醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表_第1頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表_第2頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表_第3頁(yè)
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表二撫州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表填報(bào)單位（公章）：填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間:醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（盍章）：抗菌藥物通用名稱：劑型：規(guī)格：?jiǎn)挝粌r(jià)格：分級(jí)管理級(jí)別：生產(chǎn)企業(yè)：申請(qǐng)使用該品種的原因及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（可另附頁(yè)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）意見(jiàn)（可另附頁(yè)）主任委員簽字：日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表意見(jiàn)簽字（蠱章）：日期：此表填寫一式兩份，上交市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管科撫州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用人員情況備案表填報(bào)單位（公章）：填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間:姓名專業(yè)相關(guān)資質(zhì)職稱培訓(xùn)情況使用級(jí)別填表說(shuō)明：1.相關(guān)資質(zhì)是指注冊(cè)醫(yī)師身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證及職稱證復(fù)印件2.使用級(jí)別是指非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)。3.培訓(xùn)情況是指是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)計(jì)委培訓(xùn)。4.此表填寫一式兩份，上交市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管科。表二抗菌藥物臨床應(yīng)用目錄廳P分類藥品名稱、規(guī)格分級(jí)管理醫(yī)師權(quán)限機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：時(shí)間:月日備注：此表填寫為一式兩份，上交至市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管科

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