下咽癌病歷討論

1、整理課件下咽癌病歷討論下咽癌病歷討論放療科 傅志超整理課件簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史v患者蘭XX，男，47歲。v主訴：飲水嗆咳伴聲嘶1月。v查體：右頸部a區(qū)可觸及一大小約22cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，移動(dòng)度差，輕度壓痛。v三大常規(guī)，胸片、腹部彩超、ECT、心電圖無異常。vKPS 90分。整理課件簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史v鼻咽鏡示：右披裂、梨狀窩見菜花樣腫物，累及右側(cè)咽后區(qū)，右側(cè)聲帶固定。v病理示：下咽鱗狀細(xì)胞癌vMRI示：右梨狀窩癌累及右環(huán)后區(qū)、喉、右甲狀軟骨并右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。整理課件MRI整理課件討論問題討論問題v分型v分期v預(yù)后判斷整理課件解剖解剖v下咽下咽位于喉的背面，介于會(huì)位于喉的背面，介于會(huì)厭軟骨上緣

2、（舌會(huì)厭豀）與厭軟骨上緣（舌會(huì)厭豀）與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第當(dāng)于第3至第至第6頸椎的前方。頸椎的前方。上界平舌骨水平，下界平環(huán)上界平舌骨水平，下界平環(huán)甲膜下緣，連接食管。甲膜下緣，連接食管。 v三個(gè)解剖區(qū)域三個(gè)解剖區(qū)域：即梨狀窩：即梨狀窩區(qū)，環(huán)狀軟骨后區(qū)，咽后壁區(qū)，環(huán)狀軟骨后區(qū)，咽后壁區(qū)區(qū) 。整理課件解剖v梨狀窩梨狀窩位于喉的兩側(cè)，上緣起自咽會(huì)厭皺襞，由外側(cè)位于喉的兩側(cè)，上緣起自咽會(huì)厭皺襞，由外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁組成。外側(cè)壁上方為甲狀舌骨膜，向下為壁和內(nèi)側(cè)壁組成。外側(cè)壁上方為甲狀舌骨膜，向下為甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)的粘膜，向后與下咽后壁相連續(xù)。甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)的粘膜，向后與

3、下咽后壁相連續(xù)。內(nèi)側(cè)壁為杓會(huì)厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端部，向內(nèi)側(cè)壁為杓會(huì)厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端部，向內(nèi)下即移行至環(huán)后區(qū)與食管入口相連。內(nèi)下即移行至環(huán)后區(qū)與食管入口相連。v環(huán)后區(qū)環(huán)后區(qū)上界為兩側(cè)杓狀軟骨及后聯(lián)合，下界為環(huán)狀軟上界為兩側(cè)杓狀軟骨及后聯(lián)合，下界為環(huán)狀軟骨背板下緣，兩側(cè)與梨狀窩內(nèi)側(cè)壁相連。骨背板下緣，兩側(cè)與梨狀窩內(nèi)側(cè)壁相連。v咽后壁區(qū)咽后壁區(qū)上起自會(huì)厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌上起自會(huì)厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌層覆蓋于椎前筋膜前方。層覆蓋于椎前筋膜前方。整理課件 Laryngopharynx室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)杓間切跡楔狀結(jié)節(jié)杓狀會(huì)厭襞舌根會(huì)厭 (下咽Hypophary

4、nx) 整理課件局部擴(kuò)展規(guī)律局部擴(kuò)展規(guī)律梨狀窩癌（梨狀窩癌（外側(cè)壁）v發(fā)生于外側(cè)壁的梨狀窩癌，以向外生長侵及發(fā)生于外側(cè)壁的梨狀窩癌，以向外生長侵及甲狀軟骨板后翼為主要擴(kuò)展途徑，較少侵犯甲狀軟骨板后翼為主要擴(kuò)展途徑，較少侵犯喉內(nèi)或發(fā)生對(duì)側(cè)播散，聲帶往往仍可活動(dòng)，喉內(nèi)或發(fā)生對(duì)側(cè)播散，聲帶往往仍可活動(dòng)，但腫瘤已可侵及喉外。但腫瘤已可侵及喉外。整理課件整理課件局部擴(kuò)展規(guī)律局部擴(kuò)展規(guī)律梨狀窩癌梨狀窩癌(內(nèi)側(cè)壁)v發(fā)生于內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌，同時(shí)可能伴有環(huán)后區(qū)發(fā)生于內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌，同時(shí)可能伴有環(huán)后區(qū)受累，以早期侵犯破壞喉內(nèi)結(jié)構(gòu)為主要生長方式，受累，以早期侵犯破壞喉內(nèi)結(jié)構(gòu)為主要生長方式，造成聲帶固定；或直接在

