促檢查實習醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單，并在此申請單上簽名。7.1.5 教學：對實習醫(yī)師督導，做好實習醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫；對實習醫(yī)師進行教學查房，查房時進行考查性提問。7.2 主治醫(yī)師查房7.2.1 查房對象：新病人、分管病人。7.2.2 查房形式：對所分管病人進行系統(tǒng)查房。7.2.3 查房準備：體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計劃。7.2.4 查房內(nèi)容：傾聽患者的陳述，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與

6、討論，制定具體診斷計劃；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；檢查病歷；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；點評住院醫(yī)師匯報、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見；主任醫(yī)師查房前的準備；對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項指示。7.2.5 病史記錄：新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病史，做出診斷并在病史相應欄目上簽字；書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。7.2.6 帶教：對下級醫(yī)師應嚴格要求，積極管理；分析教育啟發(fā)、注意保護病人隱私，關鍵詞用英文；認

7、真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量，修改病史，對不合格病歷應責令重寫，明確指出工作中的不足；帶領下級醫(yī)師查房，多做考查性提問，檢查住院醫(yī)師對實習醫(yī)師的帶教工作的完成情況。7.3 主任（副）醫(yī)師查房7.3.1 查房對象：新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。7.3.2 查房形式：正規(guī)（大）查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。7.3.3 查房準備：組織討論、考查提問。7.3.4 查房內(nèi)容：指導疑難病例的診治；審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查項目治療方案；檢查病人診療進展情況，及時了解治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜；抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；查房時應介紹國內(nèi)外最新診療進展，并有選擇性地指導臨床實踐；積極參與重危病人搶救工作；分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向，以便下級醫(yī)師請示，及時參與患者的診治。7.3.5 帶教：對下級醫(yī)師病史匯報進行分析；講解診斷與鑒別診斷及治療（手術）方案