心功能病例討論

1、臨床心電圖病例討論臨床、研究生心律失常學(xué)習(xí)小組2014-07-16（周三）15:00心肌梗死并房室阻滯、左束支阻滯 病例摘要病例摘要患者，胡連良，男，73歲，04337558（2014.06.30）主訴：主訴：胸痛3年，胸悶、氣短10天，加重2小時。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，持續(xù)不緩解，就診于當(dāng) 地醫(yī)院，診斷為“冠心病 急性心肌梗死”。行急診PCI術(shù)植入支架兩枚 （具體位置不詳），近10天胸悶、氣短反復(fù)發(fā)作，2小時前上述癥狀 加重，不能平臥。既往史：既往史：高血壓病10余年，糖尿病10余年，吸煙史2年。入院查體：入院查體：P41次/分，BP161/54mmHg，端

2、坐位，雙肺呼吸音粗，可聞及少 許濕羅音，心界擴(kuò)大，心尖搏動位于第5肋間外側(cè)0.5cm，心率41 次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢浮腫。輔助檢查：輔助檢查：ECG：（1）入院心電圖見圖1 （2）入院第2天應(yīng)用異丙腎，癥狀較前緩解，見圖2、3 心臟彩超：心臟彩超：LA 51mm，RV15mm，LVDD63mm，EF47%，提示： 1、左心房、室增大 2、前室間隔、左室前壁心肌運動 減弱，左室心尖部圓隆，運動減弱 3、中度肺動脈高壓 4、左室整體收縮及舒張功能減低。 生化檢查：生化檢查：TnI 0.25ng/ml，BNP 1995pg/ml。 初步診斷： 1、冠心病 急性冠脈綜合征 陳舊心肌梗死 PC

3、I術(shù)后 心功能III級（NYHA分級） 心律失常-二度房室傳導(dǎo)阻滯 2、高血壓病3級（極高危組） 3、2型糖尿病 圖1 入院時心電圖（ 2014-06-30 16：51 ） 討論問題：討論問題： 1.描述心電圖特征，結(jié)合臨床作出心電圖診斷。 2.結(jié)合左束支阻滯心室除極順序的改變，說明QRS各部分對應(yīng)的心室除極部位。 3 左束支阻滯時能否用常規(guī)壞死性Q波標(biāo)準(zhǔn)分析壞死部位？應(yīng)如何分析？ 4 本例QRS有不符合典型LBBB的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床如何分析臨床意義。 圖2 應(yīng)用異丙腎 （2014-7-1 01：18） 討論問題討論問題 ： 1. 描述心電圖特征，結(jié)合圖1 和臨床作出心電圖診斷。 2. 圖

4、1QRS呈LBBB，為什么圖2呈RBBB？圖2如為逸搏起源如何？ 3. 完全房室分離常見有幾種類型，本例為什么不能診斷三度AVB？圖3（2014-7-1 01：19）討論問題討論問題 ： 1. 比較圖3和圖2有哪些不同，并說明原因。 2. 急性心肌梗死并左束支阻滯有何臨床意義？ 3. 在左束支阻滯時心電圖如何診斷急性心肌梗死（指南標(biāo)準(zhǔn)）？在心電圖分析中，注意下列3點，有助于二者并存的診斷1.AMI1.AMI特征性特征性ST-TST-T改變（有助早期診斷）改變（有助早期診斷） (1)(1)特征：特征：ST-TST-T段抬高出現(xiàn)與梗死部位有關(guān)（區(qū)域性），與段抬高出現(xiàn)與梗死部位有關(guān)（區(qū)域性），與QR

5、SQRS主波方向無關(guān)；如發(fā)生在主波方向無關(guān)；如發(fā)生在LBBBLBBB引起繼發(fā)性引起繼發(fā)性ST-TST-T段抬高的導(dǎo)聯(lián)（段抬高的導(dǎo)聯(lián)（V1V1、V2V2）則）則STST抬高程度更明顯，形態(tài)變?yōu)橥瓜蛏匣蚬?。抬高程度更明顯，形態(tài)變?yōu)橥瓜蛏匣蚬场?(2)(2)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：QRSQRS主波向上導(dǎo)聯(lián)主波向上導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高0.1MV;QRS0.1MV;QRS主波向下導(dǎo)聯(lián)主波向下導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高0.5MV0.5MV或或STST段下移段下移0.1MV0.1MV。 (3)(3)演變：有動態(tài)改變符合心肌梗死后演變：有動態(tài)改變符合心肌梗死后ST-TST-T演變規(guī)律。演變規(guī)律。2 2、LBBBLBBB不典

