臨床路徑信息化管理的實(shí)踐與探索

1、以電子病案為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)臨床路徑信息化管理的實(shí)踐與探索l2008年我院開始了10個(gè)病種的單病種費(fèi)用限價(jià)工作，2009年擴(kuò)大到20個(gè)病種，并以此為基礎(chǔ)開展了各科常見病種規(guī)范化診療工作。l2010年初，衛(wèi)生部出臺(tái)臨床路徑管理指導(dǎo)原則和112各病種臨床路徑，我院即啟動(dòng)臨床路徑管理工作。（一）健全組織體系 l醫(yī)院成立了醫(yī)院臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組。 管理委員會(huì)管理委員會(huì)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組實(shí)施小組實(shí)施小組l指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。 l指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、制訂質(zhì)量改進(jìn)措施。 l指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組對(duì)

2、實(shí)施小組提出的整改意見進(jìn)行審核修訂。 l實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，一名醫(yī)療骨干任秘書，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。l實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。l實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析，提出整改意見，同時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 （二）強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn) l醫(yī)務(wù)部組織各科室學(xué)習(xí)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則和各病種臨床路徑文本，并在學(xué)習(xí)日參加科室臨床路徑管理的討論。l醫(yī)院對(duì)各實(shí)施臨床路徑的科主任、個(gè)案管理員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)、系統(tǒng)培訓(xùn)l2009年9月，醫(yī)院組織了臨床科室科主任、職能處室負(fù)責(zé)人赴山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床路徑管理。l邀請(qǐng)上海

3、市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院范理宏教授為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑專題講座。（三）臨床路徑的制定與實(shí)施 l制訂蘇北人民醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施辦法病種選擇l組織各科室選取各臨床?？疲簂常見病l多發(fā)病l臨床變異小l診療項(xiàng)目l標(biāo)準(zhǔn)住院日確定的疾病種類進(jìn)入臨床路徑管理。l各臨床科室上報(bào)擬實(shí)施臨床路徑的病種5個(gè)，規(guī)定進(jìn)入路徑的適用對(duì)象、每個(gè)病種的診斷依據(jù)、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核與修訂。l建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，其中包括診療項(xiàng)目、治療結(jié)果、治療進(jìn)度表等，以實(shí)現(xiàn)疾病的規(guī)范化同質(zhì)化治療。l制定路徑時(shí)：l管理者主要把握評(píng)估路徑、治療路徑的總體架構(gòu)（術(shù)前等待時(shí)間、住院日、預(yù)防性抗菌素運(yùn)用時(shí)間和疾?。籰臨床

4、醫(yī)生把握具體專業(yè)的循證性、科學(xué)性。 l依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)全面整合的臨床路徑電子化管理l靈活設(shè)計(jì)路徑，在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化和診療個(gè)性化中尋求平衡突破按傳統(tǒng)第1 1天、第2 2天時(shí)間軸設(shè)計(jì)路徑模式，而根據(jù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后等）設(shè)計(jì)分階段路徑模板設(shè)立“必需與可選” 檢查、用藥項(xiàng)目，方便使用設(shè)立“傳統(tǒng)與微創(chuàng)”，復(fù)合手術(shù)方案設(shè)計(jì)13智能化臨床路徑管理系統(tǒng)智能化臨床路徑管理系統(tǒng) 臨床路徑示意圖患者入院，病區(qū)收治醫(yī)生判斷是否進(jìn)入臨床路徑產(chǎn)生診斷或手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑醫(yī)囑模板出院記錄變異原因，退出臨床路徑是記錄變化原因，繼續(xù)臨床路徑病情變化變化原因分析，完善臨床路徑病情重大變化變異

