彌漫性血管內(nèi)凝血

1、.彌漫性血管內(nèi)凝血 ( 詳盡版 )第一節(jié)概述彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成的獲得性臨床綜合征。為病理特征）在 DIC 的發(fā)生、發(fā)展過程中，其始動環(huán)節(jié)是由于 某些促凝物質(zhì)大量入血，使機體凝血系統(tǒng)被激活，進而引起機體凝血 - 抗凝血功能平衡紊亂 。在微血管內(nèi)廣泛地形成主要由纖維蛋白（ fibrin, Fbn ）和聚集血小板構(gòu)成的微血栓過程中， 消耗了大量凝血因子 和血小板， 加上繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、 休

2、克、器官功能障礙及貧血。DIC 患者發(fā)病的嚴重程度不一， 有的臨床癥狀十分輕微，病人體癥也不明顯， 只有用比較敏感的實驗室檢查方法才能發(fā)現(xiàn)；甚至是 “隱蔽 ”（ occult但也可以比較嚴重，），如急性DIC患者發(fā)病急、預后差，死亡率高達50%60%。第二節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制一、彌漫性血管內(nèi)凝血的病因DIC的病因是指容易引起DIC的一些基礎(chǔ)性疾病。下表為 DIC的一些常見病因，其中感染因素引起的DIC約占DIC發(fā)生率的30%，如細菌性敗血癥是引起急性DIC的常見病因；惡性腫瘤、急性早幼粒白血病發(fā)生DIC約占發(fā)生率的20% 28.3%；外科手術(shù)及廣泛組織損傷導致的DIC約占12.7

3、% 15%；另外，產(chǎn)科意外并發(fā)急性DIC約占8%20%。因此，在臨床上遇到存在易發(fā)DIC基礎(chǔ)性疾病的患者，并出現(xiàn)了無法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋其出血癥狀時，應想到發(fā)生DIC的可能。DIC 的病因分類類 型感染性疾病腫瘤性疾病血液性疾病婦產(chǎn)科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)主要疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、 流行性出血熱、 病毒性心肌炎等轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等此外，在疾病過程中某些因素也能觸發(fā)凝血系統(tǒng)和促進 DIC 發(fā)生、發(fā)展，例如：缺氧、酸中毒、抗原 - 抗體復

4、合物、自由脂肪酸與脂類物質(zhì)以及相繼激活、觸發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)等，這些稱為 DIC 的觸發(fā)因素。二、DIC的發(fā)病機制DIC發(fā)生、發(fā)展的機制十分復雜。（一）、凝血系統(tǒng)的激活.關(guān)于凝血系統(tǒng)活化機制，過去一直認為血液中存在著以因子激活作為始動環(huán)節(jié)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)在血凝過程中起關(guān)鍵作用。但近十多年來研究表明，組織因子（tissuefactor, TF; thromboplastin, CD142）表達、釋放在凝血啟動過程中起到十分重要的作用。因此關(guān)于組織因子在DIC發(fā)病機制中作用，越來越受到重視。DIC時引起凝血系統(tǒng)激活的主要機制可歸納以下四個方面：1 組織嚴重損傷臨床上嚴重創(chuàng)傷

5、和燒傷、外科手術(shù)、產(chǎn)科意外、病變器官組織的大量壞死、癌組織壞死或廣泛血性轉(zhuǎn)移等病因， 都可促使 TF 大量釋放 入血，導致 DIC發(fā)生。（ TF是由 263個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白，主要存在于細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，在血管外層的平滑肌細胞、成纖維細胞以及周細胞、星形細胞、足狀突細胞可恒定地表達TF）。當組織、血管受到損傷時，TF 從損傷的細胞中釋放入血，TF 含有帶負電荷的 - 羧基谷氨酸（ -carboxyglutamate,GLA）能與 Ca 2 +結(jié)合。 因子通過Ca 2 +與 TF 結(jié)合形成復合物（ a-TF）， a-TF使大量因子激活（傳統(tǒng)通路，classical pathway），從而

