心力衰竭的診治

1、20002000年我國住院心衰患者年我國住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占55.7%;擴張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其他占14.0%風濕性瓣膜病占8.9%; 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2003,30(1):24-27Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.23.2年，女性為年，女性為5.45.4年。年。男性結腸癌男性結腸癌女性結腸癌女性結腸癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺

2、癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6診斷后存活年診斷后存活年實驗檢查實驗檢查 X X線檢查線檢查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能狀況肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right uppe

3、r and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. 實驗檢查實驗檢查 超聲檢查超聲檢查心臟結構心臟結構心臟功能心臟功能診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷一、診斷一、診斷器質性心臟病是診斷的基礎器質性心臟病是診斷的基礎心衰的癥狀是診斷的依據心衰的癥狀是診斷的依據病因病因- -誘因誘因- -癥狀癥狀- -體征體征- -實驗檢查實驗檢查二、鑒別診斷二、鑒別診斷急性左心衰竭與支氣管哮喘急性左心衰竭與支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮腫肝硬化腹水伴下肢浮腫（NYHA）

4、心功能的分級和心衰的分度）心功能的分級和心衰的分度 心功能分為四級，心衰分為三度：心功能分為四級，心衰分為三度： I級、級、II級、級、III級、級、 IV級級 I度、度、 II度、度、 III度度二、治療方法二、治療方法（一）病因治療一）病因治療 基本病因治療和消除誘因基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷（二）減輕心臟負荷 休息休息控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 利尿劑的應用利尿劑的應用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通） 注意注意：水電解質紊亂水電解質紊亂 血管擴

5、張劑的應用血管擴張劑的應用 制劑的選擇制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、硝普鈉、硝酸酯類、ACEIACEI、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ATAT1 1）、哌唑嗪）、哌唑嗪 （三）正性肌力藥物（三）正性肌力藥物 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 適應證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的適應證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導致右心衰應慎最佳適應證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導致右心衰應慎用；肥厚型心肌病禁用。用；肥厚型心肌病禁用。 制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）制劑的選擇：速

6、效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理洋地黃中毒及處理 誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等 中毒的臨床表現：胃腸道癥狀、心臟表現（心律失常）、神中毒的臨床表現：胃腸道癥狀、心臟表現（心律失常）、神經系統癥狀經系統癥狀 中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導致鉀鹽丟失的中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導致鉀鹽丟失的藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 （四）（四）ACEIACEI 血管緊張素轉換酶抑制劑（

7、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIACEI），全部），全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應用有禁忌或不能耐受，均需應用ACEIACEI，且需無限，且需無限期的終生應用。期的終生應用。 1 1、擴血管作用；、擴血管作用；2 2、抑制醛固酮；、抑制醛固酮；3 3、抑制交感；、抑制交感；4 4、改善重構；、改善重構；目前目前, ARBs 被推薦為不能耐受被推薦為不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者的心率患者Angiotensin II AT1 ReceptorBlocking Agents 可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作

8、用，使可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使受體上調，改善舒張功能；減少心肌細胞受體上調，改善舒張功能；減少心肌細胞CaCa內流，減少心肌耗氧量；減慢心率內流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉心肌和控制心律失常；防止、減緩和逆轉心肌重塑。重塑。 NYHA II-IIINYHA II-III級應給予級應給予受體阻滯劑受體阻滯劑（五）（五）受體阻滯劑受體阻滯劑 （六）（六）安體舒通-螺內酯阻斷醛固酮效應中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2002, 30:7-232002, 30:7-23（八）（八）難難治性心力衰竭治性心力衰竭 經合理的強心劑、利尿劑及血管擴張劑等藥物經合理的強

9、心劑、利尿劑及血管擴張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯合難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯合用藥；經常規(guī)強化治療無效時，按病情可選用特殊用藥；經常規(guī)強化治療無效時，按病情可選用特殊療法：如采用人工呼吸機呼氣末正壓通氣、心臟電療法：如采用人工呼吸機呼氣末正壓通氣、心臟電復律與人工心臟起搏器、透析療法、機械輔助循環(huán)復律與人工心臟起搏器、透析療法、機械輔助循環(huán)及心臟移