5、粘膜下播散，經(jīng)同側(cè)聲造成聲帶固定；或直接在粘膜下播散，經(jīng)同側(cè)聲門旁間隙侵及喉室及聲帶，或經(jīng)環(huán)后區(qū)向?qū)?cè)播門旁間隙侵及喉室及聲帶，或經(jīng)環(huán)后區(qū)向?qū)?cè)播散。散。v腫瘤占據(jù)全梨狀窩，內(nèi)外壁同時(shí)受侵，并可伴有腫瘤占據(jù)全梨狀窩，內(nèi)外壁同時(shí)受侵，并可伴有環(huán)后區(qū)受累，兼有上述二型的生長蔓延方式。環(huán)后區(qū)受累，兼有上述二型的生長蔓延方式。整理課件內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙，勺狀軟骨硬化。整理課件內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門旁間隙及聲帶；典型的粘膜浸潤內(nèi)鏡看不到。整理課件梨狀窩癌侵犯環(huán)后區(qū)和聲門旁。整理課件EJR 2008 66:460整理課件局部擴(kuò)展規(guī)律局部擴(kuò)展規(guī)律整理課件咽后壁癌縱行侵犯整理課件環(huán)后區(qū)癌環(huán)后區(qū)癌

6、v以局部浸潤擴(kuò)展為主以局部浸潤擴(kuò)展為主，容易侵及其周圍結(jié)構(gòu)如梨，容易侵及其周圍結(jié)構(gòu)如梨狀窩、喉、咽側(cè)壁、頸段食管和環(huán)狀軟骨等并將狀窩、喉、咽側(cè)壁、頸段食管和環(huán)狀軟骨等并將喉部及氣管向前推移，可引起呼吸困難及吞咽困喉部及氣管向前推移，可引起呼吸困難及吞咽困難。難。v侵犯環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)舌肌后部而出現(xiàn)聲侵犯環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)舌肌后部而出現(xiàn)聲嘶，嘶，直接侵犯喉返神經(jīng)而引起聲嘶的則比較少見直接侵犯喉返神經(jīng)而引起聲嘶的則比較少見。v易轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)和下頸深淋巴結(jié)。易轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)和下頸深淋巴結(jié)。局部擴(kuò)展規(guī)律局部擴(kuò)展規(guī)律整理課件EJR 2008 66:460環(huán)后區(qū)癌特點(diǎn)：環(huán)形及向下侵犯，

7、粘膜下浸潤多見，其預(yù)后最差。整理課件環(huán)后區(qū)鱗癌，累及頸段環(huán)后區(qū)鱗癌，累及頸段食管，食管氣管溝淋巴食管，食管氣管溝淋巴結(jié)。結(jié)。整理課件多數(shù)下咽癌，尤其是咽后壁和環(huán)后區(qū)癌都多數(shù)下咽癌，尤其是咽后壁和環(huán)后區(qū)癌都具備粘膜下浸潤的特點(diǎn)，故準(zhǔn)確定義腫瘤具備粘膜下浸潤的特點(diǎn)，故準(zhǔn)確定義腫瘤邊界十分困難。邊界十分困難。一組手術(shù)標(biāo)本的研究證實(shí)一組手術(shù)標(biāo)本的研究證實(shí)60%的下咽癌表的下咽癌表現(xiàn)出亞臨床侵犯，范圍：向上現(xiàn)出亞臨床侵犯，范圍：向上10mm，向，向內(nèi)內(nèi)25mm，向外，向外20mm，向下，向下20mm。局部擴(kuò)展規(guī)律局部擴(kuò)展規(guī)律整理課件Head and neck cancer imaging整理課件淋巴引流