6、形成因子 a- a-Ca 2 + -PL 復合物；也可通過因子激活（選擇通路，alternativepathway）形成因子 a- a-Ca 2+ -PL復合物。 兩者繼而產(chǎn)生凝血酶原激活物，導致凝血酶生成。 凝血酶又可以正反饋加速因子、因子、因子激活，從而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反應以及血小板活化、聚集過程，在微血管內(nèi)形成大量微血栓。2 血管內(nèi)皮細胞損傷細菌、病毒、內(nèi)毒素、抗原- 抗體復合物、持續(xù)性缺氧、酸中毒、顆?；蚰z體物質(zhì)進入體內(nèi)時，都可以損傷VEC ，尤其是微血管的VEC。 損傷的VEC表達、釋放大量TF并激活凝血系統(tǒng)，導致DIC的發(fā)生； 損傷暴露的內(nèi)皮下膠原等組織可以直接激活

7、因子或因子 啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； 觸發(fā)血小板活化，產(chǎn)生粘附、聚集和釋放反應，加劇微血栓形成。另外，各種炎癥性細胞釋放TNF、 IL-1、 IFN、血小板活化因子(platelet-activating factor， PAF)、補體成分C3a、 C5a和氧自由基等體液因子又加劇VEC損傷和刺激TF 表達，進一步促進和加速凝血反應過程。3 血細胞大量破壞，血小板被激活血小板和紅細胞損傷使存在于細胞膜內(nèi)側(cè)的酸性磷脂暴露，從而觸發(fā)DIC。對血小板在DIC發(fā)生機制中的作用有兩種不同的認識。一種觀點認為血小板損傷可能是DIC的結(jié)果而不是DIC的產(chǎn)生機制 ，因為有研究證明，乏血小板血癥的動物仍能發(fā)生由內(nèi)毒

8、素引起的DIC。另一種觀點認為血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要的作用。當外傷等原因?qū)е耉EC損傷，暴露出膠原后，血小板膜糖蛋白GPb通過血管假血友病因子Von Will-ebrand因子（Von Will-ebrand factor，vWF）與膠原結(jié)合，產(chǎn)生 粘附作用。同時膠原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF等作為激活劑分別與粘附的血小板表面的相應受體結(jié)合，通過G 蛋白介導作用，使血小板內(nèi)產(chǎn)生第二信使.（ cAMP、 IP3、 d G等）發(fā)揮一系列生理效應和變化。血小板的這些變化，通過生物信號傳導系統(tǒng)由內(nèi)向外傳導，使血小板膜糖蛋白GP b/ a 復合物（ b）激活?；罨腉P b/ a

9、 是血小板膜上的纖維蛋白受體，纖維蛋白原作為二聚體可與兩個相鄰的血小板膜上GP b/ a 結(jié)合，產(chǎn)生 “搭橋 ”作用， 使血小板聚集 。聚集的血小板進一步引起結(jié)構(gòu)變化，并表達“配體 ”誘導的結(jié)合部位（ligand-induced binding sites, LIBS）產(chǎn)生某種由外向內(nèi)的信號傳導，引起血小板細胞骨架蛋白的再構(gòu)筑，導致血小板扁平和伸展等變形改變?；罨“?表面出現(xiàn)的磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂等帶負電荷磷脂（phospholipid，PL ）使各種凝血因子 在血小板磷脂表面被濃縮、局限 ，從而 產(chǎn)生大量凝血酶原激活物，使凝血酶原被激活。進而 形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其他血細胞形成血凝塊。

