CFMS血栓彈力圖心內(nèi)科PPT課件

1、CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng)北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司CFMSTM 國內(nèi)第一臺血栓彈力圖儀第1頁/共61頁 心血管醫(yī)療領(lǐng)域大型上市集團(tuán)公司 介入耗材-診斷試劑-藥品-設(shè)備全產(chǎn)業(yè)鏈樂普醫(yī)療樂普科技 專業(yè)專注心血管領(lǐng)域開發(fā)15年 創(chuàng)新技術(shù)、產(chǎn)品媲美進(jìn)口同類產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)第2頁/共61頁目錄 血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用第3頁/共61頁血栓彈力圖發(fā)展過程TEG 發(fā)明(1948)肝移植采用 TEG 技術(shù)(80s)198019902000心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù) (95 96)TEG 5000 系統(tǒng)獲得專

2、利 (00)診斷樹獲得專利 (03)1995全院化應(yīng)用血小板圖獲得專利 (04)成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段TEG 在55個國家使用國內(nèi)外核心期刊文章有近3000篇，其中中國人寫的近200篇。國產(chǎn)西芬斯上市 (12)第4頁/共61頁血栓彈力圖國內(nèi)發(fā)展 2007年6月：衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄。 2009年8月：上海醫(yī)保，費(fèi)用280元。 TEG：上海近50家二、三級醫(yī)院； CFMS：新華、長海、紅房子、市一、華東等。 主要應(yīng)用科室：輸血、麻醉、神內(nèi)、神外、心內(nèi)、心外、普外、骨科、急診、ICU、產(chǎn)科、腫瘤科等。第5頁/共61頁血栓彈力圖功能 用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血、纖溶。迅速判斷患者

3、是否存在高凝、低凝、纖溶亢進(jìn)，并分析形成原因。 實(shí)現(xiàn)凝血因子啟動、血小板聚集、纖溶的動態(tài)監(jiān)測，提供患者真實(shí)凝血全貌。第6頁/共61頁目錄 血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用第7頁/共61頁凝血途徑第8頁/共61頁XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶 血栓形成過程第9頁/共61頁常規(guī)凝血檢測項(xiàng)目l活化部分凝血活酶時間（APTT）：檢測的是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，檢測到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束l凝血酶原時

4、間（PT）：檢測的是外源性凝血系統(tǒng)，檢測到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束l纖維蛋白原（FIB）：主要反映纖維蛋白原的含量，不能反映纖維蛋白原功能l凝血酶時間（TT）：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間l血小板計數(shù)（Platelet Tests）：只檢測血小板數(shù)量，不能反映血小板功能lD-二聚體（D-Dimer）：只檢測纖維蛋白原降解中的二聚體，反應(yīng)的是纖維蛋白溶解中的一個側(cè)面l纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） ：主要反映纖維蛋白溶解功能，無法區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)第10頁/共61頁常規(guī)凝血檢測PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計數(shù)難以評估凝血全貌血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血

5、凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測與傳統(tǒng)凝血檢測的區(qū)別第11頁/共61頁目錄 血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用第12頁/共61頁原理示意圖懸垂絲杯蓋.36ml全血測試杯加熱元件，傳感器和控制器第13頁/共61頁反應(yīng)凝血的整個過程時間時間 (min)探針旋轉(zhuǎn)探針旋轉(zhuǎn)振幅振幅 (mm)以普通檢測為例第14頁/共61頁主要參數(shù)名稱解釋正常參考范圍R凝血時間反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，反應(yīng)凝血因子活性。5-10minK血塊動力血凝塊強(qiáng)度達(dá)到20 mm時的時間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。1-3minAngle評估纖

6、維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。5372MA血塊強(qiáng)度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，主要反應(yīng)血小板功能。5070mmCI凝血綜合指數(shù)綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘血塊消融的比例（%）0-7.5%EPL預(yù)測纖溶指數(shù)MA出現(xiàn)后預(yù)計的血塊消融能力（%）0-15%常用參數(shù)及意義第15頁/共61頁異常圖形第16頁/共61頁報告結(jié)果及解讀項(xiàng) 目結(jié)果參

