對顯微外科舌再造術(shù)的臨床研究

1、對顯微外科舌再造術(shù)的臨床研究            對顯微外科舌再造術(shù)的臨床研究    2008-12-4 9:58:08                          

2、60;                      摘要：采用顯微外科技術(shù)行舌再造術(shù)，不論在修復(fù)方法上，還是在開展這一技術(shù)的廣度和深度上，以及神經(jīng)肌肉生理的基礎(chǔ)研究上，近20年來已有了長足的進步。隨著人們對生存質(zhì)量認識的提高，對手術(shù)療效賦予了更高的要求，如何進一步改進和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的問題，也是一種挑戰(zhàn)。如何對舌再造術(shù)功能恢復(fù)做出客觀評價，本文從臨床評價和與

3、之有關(guān)問題加以評述，以期對功能性舌再造術(shù)有一個新的認識，并使之更臻完善。 關(guān)鍵詞：顯微外科；舌再造術(shù)；臨床Abstract: The microsurgical technique of tongue reconstruction, whether in the repair methods, or the technology to carry out the breadth and depth, as well as neuromuscular research on the physiological basis for the past 20 years has come a

4、 long way. With the people's quality of life to raise awareness on the effect of surgery to give a higher demand, how to further improve and enhance that bring it closer to the inherent function of the tongue, this is a serious problem in the future, but also a challenge. How tongue resume the f

5、unction of reconstruction to make an objective evaluation of this article from the clinical evaluation and related issues to be reviewed with a view of functional tongue reconstruction with a new awareness, and improving the system. Key words: Microsurgery; tongue reconstruction; clinical一、顯微外科在舌再造術(shù)

6、中的地位和價值顯微外科技術(shù)的發(fā)展和引進，使過去認為舌癌術(shù)后和口內(nèi)大面積缺損無法修復(fù)成為可能，使 夢寐以求舌癌根治后立即修復(fù)舌體外形和恢復(fù)功能變成現(xiàn)實，這一歷史性突破性進展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從舌再造術(shù)修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀可清楚地看到應(yīng)用顯微外科的價值。理想的舌再造，除恢復(fù)舌固有的外形和體積外，還應(yīng)具有運動和感覺兩種功能。回顧修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀，大致經(jīng)歷了以下4個階段18：創(chuàng)面覆蓋與鄰近帶蒂組織瓣應(yīng)用階段；吻合血管的游離皮瓣與肌皮瓣應(yīng)用階段；鄰近與遠位帶蒂軸型肌皮瓣應(yīng)用階段；移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復(fù)的應(yīng)用階段。目前所謂“功能性（或動力性）舌再造”，在移植肌神

7、經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復(fù)方面，越來越受到關(guān)注，是難點所在，也是今后的主攻方向。曾有一些所謂“動力性舌再造術(shù)”報道，但移植肌的動力性恢復(fù)并不滿意，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠期萎縮。由于移植肌的支配神經(jīng)不是支配舌肌的舌下神經(jīng)，因此更不會產(chǎn)生與剩余舌一致的運動功能。這就為保留剩余舌組織和其功能性恢復(fù)提供了依據(jù)。最近研究表明9，舌下神經(jīng)與舌神經(jīng)有聯(lián)系，這些聯(lián)系發(fā)生在舌神經(jīng)進入到舌內(nèi)肌之后最初3 cm處。作者在獼猴實驗中也得到了證明。二、舌再造術(shù)功能的臨床評價1.影響舌功能恢復(fù)的有關(guān)因素（1）舌缺損分類：目前對舌缺損尚無統(tǒng)一的分類，舌體缺損分類可直接影響舌功能恢復(fù)的程度。（2）舌體缺損范圍與

8、舌剩余組織量：直接影響舌修復(fù)后的功能質(zhì)量。如何盡多地保留舌組織，以及如何恢復(fù)剩余舌組織的功能，是目前尚未解決和正在研究的課題。   3 4                                       對顯微外科舌再

9、造術(shù)的臨床研究    2008-12-4 9:58:08                                          

10、       （3）伴有鄰近組織缺損：伴有舌根、咽側(cè)、口底，尤其是頜骨缺損，術(shù)后的功能恢復(fù)更加困難。（4）修復(fù)術(shù)式：同一缺損類型采用不同的修復(fù)方法，在功能的恢復(fù)上會產(chǎn) 生不同的效果。2.臨床評價范圍與標準從長期的觀察和臨床實踐，應(yīng)包括以下內(nèi)容。（1）再造舌體積：臨床實踐證明，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。舌體稍小，影響不大，過大反而可影響舌體運動。（2）再造舌外形：舌尖外形有助于發(fā)音，舌體外形在語音功能上作用不明顯。（3）吞咽功能：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌根量多少與吞咽功能呈正相關(guān)。吞咽功能恢復(fù)程度常以進