10、血小板有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，由于血小板中肌動蛋白收縮，使血凝塊發(fā)生回縮，逐漸形成較堅固血栓。白細胞大量破壞時， 可釋出大量活性較高的促凝物質(zhì)（表達TF 和釋放溶酶體酶） 。例如，激活中性粒細胞釋放的各種細胞因子導致VEC 和血管壁損傷； 釋放的胰蛋白酶能降解和滅活因子、因子、AT- 、 TFPI和 PAI等，引起凝血- 抗凝血平衡紊亂，造成 DIC發(fā)生。放出大量異型輸血、惡性瘧疾、輸入過量庫存血等因素造成 紅細胞大量被破壞時，可以 釋ADP和紅細胞素 。 ADP具有激活血小板作用，導致血凝； 紅細胞素具有TF 樣作用，激活凝血系統(tǒng)。4 其他激活凝血系統(tǒng)的途徑急性出血性胰腺炎時胰蛋白酶大量入血

11、，由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，導致大量微血栓形成。蜂毒、蛇毒是一種外源性促凝血物質(zhì)，它們能直接激活因子、凝血酶原或直接使纖維蛋白原（fibrinogen, Fbg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體(FM)。某些腫瘤細胞能分泌特有的促凝血蛋白（CP ），可直接激活因子，激活凝血系統(tǒng)。（二）、纖溶功能失調(diào)纖維蛋白溶解功能（纖溶功能）是人體的重要的抗凝血功能，它在清除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的Fbn，防止血栓形成起到重要的作用。在纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原（plasmingen， Plg）的激活分為三個途徑：外激活途徑 ：組織型纖溶酶原活化素（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原活化素（ u-PA）。 t-PA

12、是由VEC分泌釋放；u-PA是由泌尿系和生殖系上皮細胞合成分泌。u-PA主要存在于尿液中，血中濃度很低。內(nèi)激活途徑 ：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活物a 、a 、a 、KK。外源激活物途徑：藥物（SK、UK、重組t-PA等）對Plg的激活。.Plg 在激活物激活下產(chǎn)生Pln（ plasmin,纖溶酶）， Pln可水解Fbg （纖維蛋白原）或 Fbn （纖維蛋白）產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FgDP/FDP）。同樣，在纖溶系統(tǒng)中存在負反饋調(diào)節(jié)，纖溶酶原活化素抑制物（PAI ）能抑制t-PA和 u-PA的活性；a2 -抗纖溶酶（ a2-AP ）可以與Pln結(jié)合形成纖溶酶-a2抗纖溶酶復合物（PAP ），使Pln失

13、去活性。1 纖溶功能降低VEC 受損是DIC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。損傷的VEC失去了正常的抗凝功能，有利于Fbn 在局部沉積和微血栓形成。例如 VEC 表面負電性降低，生成 TFPI 和吸附 AT- 等抗凝血物質(zhì)減少， 使微血管局部抗凝功能降低； 同樣，受損的 VEC 膜上的血栓調(diào)節(jié)蛋白（ TM ）表達減少，使其促進蛋白 C（ protein ，PC）活化的能力降低，也導致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能（簡稱： “纖溶功能 ”）降低。受影響的 VEC 產(chǎn)生纖溶酶原活化素抑制物（ PAI-1 ）增加和分泌組織型纖溶酶原活化素（t-PA ）減少，使纖溶功能降低，這均有利于Fbn在局部沉積和微血栓形成。另外

14、，微血管部位的纖溶活性可能無明顯降低，但由于微血管內(nèi)凝血亢進和大量Fbn形成，超過了纖溶酶及時清除的能力，使得Fbn沉淀并形成微血栓。 因此，微血管局部的抗凝活性降低和纖溶活性絕對或相對降低，是透明微血栓形成和保留的又一個重要條件。2 繼發(fā)性纖溶功能增強繼發(fā)性纖維蛋白溶解（繼發(fā)性纖溶）是指在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，并發(fā)揮溶解 Fbn 以及 Fbg 作用的過程 。 繼發(fā)性纖溶是 DIC 的一個非常重要的病理過程 ，也是急性 DIC 的重要病理特征之一。繼發(fā)性纖溶功能增強可以在凝血功能亢進的同時發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進之后呈相繼發(fā)生。其機制是： 凝血系統(tǒng)被激活時，產(chǎn)