5、原因分析，完善臨床路徑按非臨床路徑診治否自動(dòng)導(dǎo)入給病人做標(biāo)記，并對(duì)應(yīng)相應(yīng)的臨床路徑 醫(yī)生路徑與電子醫(yī)囑、電子病醫(yī)生路徑與電子醫(yī)囑、電子病歷緊耦合歷緊耦合 護(hù)士路徑以醫(yī)生路徑為基礎(chǔ)護(hù)士路徑以醫(yī)生路徑為基礎(chǔ) 患者路徑以醫(yī)護(hù)版路徑為基礎(chǔ)患者路徑以醫(yī)護(hù)版路徑為基礎(chǔ)醫(yī)生版醫(yī)生版路徑路徑護(hù)士版護(hù)士版路徑路徑患者版患者版路徑路徑16根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)置預(yù)警和提示功能設(shè)置預(yù)警和提示功能臨床路徑信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理智能功能病歷書寫及時(shí)性提示病歷書寫及時(shí)性提示重復(fù)化驗(yàn)、重復(fù)檢查等不合理醫(yī)療重復(fù)化驗(yàn)、重復(fù)檢查等不合理醫(yī)療行為的警告行為的警告對(duì)藥品、權(quán)限、劑量、時(shí)間、用

6、法對(duì)藥品、權(quán)限、劑量、時(shí)間、用法進(jìn)行限定進(jìn)行限定通過登錄限定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理通過登錄限定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理、合理用藥等功能、合理用藥等功能智能化管理智能化管理19/146臨床路徑模板制作20/146醫(yī)囑類臨床路徑導(dǎo)入21/146醫(yī)囑類臨床路徑導(dǎo)入22/146臨床路徑變異原因（四）臨床路徑監(jiān)管 l醫(yī)院臨床路徑管理督導(dǎo)小組，定期抽查實(shí)施情況，進(jìn)行全程監(jiān)控和評(píng)價(jià)。l評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。l醫(yī)院將臨床路徑管理工作納入科主任目標(biāo)責(zé)任書進(jìn)行考核，實(shí)行一票否決制。利用信息化手段監(jiān)管確保臨床路徑實(shí)施效果根據(jù)ICDICD

7、碼強(qiáng)制進(jìn)入路徑，退出需說明原因系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，采集范圍從效率數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)擴(kuò)展到質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑實(shí)施情況、單病種質(zhì)量、抗菌藥物使用、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)管理人員定期分析，監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量24在任意時(shí)間段了解臨床路徑的入徑率、完成率科 室病 種病例總數(shù)入組例數(shù)入組率%完成病例數(shù)完成率%退出數(shù)退出率%完成路徑比普外甲乳外科乳腺良性腫瘤363391.673090.9139.0983.3%普外甲乳外科甲狀腺良性腫瘤554174.552868.291331.7150.9%普外疝氣外科腹股溝疝（成年人）272488.892187.5312.577.8%普外疝氣外科腹股溝疝(小兒)11

8、111001090.9119.0990.9%胸外科食管癌（根治術(shù)）423071.431653.331446.6738.1%耳鼻咽喉頭頸外科聲帶息肉(含聲帶小結(jié)）+喉內(nèi)鏡下聲帶息肉摘除術(shù)463678.261541.672158.3332.6%普外兒外科腹股溝疝(小兒)121191.67872.73327.2766.7%普外兒外科腹股溝疝（成年人）111000011000.0%內(nèi)分泌科甲亢（同位素治療）33100266.67133.3366.7%燒傷整形科二度燒傷(小于10%)131292.311191.6718.3384.6%普外血管外科下肢靜脈功能不全22221001777.27522.737

9、7.3%婦科卵巢囊腫12650233.33466.6716.7%監(jiān)測(cè)臨床路徑工作質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)變化我院的臨床路徑信息化系統(tǒng)具有以下特征：我院的臨床路徑信息化系統(tǒng)具有以下特征：自動(dòng)跳出設(shè)定的臨床路徑步驟供選擇，簡(jiǎn)化了臨床路徑自動(dòng)跳出設(shè)定的臨床路徑步驟供選擇，簡(jiǎn)化了臨床路徑記錄程序，提高了工作效率；記錄程序，提高了工作效率；動(dòng)態(tài)監(jiān)管臨床路徑步驟，規(guī)范臨床路徑的實(shí)施，方便對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)管臨床路徑步驟，規(guī)范臨床路徑的實(shí)施，方便對(duì)實(shí)施過程加強(qiáng)監(jiān)管，提高臨床路徑的執(zhí)行率；實(shí)施過程加強(qiáng)監(jiān)管，提高臨床路徑的執(zhí)行率；系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)變異原因、變異率、入徑率、出徑率、住系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)變異原因、變異率、入徑率、出徑率、住院天數(shù)