8、特點(diǎn)淋巴引流特點(diǎn)v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，在整個(gè)病程中超過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，在整個(gè)病程中超過3/4。近。近2/3病人在病人在就診時(shí)表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。就診時(shí)表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。v臨床臨床N0病例頸清后有病例頸清后有30-40%微小轉(zhuǎn)移。微小轉(zhuǎn)移。v病理檢查陰性的淋巴結(jié)在以后發(fā)生頸部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也有病理檢查陰性的淋巴結(jié)在以后發(fā)生頸部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也有25%。v雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率10-20%。如咽后壁受累，。如咽后壁受累，雙側(cè)轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)雙側(cè)轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)60%，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%。v頸段食管受侵，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率由頸段食管受侵，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

9、移幾率由6.3%上升至上升至71.4%。整理課件PPRO5整理課件AJCC2010年第七版年第七版整理課件基本特征基本特征v分型：右側(cè)全部梨狀窩（考慮原發(fā)于內(nèi)側(cè)壁）v分期：T3N1M0,III期v以右側(cè)為主，鼻咽鏡下仍未侵犯過環(huán)后區(qū)及咽后壁中線，故考慮左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低v預(yù)后：局部晚期，預(yù)后較咽后壁區(qū)下咽癌要好整理課件治療選擇治療選擇v手術(shù)v根治性同步放化療v誘導(dǎo)化療整理課件誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療+根治性放療根治性放療EORTCEORTC隨機(jī)試驗(yàn)隨機(jī)試驗(yàn)n入選病例- 下咽癌, N194例，152例梨狀窩，42在環(huán)后區(qū)，病理為鱗狀細(xì)胞癌n化療+放療組5FU+DDPx3 cycles；根治性放療n喉

10、咽切除術(shù)+術(shù)后放療手術(shù)Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 整理課件誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療+根治性放療根治性放療EORTCEORTC隨機(jī)試驗(yàn)隨機(jī)試驗(yàn)EORTC隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果手術(shù)手術(shù)+放療放療化療化療+放療組放療組中位生存期中位生存期(月月)2544（P=0.05）3年無瘤生存率年無瘤生存率435742%42%未行手術(shù)的患者保留了喉功能，未行手術(shù)的患者保留了喉功能，化療組的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯下降（化療組的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯下降（P=0.041P=0.041）誘導(dǎo)化療必須取得完全緩解才能進(jìn)行下一步治療誘導(dǎo)化療必須取得完全緩

11、解才能進(jìn)行下一步治療Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 整理課件進(jìn)展EORTC24954JNCI 2009 101:142 序貫組：2周期化療有效者繼續(xù)兩周期化療+70Gy放療 交替組：1，4，7，10周化療，三個(gè)兩周時(shí)間的間歇期內(nèi)放療各20Gy，總量60Gy，8周內(nèi)完成。挽救性手術(shù)：干預(yù)時(shí)間：1、治療開始后42天時(shí)；2、治療結(jié)束2月時(shí)；3、療后隨訪中復(fù)發(fā)時(shí)注：該研究是在1.EORTC24891（04年啟動(dòng)，06年發(fā)表結(jié)論：序貫與全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比較同步與序貫化療，結(jié)論相同）

12、的基礎(chǔ)上開展的。整理課件進(jìn)展EORTC24954結(jié)論：兩組間喉保留率、無病生存率、總生存率及早晚放療并發(fā)癥均無區(qū)別JNCI 2009 101:142整理課件進(jìn)展 TPF對(duì)比PF誘導(dǎo)化療三期臨床 主要入組標(biāo)準(zhǔn)：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、病例；18-75歲；卡氏評(píng)分70分以上；喉癌或下咽癌。 主要觀察指標(biāo)：3年保喉率。JNCI 2009 101:498整理課件進(jìn)展 TPF對(duì)比PF誘導(dǎo)化療三期臨床總生存率 NS無病生存率 NS保喉率（71%：58%）P=0.03TPF組總有效率80%（CR42%,PR38%)PF組總有效率59%（CR42%,PR38%)差異21%，P=0.002結(jié)論：對(duì)于局部晚期喉癌和下咽癌，

13、TPF誘導(dǎo)方案較 PF方案獲得更高的反應(yīng)率，從而導(dǎo)致更高的保喉率。JNCI 2009 101:498整理課件進(jìn)展調(diào)強(qiáng)放療加同步化療治療中晚期下咽癌的長期隨訪結(jié)果 臺(tái)灣，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，調(diào)強(qiáng)放療+同步化療，中位隨訪時(shí)間53月。 CR率85%，喉保留率63%，5年無病及總生存率分別為51%和35% 最常見重度急性毒性反應(yīng)是吞咽困難（17/27，63%） 最常見重度晚期毒性反應(yīng)是喉縮窄（5/27，19%）BMC cancer 2010 10:102整理課件作者作者年份年份病例數(shù)病例數(shù)病期病期化療化療局控率局控率生存率生存率Eisbruch200411NANA3y,60%