15、生大量的凝血酶、因子a 、激肽釋放酶（KK ）和由凝血酶激活的 a ，這些活化的因子都能 促使 Plg 轉(zhuǎn)變?yōu)?Pln 。Pln 具有降解Fbg、 Fbn和其他的凝血因子（補體、），使血液處于繼發(fā)性低凝狀態(tài)。微血管內(nèi)相對正常的VEC在 Fbn 、 BK 等刺激下釋放 t-PA ； PK與 VEC膜上的 HMK-K結(jié)合，在 HMK-K作用下 PK被轉(zhuǎn)化為KK。KK能使單鏈u-PA轉(zhuǎn)化為高活性的雙鏈u-PA （ tcu-PA）。 t-PA和 u-PA都能作用于Plg生成 Pln。 TM 是 VEC 膜上凝血酶受體之一。與凝血酶結(jié)合后，降低其凝血活性，但明顯增強其激活 PC 作用。 APC 通過阻止

16、因子a 和因子 a 組成的因子激活物形成、阻止因子 a 和因子 a組成的凝血酶原激活物的形成、阻止因子a與血小板的結(jié)合、以及刺激 PA的釋放促纖溶的作用。因此，繼發(fā)性纖溶功能亢進在促使微血管中微血栓溶解的同時，也加劇了機體止、凝血功能的障礙而引起出血。.第三節(jié)影響彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展的因素臨床上影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素很多，比如，在同等促凝因子入血時，有的發(fā)生DIC、有的未發(fā)生DIC，這表明機體的狀態(tài)對DIC的發(fā)生起著很大的作用。一、單核- 巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核- 巨噬細胞系統(tǒng)具有吞噬和清除功能，可以吞噬清除血液中一定量的促凝物質(zhì)使凝血與抗凝血之間保持動態(tài)平衡。單核- 巨噬細胞可以

17、吞噬清除細菌內(nèi)毒素、組織細胞碎片、免疫復合物、細胞因子和ADP等促凝物質(zhì) 。另外，在凝血系統(tǒng)被激活過程中，單核-巨噬細胞 也能對凝血酶、Fbg、 Fbn、 FM 、 FDP、 Pln、補體等形成的復合物進行吞噬、清除 。因此， 當單核- 巨噬細胞系統(tǒng)功能嚴重障礙（如：長期大量應用糖皮質(zhì)激素、嚴重肝臟疾?。┗蛴捎谶^量吞噬 （如：細菌、內(nèi)毒素、脂質(zhì)、壞死組織）導致細胞功能受封閉 時，單核 -巨噬細胞對血液中促凝物質(zhì)清除減少，大量促凝物質(zhì)堆積， 極易誘發(fā)DIC發(fā)生。全身性Shwartzman反應（general Shwartzman reaction,GSR）是指給動物間隔24h各靜脈注射一次小劑量

18、非致死性內(nèi)毒素，則在接受第二次注射后動物發(fā)生休克或出血傾向， 即引起DIC樣的病理變化。 目前認為，GSR的發(fā)生機制是由于第一次注射內(nèi)毒素后單核- 巨噬細胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和Fbn而被封閉，因此第二次注射時，單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬激活的凝血因子的能力降低并無法使內(nèi)毒素滅活。內(nèi)毒素具有激活凝血因子和損傷VEC 作用，促使血小板聚集和收縮血管作用，故能引起DIC樣的病理變化。二、嚴重肝功能障礙肝臟合成抗凝物質(zhì)減少：抗凝血物質(zhì)PC 、 AT-和Flg是由肝臟合成的，所以慢性遷移性肝炎和肝硬化時，肝臟合成抗凝物質(zhì)減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DIC。肝臟滅活活化凝血因子減少：在凝血系統(tǒng)激活過程中，活化