10、、住院費(fèi)用、患者人數(shù)等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者人數(shù)等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。我院自我院自20122012年全面推進(jìn)臨年全面推進(jìn)臨床路徑管理以來，全院所有專床路徑管理以來，全院所有專科全部開展臨床路徑管理，共科全部開展臨床路徑管理，共8787個(gè)病種個(gè)病種2 2萬(wàn)余例病例進(jìn)入臨萬(wàn)余例病例進(jìn)入臨床路徑床路徑臨床路徑成效明顯 平均住院費(fèi)用減少平均住院費(fèi)用減少 平均住院日下降平均住院日下降 抗菌藥物臨床應(yīng)用比例下降抗菌藥物臨床應(yīng)用比例下降 醫(yī)療質(zhì)量不斷提高醫(yī)療質(zhì)量不斷提高 糾紛投訴減少糾紛投訴減少（五）臨床路徑運(yùn)行成效（五）臨床路徑運(yùn)行成效臨床路徑的實(shí)施顯著降低了平均住院日臨床路徑的實(shí)施顯著降低了平均住院

11、日臨床路徑的實(shí)施減少了人均住院費(fèi)用臨床路徑的實(shí)施減少了人均住院費(fèi)用例如：l膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎病種的平均住院天數(shù)從12.0812.08天降低到7.577.57天，降低了4.514.51天，平均住院費(fèi)用從1645116451元降低到97779777元，降低了40.5%40.5%。l腦梗死病種平均住院天數(shù)從17.2917.29天降低到12.7912.79天，降低了4.54.5天，平均住院費(fèi)用從2003420034元降低到1601716017元，降低了20%20%。政府層面醫(yī)院層面患者層面（一）臨床路徑實(shí)施存在的困難（一）臨床路徑實(shí)施存在的困難1、政府層面l（1）財(cái)政投入不足l醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)踐對(duì)

12、醫(yī)院收入產(chǎn)生影響，對(duì)于醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生制約與約束的作用。因此，需要政府加大對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，從而確保醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于實(shí)施臨床路徑的積極性。l（2）醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度不配套l臨床路徑是美國(guó)醫(yī)院為應(yīng)對(duì)政府執(zhí)行的以診斷相關(guān)分組為支付基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制而產(chǎn)生，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未廣泛推行診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）。l傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式無法有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。l（3）臨床路徑評(píng)價(jià)體系仍需改進(jìn)l目前對(duì)于臨床路徑在醫(yī)院的實(shí)施情況主要采取評(píng)價(jià)效果為主的方式，但要達(dá)到改善醫(yī)療質(zhì)量與提高醫(yī)療效率的目的，應(yīng)當(dāng)將過程評(píng)價(jià)與

13、效果評(píng)價(jià)相結(jié)合，才能夠保證臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量2、醫(yī)院層面l（1）信息系統(tǒng)建設(shè)不完善l臨床路徑依賴于醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳遞，需要有力的信息技術(shù)平臺(tái)支持，目前信息系統(tǒng)還不能滿足臨床路徑實(shí)施的需要。l一是用戶對(duì)于臨床路徑管理軟件的使用需求尚不成熟l二是臨床路徑管理信息系統(tǒng)缺乏全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范l三是臨床路徑管理信息系統(tǒng)開發(fā)需要醫(yī)院增加投入l（2）缺乏相應(yīng)考核激勵(lì)機(jī)制l強(qiáng)化考核、做好激勵(lì)對(duì)于臨床路徑的實(shí)施具有重要作用。但客觀而言，部分醫(yī)院仍然以科室收入作為首要考核指標(biāo)，未能夠?qū)⑴R床路徑納入到月度考核中并給予相應(yīng)的權(quán)重。從而影響了各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑管理工作的積極性。未能正確認(rèn)識(shí)臨