7、考值R （凝血因子活性）若數(shù)值偏小，表示：凝血因子活性偏高 510 minK （纖維蛋白原功能）若數(shù)值偏小，表示：纖維蛋白原功能偏高 13 minAngle（纖維蛋白原功能）若數(shù)值偏大，表示：纖維蛋白原功能偏高 5372 degMA （血小板的功能）若數(shù)值偏大，表示：血小板的功能偏高 5070 mmCI（凝血綜合指數(shù)）3時高凝，-3時低凝 -33EPL （測量纖溶的指標(biāo)）15時纖溶亢進(jìn) 015%LY30（測量纖溶的指標(biāo)）8時纖溶亢進(jìn) 08%第17頁/共61頁姓名： 陳XX性別： 男 年齡： 歲床號： 9 床編號：01科室病區(qū)： 24 住院/門診號： 910001* 血樣類型：檸檬酸抗凝血檢測科

8、室： 輸血科 檢測類型： CK（血栓彈力圖普通檢測）項(xiàng)項(xiàng) 目目結(jié)果結(jié)果參考值參考值R （凝血因子活性，數(shù)值減小偏高）4.3510 minK （纖維蛋白原功能，數(shù)值減小偏高）1.613 minAngle（纖維蛋白原功能，數(shù)值增大偏高）67.35578degMA （血小板的功能，數(shù)值增大偏高）65.75169 mmCI（凝血綜合指數(shù)，3時高凝，-3時低凝）1.9-33EPL （測量纖溶的指標(biāo)，15時纖溶亢進(jìn)）0015%LY30（測量纖溶的指標(biāo)，8時纖溶亢進(jìn)）008%G （血凝塊力學(xué)強(qiáng)度）9.64.610.9 kTEG 檢測提示檢測提示整體評價：凝血功能異常整體評價：凝血功能異常凝血因子功能：凝血因

9、子功能： 偏高偏高血小板功能：正常血小板功能：正常纖維蛋白原功能：纖維蛋白原功能： 正常正常纖溶系統(tǒng)：纖溶系統(tǒng)： 正常正常采集時間：2014-04-03接收時間：2014-04-03檢測時間：2014-04-03報告時間：2014-04-03檢驗(yàn)者：XXX審核者：XXX復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 血栓彈力圖-普通檢測報告單實(shí)驗(yàn)室聲明：本實(shí)驗(yàn)結(jié)果只對所測標(biāo)本負(fù)責(zé)！第18頁/共61頁目錄 血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用第19頁/共61頁血栓彈力圖種類和用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶

10、亢進(jìn)4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）5. 評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性第20頁/共61頁普通檢測的臨床應(yīng)用第21頁/共61頁解析高凝狀態(tài)出血血栓急性血栓風(fēng)險急性血栓風(fēng)險血栓形成的風(fēng)險分層血栓形成的風(fēng)險分層檢測藥物療效檢測藥物療效第22頁/共61頁高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素第23頁/共61頁高血小板活性高凝建議治療：抗血小板藥物，如阿司

11、匹林第24頁/共61頁高凝血因子合并高血小板活性高凝建議治療：抗血小板+抗凝處理第25頁/共61頁普通檢測的臨床應(yīng)用第26頁/共61頁解析低凝狀態(tài)指導(dǎo)輸血出血血栓急性出血風(fēng)險急性出血風(fēng)險血制品管理血制品管理再探查再探查第27頁/共61頁用于輸血麻醉指南l 美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-2006年 術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理 凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。l 中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、I

12、NR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。l美國紅十字會-輸血指南-2010年 血栓彈力圖，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。第28頁/共61頁指導(dǎo)臨床用血指南l嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南-2013年 監(jiān)測凝血功能 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C) PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常 血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸

13、血和血栓事件 血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理 出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )第29頁/共61頁指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費(fèi)用減少總費(fèi)用減少 58%第30頁/共61頁建議治療：如果病人在出血，排除肝素影

14、響后輸入FFP凝血因子缺乏低凝第31頁/共61頁建議治療：如果病人在出血，輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平低凝第32頁/共61頁建議治療：如果病人在出血，輸入血小板低血小板或功能不良低凝第33頁/共61頁普通檢測的臨床應(yīng)用第34頁/共61頁 急診創(chuàng)傷患者， LY30增大，死亡率顯著增加LY30死亡風(fēng)險比odds ratio3%44%105%208%40經(jīng)多因素回歸分析，LY30增大是死亡的獨(dú)立風(fēng)險因素，早診斷早治療可以改善預(yù)后該院目前的處理方法：對于外傷后3h內(nèi)，Ly303%的患者即給予氨甲環(huán)酸。J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370診斷纖

15、溶亢進(jìn)第35頁/共61頁區(qū)分纖溶亢進(jìn)AB原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：使用6-氨基己酸 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第36頁/共61頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)治療前后的比較Pre-amicarAfter-amicar第37頁/共61頁評估血栓風(fēng)險McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心臟病患者 ( PCI術(shù)后) (n=173）Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826高M(jìn)A是評

16、估缺血事件最敏感的參數(shù)之一第38頁/共61頁評估華法林療效案例：用華法林治療的女性患者，在發(fā)動車時突然發(fā)生血栓。第39頁/共61頁香豆素治療范圍: 10-14 minR值在10.3，華法林治療是有效的。MA值為76.2mm，說明血小板活性過高。由于沒有進(jìn)行抗血小板治療，因而發(fā)生血栓。第40頁/共61頁評估比伐盧定療效第41頁/共61頁CFMS種類和用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5. 評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血

17、栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性第42頁/共61頁l 肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增加；l 由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量10-13%的患者用藥不足，5-11%的患者用藥過量。Circulation，2004，110(12)：16581663.肝素類藥物存在很大的個體差異性第43頁/共61頁評

18、估肝素的療效R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通肝素未起效：R1=R2第44頁/共61頁肝素起效：2倍R1R220,或R23倍R1R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通評估肝素的療效第46頁/共61頁CFMS種類和用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5. 評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比實(shí)驗(yàn)1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測1.測定各類

19、抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性第47頁/共61頁血栓出血544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性氯吡格雷反應(yīng)具有個體差異性J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.第48頁/共61頁抗血小板藥物存在很大的個體差異性AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%2011年，上海近2000例患者血栓彈力圖評估聯(lián)合抗血小板藥物通過對某醫(yī)院43例抗血小板藥表現(xiàn)低效和抵抗，且臨床未干預(yù)（調(diào)藥量、換藥、加藥）的病患近1年持續(xù)跟進(jìn)，發(fā)生再發(fā)狹窄、卒中、深靜脈栓塞等血栓事件的綜合統(tǒng)計率高達(dá)79%。第49頁/共61頁2011

20、ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新進(jìn)展最新進(jìn)展IIb對于臨床預(yù)后差的高風(fēng)險患者，可以考慮血小板功能測定血小板功能測定（證據(jù)水平C）對于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI術(shù)后)接受P2Y12受體抑制劑的患者，如果檢測結(jié)果可以改善治療，可以考慮進(jìn)行血小板功血小板功能測試能測試（證據(jù)水平B）抗血小板治療藥物國際指南歐洲心臟病學(xué)會：阿司匹林抵抗的發(fā)生率為10-20%；氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4.2-30%。Chest，2004，126：234S264S.Circulation，2003，108(8)：989995.第50頁/共61頁指導(dǎo)抗血小板藥物個性化治療第51頁/共61頁血小板圖檢測圖形CKADP / AAACKADP / AAA100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活劑普通普通）抑制率（ADP1. ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2. AA (Ara