11、食情況作為評定標準，如正常（能吃普通飲食），一般（能吃半流質(zhì)），較差（需改變體位方能完成吞咽動作）等。（4）語言功能：語言功能以優(yōu)良（說話可完全聽懂），中等（說話可大部分聽懂），較差（說話僅部分聽懂）等進行評定。（5）感覺功能：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，因修復(fù)的組織為皮扶均無感覺功能。如修復(fù)舌缺損同時行神經(jīng)移植，皮瓣感覺功能多在6月以后恢復(fù)。（6）移植皮瓣色質(zhì)變化：再造舌質(zhì)地早期豐滿，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數(shù)病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對10年以上半舌再造病例觀察，移植皮瓣有的較健側(cè)稍低，有的持平，未見有高出于健側(cè)舌體平面。（7）移植皮瓣粘膜化：口內(nèi)皮瓣移植后皮膚成分的變化與轉(zhuǎn)

12、歸，過去認為皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬從臨床形態(tài)上推測和誤解。從國外10與作者觀察和研究證實；結(jié)論認為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會發(fā)生變化。（8）移植皮瓣毛發(fā)生長：舌再造術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)毛發(fā)生長活躍，且較粗大。隨著皮瓣長期涎液浸漬，食物磨擦，術(shù)后1年鏡檢，發(fā)現(xiàn)真皮表面有角質(zhì)層，部分角質(zhì)已脫屑，表皮內(nèi)可見有毛囊和汗腺，皮下小的毛細血管增生擴張。10年以上病例，未發(fā)現(xiàn)皮瓣上有毛發(fā)存留。（9）移植皮瓣微循環(huán)恢復(fù)：對10年以上5例用球結(jié)膜微循環(huán)檢測儀，直接對再造舌（皮瓣）和健側(cè)舌（正常粘膜）進行觀測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：健側(cè)乳頭中微循環(huán)多為花瓣樣，有210是柵欄形，略呈淤滯，流態(tài)是粒流，與正常舌微循環(huán)觀

13、察相似。而再造舌顯微鏡檢未見乳頭，管袢頂尖循環(huán)形態(tài)與腕部供皮區(qū)相似。（10）移植皮瓣味覺功能：因各類皮瓣均系皮膚，其上無味蕾，故目前多不主張把味覺功能作為再造舌的評價標準。3.臨床評價方法關(guān)于舌再造術(shù)效果的評價方法1114已有不少報道。已開始應(yīng)用新的技術(shù)，以期獲得客觀的定量化資料，但需特殊設(shè)備，有些尚在探索之中?？陀^評價結(jié)合患者意見綜合評價，因有直觀、簡便等優(yōu)點，目前仍被采用。     3 4              

14、60;                        對顯微外科舌再造術(shù)的臨床研究    2008-12-4 9:58:08                   

15、;                              （1）Rentschler 語言測聽法：即朗讀詞匯（3分），語句（2.5分），物體描述（每段5分），共50分。（2）Michiwaki法：用100個日語音節(jié)評分法，評價術(shù)后語言功能。（3）百分制綜合評價法：包括形態(tài)30分（靜態(tài)10分，動態(tài)分20分）

16、，功能70分（語言30分，咀嚼吞咽30分，感覺10分）。兩個部分每一項又分數(shù)級標準，進行綜合評價。（4）Haribbakti法：根據(jù)患者全身健康狀況、食物攝入、口腔容納能力、咀嚼、語言、吞咽、舌的活動、肩頸功能恢復(fù)情況等，進行綜合評價。每一項又分數(shù)級評分，最后將結(jié)果與正常人進行比較。（5）Hamlet法：對舌運動用視屏熒光鏡檢查與正常人對比。（6）舌部肌電與吞咽壓測定12：肌電分析是在舌背表面作肌電測定，計算肌電積分值，作肌電功能率譜分析。吞咽壓測定是先將測壓囊中注滿蒸餾水，并與壓力傳感器相連，再將液囊置于舌背上，囑試者輕輕閉口，作23次吞咽運動，記錄最大吞咽壓數(shù)值。（7）口腔氣流壓檢測14：

