醫(yī)療技術臨床應用備案申請登記表

1、附件 2備案號： 備案日期： 年 月 日內蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術臨床應用備案申請登記表醫(yī)療機構名稱： 醫(yī)療技術名稱： 申請備案時間： 內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委制填表說明1. 本表及相關備案資料均須用A4紙打印2. 本表填寫內容應完整、清楚，不得涂改。3. 填寫前請認真閱讀?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?和應的醫(yī)療技術管理標準。4. “備案號和“備案日期由自治區(qū)衛(wèi)生計生委審查后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術指?限制臨床應用的醫(yī)療技術2021版?和附件1所列醫(yī)療技術。醫(yī)療機醫(yī)療機構名稱構根本情況登記號法定代表人地址 聯(lián)系人聯(lián)系 申請備案醫(yī)療技術已經衛(wèi)生計生行政部門審批是口否口申請備案醫(yī)療技術為擬新開展的

2、醫(yī)療技術申請科室相應診療技術標準要求的診療科目、輔助科室、必備設備情況按照手 術分級 管理要 求獲準 手術授 權的醫(yī) 師情況負責人聯(lián)系 診療科目設置情況輔助科室情況必備設備情況姓名性別年齡學歷職稱從事專業(yè)經過相應診療技術系統(tǒng)培訓并考核合格是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口醫(yī)療機構自 我評估情況確認后在 各項前的口 內打“ /有衛(wèi)生計生行政部門批準的相應診療科目；有與開展該項醫(yī)療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件；有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術臨床應用的主要專業(yè)技術人員；主要專業(yè)技術人員經過相應診療技術系統(tǒng)培訓并考核

3、合格；對主要專業(yè)技術人員專業(yè)能力進行審核并授予相應的手術權限；該項醫(yī)療技術通過本機構醫(yī)學倫理審查；完成相應的臨床試驗研究，有平安、有效的結果；近3年相關業(yè)務無不良記錄；有與該項醫(yī)療技術相關的管理制度和質量保障措施；口符合?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?和相應診療技術標準的其他要求。備案單位保證書本機構鄭重承諾：一、本?備案登記表?中所填寫的內容真實，符合相關法律法規(guī)。二、對本機構醫(yī)療技術臨床應用和管理承當主體責任。三、嚴格按照?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?有關要求，建立完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度，按照手術分級管理要求對醫(yī)師進行手術授權并動態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時總結評估。五、嚴格遵守相應診療指南和技術操作標準，科學、嚴格掌握適應癥和禁忌證。醫(yī)療機構主要負責人簽子：醫(yī)療機構蓋章年月日盟市衛(wèi)生計 生行政部門 初審意見同意備案不同意備案其他意見：蓋章年月日內蒙古醫(yī)師 協(xié)會初審意 見同意備案不同意備案不同意備案的原因：蓋章年 月日自治區(qū)衛(wèi)生 計生委備案 審查意見同意備案不同意備案其他意見：蓋章年月日附件3內蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術臨床應用備案匯總表盟市衛(wèi)生計生委蓋章序號申請備案醫(yī)