6、型不典型QRSQRS特殊改變特殊改變 掌握掌握LBBBLBBB心室除極順序改變和心室除極順序改變和QRSQRS各向量產(chǎn)生機(jī)制，有助于理解不同部位心肌梗死引起各向量產(chǎn)生機(jī)制，有助于理解不同部位心肌梗死引起LBBBLBBB的的QRSQRS波群不同波群不同特殊性改變。特殊性改變。(1)LBBB(1)LBBB并間隔部心肌梗死并間隔部心肌梗死: : 右下室間隔梗死并左束支阻滯時右下室間隔梗死并左束支阻滯時, ,室間隔右下室間隔右下1/31/3部除極產(chǎn)生指向左后的向量部除極產(chǎn)生指向左后的向量(Ia)(Ia)消失，右心室除極產(chǎn)生指向右前的向量消失，右心室除極產(chǎn)生指向右前的向量 (Ib) (Ib) 加大，在加

7、大，在I,avL,v5,v6I,avL,v5,v6導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生q q波，右胸導(dǎo)聯(lián)波，右胸導(dǎo)聯(lián) (v1v2) (v1v2) 出現(xiàn)出現(xiàn)r r波波 ( ( 原無原無 r r 波者波者) ) 或原有或原有r r波增大波增大 ( ( 見圖見圖 2A) ; 2A) ; 穿壁性間隔梗死并左束支阻滯時，初穿壁性間隔梗死并左束支阻滯時，初始右前的向量增加始右前的向量增加 ( Ia( Ia向量消失向量消失) ) ，左后的向量，左后的向量( ( 第第2 2向量向量) ) 減少，心電圖表現(xiàn)減少，心電圖表現(xiàn)I,avL,v5,v6I,avL,v5,v6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q q波伴波伴v5,v6v5,v6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波

8、第一峰減低波第一峰減低 （見圖（見圖2B) 2B) ；(2)LBBB(2)LBBB并前壁心肌梗死并前壁心肌梗死: V2-4: V2-4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波升支上出現(xiàn)寬達(dá)波升支上出現(xiàn)寬達(dá)50ms50ms的切跡即的切跡即CabreraCabrera征（見圖征（見圖3A3A）, I,Avl,v5,v6, I,Avl,v5,v6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波升支上出現(xiàn)寬達(dá)波升支上出現(xiàn)寬達(dá)50ms50ms的切跡即的切跡即ChapmanChapman征征( ( 見圖見圖3B)3B)；(3)LBBB(3)LBBB并前側(cè)壁心肌梗死并前側(cè)壁心肌梗死: : 前側(cè)壁心肌梗死時左室游離壁產(chǎn)生指向左后的向量前側(cè)壁心肌梗死時左室游離壁產(chǎn)生

9、指向左后的向量 ( ( 第第3 3向量向量) ) 減少，減少，v5,v6v5,v6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波降低伴有波降低伴有S S波出現(xiàn)波出現(xiàn)( ( 呈呈RS/rSRS/rS型型) ) 或呈短小的或呈短小的 M M或或 W W 型綜合征型綜合征 ( ( 圖圖2C2C，除外右室肥大，除外右室肥大“肺氣腫肺氣腫”順鐘向轉(zhuǎn)位等順鐘向轉(zhuǎn)位等) )；(4)LBBB(4)LBBB并廣泛前壁心肌梗死并廣泛前壁心肌梗死: : 廣泛前壁心肌梗死時初始向量廣泛前壁心肌梗死時初始向量 (Ia) (Ia) 、室間隔除極向量、室間隔除極向量 ( ( 第第2 2向量向量) ) 以及左以及左室游離壁除極向量室游離壁除極向量 ( (