14、NAYao200533NANA2y,85%NALee200720100%100%2y,90%2y,69%Liu20102781%100%3y,68%5y,63%3y,52%5y,35%Studer20105869%85%3y,65%3y,78%已發(fā)表的IMRT治療結(jié)果Satisfactory disease control！IJROBP 2004 59:28IJROBP 2007 69:459IJROBP 2005 63:410IJROBP 2010 77:1391BMC cancer 2010 10:102病期：指無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、期病人所占的比例 。整理課件整理課件調(diào)強(qiáng)放療調(diào)強(qiáng)放療v劑量v靶區(qū)

15、整理課件整理課件頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頜下腺后緣頜下腺后緣頸內(nèi)靜脈后緣頸內(nèi)靜脈后緣整理課件單純單純IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍N(-)vCTV1 根據(jù)臨床和影像學(xué)確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū)vCTV2 CTV1周圍選擇性外放vCTV3 同側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)+對(duì)側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)（區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）整理課件單純單純IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍N(+)vCTV1 原發(fā)腫瘤靶區(qū)+淋巴結(jié)腫瘤區(qū)域vCTV2 CTV1周圍軟組織和同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)vCTV3 對(duì)側(cè)淋巴結(jié)區(qū)+咽后淋巴結(jié)整理課件單純單純IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍臨床期別GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N0原發(fā)腫瘤GTV外放1

16、cm+同側(cè)，RNP同側(cè)、對(duì)側(cè)-，RNPT3-4N0原發(fā)腫瘤GTV外放1cm+同側(cè)-，RNP對(duì)側(cè)，RNP對(duì)側(cè)，劑量范圍70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy整理課件單純單純IMRT靶區(qū)范圍靶區(qū)范圍臨床期別GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N1原發(fā)腫瘤陽性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-，RNP對(duì)側(cè)，RNP對(duì)側(cè)，T1-2N2a-b原發(fā)腫瘤陽性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)，T1-2N2c原發(fā)腫瘤陽性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)陽性LN區(qū)對(duì)側(cè)陰性LN區(qū)T3-4N1原發(fā)腫瘤陽性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)，T3-4N

17、2a-b原發(fā)腫瘤陽性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)，T3-4N2c原發(fā)腫瘤陽性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)陽性LN區(qū)對(duì)側(cè)陰性LN區(qū)劑量范圍70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy整理課件IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量靶區(qū)和正常組織的推薦劑量 OAROAR名稱名稱OAROAR劑量限定劑量限定（GYGY）PRVPRV擴(kuò)邊擴(kuò)邊PRVPRV劑量限定劑量限定腦腦 干干BrainstemBrainstem最最高高劑劑量量5454 1mm1mm超過超過60Gy1%60Gy1% 脊脊 髓髓Spinal CordSpinal Cord4545 5mm

18、5mm超過超過50Gy1%50Gy1% 視神經(jīng)視神經(jīng)Optic NervesOptic Nerves5050 1mm1mm最高劑量最高劑量55Gy55Gy 視交叉視交叉Optic ChiasmOptic Chiasm5050 1mm1mm最高劑量最高劑量55Gy55Gy 整理課件IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量靶區(qū)和正常組織的推薦劑量OAR名稱名稱劑量限定（劑量限定（GYGY）顳顳 葉葉Temporal lobe最最高高劑劑量量6060或超過或超過6565的體的體積積1%1% 眼眼 球球Eyeballs5050晶晶 體體Lens 2525下下 頜頜 骨骨Mandible70,70,若不能實(shí)現(xiàn)，若不能實(shí)現(xiàn)，則超過則超過75Gy75Gy的體積的體積1cc1cc 顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)Brachial Plexus6666 整理課件IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量靶區(qū)和正常組織的推薦劑量OAROAR名稱名稱劑量限定（劑量限定（GYGY）垂垂 體體Pituitary平平均均劑劑量量5050腮腮 腺腺Parotids 20Gy(20Gy(至少單側(cè)）或雙側(cè)至少單側(cè)）或雙側(cè)腮腺腮腺25Gy, 25G