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護士注冊健康體檢表姓名性別出生年月半年內(nèi)免冠1 寸照片身份證號碼聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。 （在每一項后面打）精神病有無癲癇病有無癔癥有無嚴重的神經(jīng)官能癥有無吸食、注射毒品史有無嚴重的心臟病、心肌病有無慢性腎炎有無尿毒癥有無傳染性疾病有無影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無內(nèi)科血壓/ mmHg心臟醫(yī)師意見呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他簽字身高cm體重Kg醫(yī)師意見外皮膚頸部科脊柱四肢關節(jié)簽字肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見左左眼底其他簽字耳聽力左耳 米右耳米醫(yī)師意見鼻唇腭嗅覺喉科耳鼻咽喉其他簽字心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部 X 線檢 查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）體檢醫(yī)院公章主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日

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