17、術(shù)前、術(shù)后用氣流壓計算機分析系統(tǒng)檢測，以觀察口腔氣流壓變化。（8）開發(fā)“口腔病理語言識別系統(tǒng)”計算機軟件（簡稱LPCFFT），結(jié)合耳聽法，評價語言功能恢復(fù)狀況，用于舌再造術(shù)效果評價。4.遠期的綜合評價首先，舌再造術(shù)后功能效果優(yōu)劣的評價，應(yīng)著眼于遠期觀察，綜合加以考慮：因為術(shù)后早期受瘢痕牽拉，再造組織尚不能充分發(fā)揮真正功能；舌屬于多功能性器官，除發(fā)音外，尚應(yīng)包括咀嚼、吞咽、感覺等多種功能；舌體積與解剖外形恢復(fù)；再造舌組織變化等多方面綜合考慮。其次，檢測方法應(yīng)力求簡便、客觀、正確，便于推廣。作者認為，舌再造術(shù)的臨床評價，不應(yīng)單看語言功能，應(yīng)著眼于形態(tài)和功能遠期的綜合評價。以百分制綜合評價法和Har

18、ibbakti 法為宜。三、今后努力方向1.功能性舌再造術(shù)術(shù)式的選擇根據(jù)舌缺損分類，選擇合理的相應(yīng)術(shù)式應(yīng)進行深入研究。目前舌再造術(shù)術(shù)式有以下幾種：如移植肌固有的運動神經(jīng)的帶蒂轉(zhuǎn)移（如胸大肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移等），舌下神經(jīng)與移植肌肌皮瓣固有運動神經(jīng)吻合（如游離闊筋膜張肌皮瓣等），本文來自教育城網(wǎng)站。舌下神經(jīng)或舌下神經(jīng)肌肉蒂植入或移植于肌皮瓣內(nèi)（如胸鎖乳突肌皮瓣等）和剩余舌內(nèi)肌的保留和動力性恢復(fù)15。2.功能性舌再造術(shù)與神經(jīng)再支配的研究舌功能性重建的關(guān)鍵是使舌肌、移植肌及皮膚能重獲神經(jīng)再支配。但迄今為止，在臨床研究中尚未發(fā)現(xiàn)令人信服的移植肌舌下神經(jīng)再支配的確切報道。因此，重建舌內(nèi)肌的動力功能是功能性舌

19、再造術(shù)研究的前緣領(lǐng)域。     3 4                                       對顯微外科舌再造術(shù)的臨床研究    2008-12-4

20、 9:58:08                                                 3.味

21、覺功能恢復(fù)的探索和研究味覺功能恢復(fù)的研究尚處于空白階段。作者在手術(shù)方法設(shè)計時，在根治性切除癌瘤同時，盡量多保存舌背粘膜，對保存味覺功能收到一定效果。4.重視患者的生存質(zhì)量和美容效果手術(shù)設(shè)計應(yīng)重視根除癌灶與盡量保存正常組織結(jié)合，顯露術(shù)區(qū)與保存面部組織結(jié)構(gòu)結(jié)合。5.重視術(shù)后功能的康復(fù)訓練。參考文獻1 孫弘，陳必勝，姜曉鐘。前臂皮瓣游離移植法行舌缺損再造術(shù)的體會。解放軍醫(yī)學雜志，1985，10：197-199.2 孫弘，陳蔭卿，伍祖鑫。前臂游離皮瓣行舌再造術(shù)的十年經(jīng)驗回顧。中華顯微外科雜志，1994，17：82-85.3 Urken ML.A new bilobed design for the s

22、ensate radial forearm flap to preserve tongue mobility following significant glossectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，129：26-31.4 Urken ML.A systematic approach to functional reconstruction of the oral cavity following partial and total glossectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120：58

23、9-601.5 Aviv JE.Bilobed radial forearm free flap for functional reconstruction of near total glossactomy defects.Laryngoscope，1994，104：893-900.6 程寧新，李學祥，張孟殷，等。闊筋膜張肌肌皮瓣功能性舌再造術(shù)。中華整形燒傷外科雜志，1987，3：168-170.7 Michiwaki Y.Articutatory function in glossectomized patients with immediate reconstruction using a free jejunum flap.J Craniomaxillofac Surg，1992，20：203-210.8 張志