14、床路徑的大趨勢(shì)以及對(duì)未能正確認(rèn)識(shí)臨床路徑的大趨勢(shì)以及對(duì)于醫(yī)院質(zhì)量安全的提高、適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)于醫(yī)院質(zhì)量安全的提高、適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的需要制度改革的需要一是經(jīng)驗(yàn)診療習(xí)慣仍然存在，循證醫(yī)學(xué)一是經(jīng)驗(yàn)診療習(xí)慣仍然存在，循證醫(yī)學(xué)理念仍未貫徹。二是誤認(rèn)為臨床路徑限理念仍未貫徹。二是誤認(rèn)為臨床路徑限制了創(chuàng)新能力，存在抵觸情緒制了創(chuàng)新能力，存在抵觸情緒醫(yī)院醫(yī)院管理者管理者 （3）理念認(rèn)識(shí)不到位）理念認(rèn)識(shí)不到位l（4）病種選擇和路徑文本制定未結(jié)合實(shí)際未能結(jié)合院情，出現(xiàn)了選未能結(jié)合院情，出現(xiàn)了選擇的病種病例數(shù)過少、病擇的病種病例數(shù)過少、病情變異過大等有違病種選情變異過大等有違病種選擇原則的情況擇原則的情況未根據(jù)醫(yī)

15、院實(shí)際及時(shí)調(diào)整路徑未根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及時(shí)調(diào)整路徑內(nèi)容或開發(fā)子路徑，導(dǎo)致路徑內(nèi)容或開發(fā)子路徑，導(dǎo)致路徑過程實(shí)施中經(jīng)常與醫(yī)院常規(guī)診過程實(shí)施中經(jīng)常與醫(yī)院常規(guī)診療活動(dòng)發(fā)生沖突療活動(dòng)發(fā)生沖突病種選擇上病種選擇上路徑文本制定上路徑文本制定上l（5）臨床路徑變異控制效果一般l臨床路徑在醫(yī)院實(shí)施的過程中需要關(guān)注的一個(gè)重要的方面就是路徑的變異控制l目前醫(yī)院在面對(duì)路徑變異時(shí)應(yīng)對(duì)措施較少，甚至采取直接退出路徑的做法，直接影響了臨床路徑在醫(yī)院的高效施行，并增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本。患者、群眾對(duì)臨床路患者、群眾對(duì)臨床路徑不了解，甚至具備徑不了解，甚至具備排斥心理，擔(dān)心降低排斥心理，擔(dān)心降低醫(yī)療費(fèi)用治療不好自醫(yī)療費(fèi)用治療不好自己

16、的疾患己的疾患政府對(duì)于臨床路徑的宣傳政府對(duì)于臨床路徑的宣傳未能深入到基層未能深入到基層醫(yī)務(wù)人員向患者解釋臨床醫(yī)務(wù)人員向患者解釋臨床路徑的力度不夠路徑的力度不夠患者對(duì)于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者對(duì)于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解不了解3 3、患者層面、患者層面l（二）應(yīng)對(duì)策略l1、改革付費(fèi)方式l盡快以臨床路徑為基礎(chǔ)，實(shí)施單病種付費(fèi) 、總額預(yù)付制、DRGs等付費(fèi)方式改革。l2、完善制度規(guī)范l包括組織管理、評(píng)估反饋、信息上報(bào)、培訓(xùn)交流等一系列制度。l3、優(yōu)化考核模式l建立臨床路徑與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率和效益相結(jié)合的綜合考核模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，發(fā)揮主觀能動(dòng)性。l4、加強(qiáng)信息化建設(shè)l進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率。l5、重視人員培訓(xùn)l加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，建立綜合績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的主動(dòng)性。l6、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)l主動(dòng)學(xué)