19、的凝血因子a 、因子 a 、因子a 、 TAT、 PAP 均在肝臟內(nèi)被清除和滅活，在急性重癥肝炎、肝硬化時滅活活化凝血因子減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DIC。急性肝壞死時可大量釋放TF 。肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子。這些因素在DIC的發(fā)生、發(fā)展中均有一定作用。三、血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)是指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一種狀態(tài)。1 原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性AT-、 PC 、 PS 缺乏癥和因子結(jié)構(gòu)異常引起的PC抵抗癥。.2 繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于各種血液和非血液疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤、白血病、妊娠中毒等。

20、妊娠期可有生理性高凝狀態(tài)，從妊娠三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（、等）逐漸增加，而AT-、t-PA、 u-PA降低；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor， PAI）增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期最明顯。當產(chǎn)科意外引起DIC 的機制是：羊水栓塞、胎盤早剝時，羊水具有類凝血活酶、TF 和類血小板因子作用，具有較強促凝作用，可以激活因子引起血凝。人工流產(chǎn)后感染、產(chǎn)后感染，這主要由于子宮內(nèi)具有凝血活性的TF 進入血液導致DIC。宮內(nèi)死胎，死胎也能釋放組織因子入血啟動外源性凝血系統(tǒng)。血液中凝血因子有隨年齡增加而逐漸增多的趨勢，高年者可出

21、現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可誘發(fā)DIC的發(fā)生 ，其發(fā)生機制為：導致VEC 的損傷，啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā) DIC 的發(fā)生；血液 pH 降低使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性減弱；促使血小板聚集性增強，聚集后血小板可釋放一系列促凝因子，使血液處于高凝狀態(tài)。四、微循環(huán)障礙休克導致的嚴重微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，出現(xiàn)血液渦流或淤滯，血細胞聚集，促使 DIC 形成。五、纖溶系統(tǒng)功能受抑制臨床上不恰當?shù)貞美w溶系統(tǒng)功能的抑制劑如6- 氨基已酸（6-aminocaproic acid,EACA）或?qū)︳然S胺（p-aminomethyl benzoic acid, PAMBA）等，在過度抑制機體纖溶功能的

22、情況下，若一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷等事件，容易引起DIC。此外，DIC的發(fā)生發(fā)展還與促凝物質(zhì)進入血液的數(shù)量、速度和途徑有關(guān)。促凝物質(zhì)進入血液少而慢時，如機體代償功能（吞噬功能）健全，不發(fā)生或僅表現(xiàn)為癥狀不明顯的慢性型DIC；促凝物質(zhì)入血過多過快，超過機體代償能力時，則可引起急性DIC。另外，促凝物質(zhì)入血的途徑與微血栓形成的部位有重要的關(guān)系，靜脈系統(tǒng)入血，DIC分布以肺為主；動脈入血以腎為主。第四節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血的主要臨床表現(xiàn)DIC主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。急性 DIC 時以前三種癥狀較為多見。一、出血DIC出血癥狀主要由于凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生過多造成的。(1

23、) 凝血物質(zhì)大量消耗 （消耗性凝血?。涸贒IC 發(fā)生、發(fā)展過程中，由于大量血小板和凝血因子被消耗，并且消耗超過代償性增加，使血液中Fbg、因子、因子、因.子、因子和血小板急劇減少，故DIC又稱為消耗性凝血病（consumptivecoagulopathy）。(2) 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活 ：纖溶系統(tǒng)增強產(chǎn)生大量 Pln ， Pln 是一種活性較強的蛋白酶，除能降解 Fbg/Fbn 外，還能水解各種凝血因子，使血液中凝血物質(zhì)急劇減少，加劇凝血功能障礙并引起出血。(3)成分，如纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成： PlnX、Y、D、E等片段。FDP水解 Fbg/Fbn 裂解出各種 FgDP 、 FDP 的