10、 第第3 3向量向量) ) 均減少，心電圖除均減少，心電圖除V1V1導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)胸導(dǎo) ( ( 特別是特別是V4-6V4-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)) ) 呈有明顯呈有明顯切跡的切跡的QSQS型和型和/ /或或QRSQRS波群電壓低于肢體導(dǎo)聯(lián)波群電壓低于肢體導(dǎo)聯(lián) （圖（圖2D)2D)； (5)LBBB(5)LBBB并下壁心肌梗死并下壁心肌梗死:LBBB:LBBB時一般不影響下壁的除極向量，合并下壁心肌梗死時，心電圖同時表現(xiàn)兩者時一般不影響下壁的除極向量，合并下壁心肌梗死時，心電圖同時表現(xiàn)兩者的特點的特點.QRS.QRS波群表現(xiàn)多樣，改變主要見于波群表現(xiàn)多樣，改變主要見于IIII、IIIIII、a

11、VFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián): QRS: QRS波群電壓明顯減低波群電壓明顯減低 (II(II、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)均聯(lián)均0.5mv) 97%97%，敏感性，敏感性92%92%。 LBBBLBBB并并AMIAMI的的STST段標(biāo)準(zhǔn)段標(biāo)準(zhǔn)QRSQRS主波主波： STST段段 0.1mv 0.1mv QRSQRS主波主波： STST段段 0.1mv 0.1mv （V1-V3V1-V3） STST段段 0.5mv0.5mv （結(jié)合臨床、動態(tài)變化、心肌標(biāo)志物）（結(jié)合臨床、動態(tài)變化、心肌標(biāo)志物）上述上述AHA/ACCF/HRSAHA/ACCF/HRS建議標(biāo)準(zhǔn)國家學(xué)會正在組織學(xué)習(xí)和應(yīng)用建議標(biāo)準(zhǔn)國家學(xué)會正

12、在組織學(xué)習(xí)和應(yīng)用（3 3）演變）演變STST段有動態(tài)改變，且符合心肌梗死后段有動態(tài)改變，且符合心肌梗死后ST- T ST- T 演變規(guī)律。演變規(guī)律。( (單純單純LBBBLBBB者者 ST-TST-T無動態(tài)變化無動態(tài)變化 ) )A.A.發(fā)作胸痛前描記，為無并發(fā)癥的左束支阻滯發(fā)作胸痛前描記，為無并發(fā)癥的左束支阻滯B.B.發(fā)作胸痛發(fā)作胸痛 1010小時描記，小時描記，V1V14 4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段明顯抬高，提示段明顯抬高，提示合并急性心肌梗死合并急性心肌梗死（1）V1導(dǎo)聯(lián)初始 r 波增大，、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q 波，提示右下間隔右下間隔心肌梗死；如同時伴 RV5RV6第一峰電壓降低、變

13、形，提示穿壁性間隔穿壁性間隔梗死；（2 2）V2V4V2V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S 波升支上出現(xiàn)寬達(dá)波升支上出現(xiàn)寬達(dá)0.05s 0.05s 的切跡（的切跡（Cabrara Cabrara 征）；征）；、aVLaVL、V5V5、V6V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R 波升支出現(xiàn)切跡（波升支出現(xiàn)切跡（Chapman Chapman 征）征）均提示均提示前壁心肌梗死前壁心肌梗死；2. 2. 不典型不典型 QRS QRS 改變改變（3 3） V5、V6導(dǎo)聯(lián) R波降低伴有S波出現(xiàn)( 呈 RS、rS 型) 或呈短小的 M或 W型綜合征，提示前側(cè)壁心梗；（4 4）除 V1導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)胸導(dǎo) ( 特別是 V4-V6導(dǎo)聯(lián)) 呈有明顯切跡

14、的QS型和/或QRS波群電壓明顯降低 ( 低于肢體導(dǎo)聯(lián))，提示廣泛前壁心梗； （5 5）、aVF aVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS QRS 電壓明顯降低，出現(xiàn)電壓明顯降低，出現(xiàn)起始起始q q波波或終末或終末S S波；波；LBBBLBBB的的M M形波形的切跡明顯，形波形的切跡明顯，即即RSRRSR中中S S波變深波變深，應(yīng)想到，應(yīng)想到下壁心肌梗死；下壁心肌梗死；v1. 定左右定左右 主要根據(jù)主要根據(jù) V1、V5QRS波群主波方向波群主波方向:v( 1) 起源于左心室, V1主波向上, V5主波向下;v( 2) 起源于右心室, V1主波向下, V5主波向上;v( 3) 起源于左束支, QRS 波群呈右束支傳導(dǎo)阻