24、形成是造成血液的止、凝血功能障礙和引起DIC出血的重要機制之一。X 、Y 片段可與FM形成可溶性FM復合物（ SFMC），阻止FM 相互交聯(lián)形成可溶性纖維蛋白；片段Y 、 E 有抗凝血酶作用； D 片段對FM交聯(lián)聚集有抑制作用；FDP 抑制血小板的粘附和聚集。DIC時通過FgDP/FDP各種成分產(chǎn)生強大的抗凝血和抗血小板聚集作用，使機體止凝血功能明顯降低，產(chǎn)生了嚴重的出血傾向。(4) 血管損傷 ： DIC 發(fā)生發(fā)展過程中， 多種因素可導致微血管壁損傷， 也是 DIC 出血的機制之一。二、休克急性 DIC常伴有休克發(fā)生；慢性、亞急性DIC可有休克，也可無休克。DIC 與休克之間是互為因果，可以形

25、成惡性循環(huán)。DIC引起的休克常有以下幾個特點：突然出現(xiàn)或與病情不符； 伴有嚴重廣泛的出血及四肢末梢的紫紺；有多器官功能不全綜合征出現(xiàn)；對休克的綜合治療缺乏反應，病死率高。急性 DIC引起休克的機制 有： 微血栓形成，使回心血量減少； 出血可影響血容量；凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量激肽、組胺等，其具有增強微血管通透性和強烈的擴血管作用。 FDP 小片段成分A 、 B 、 C ，以及各種補體成分均有 擴血管或增強微血管通透性的作用； 心肌毛細血管內(nèi)微血栓形成， 影響了心肌收縮力，引起心功能降低。 由于上述的因素使有效循環(huán)血量減少、血管擴張、 回心血量降低和心輸出量降低等，最終導致動脈血

26、壓明顯降低和嚴重的微循環(huán)功能障礙。三、多系統(tǒng)器官功能障礙DIC 時的多系統(tǒng)器官功能障礙主要原因是由于微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，阻塞微血管，引起不同臟器不同的部位組織細胞缺血缺氧，從而發(fā)生代謝、 功能障礙或缺血壞死，嚴重者可導致臟器功能不全甚至衰竭。臨床患者臟器功能障礙的范圍與程度是多樣的，輕者僅表現(xiàn)出個別臟器部分功能異常，但重者常會同時或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙，形成多器官功能衰竭（MODS ）， MODS是 DIC引起患者死亡的重要原因。例如：肺內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起肺泡- 毛細血管膜損傷，出現(xiàn)成年人呼吸窘迫綜合征（ ARDS）一類急性呼吸衰竭的臨床癥狀；如腎內(nèi)廣泛微血栓形成，可

27、引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為少尿、 血尿和蛋白尿等； 消化系統(tǒng)出現(xiàn)DIC可引起 惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；肝內(nèi)微血栓形成可引起 門靜脈高壓和肝功能障礙，.出現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸和其它相關(guān)癥狀；累及心臟導致心肌收縮力減弱，心輸出量降低， 心臟指數(shù)減低， 肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶明顯增高；累及腎上腺時可引起皮質(zhì)出血性壞死和急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，具有明顯休克癥狀和皮膚大片淤斑等體癥，稱為 華 -佛綜合征 ；垂體發(fā)生壞死，可引起席漢綜合征（sheehan syndrome）；神經(jīng)系統(tǒng)病變則出現(xiàn)神志不清、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異性癥狀。四、微血管病性溶血性貧血（microan

28、giopathic hemolytic anemia）DIC患者可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。其特征是：外周血涂片中可見一些帶刺的收縮紅細胞， 可見新月體、 盔甲形等形態(tài)各異的紅細胞碎片， 稱為 裂體細胞（ schistocyte ） 。由于裂體細胞脆性高，很容易發(fā)生溶血。DIC時產(chǎn)生裂體細胞的機制是在凝血反應的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當循環(huán)的RBC 流過細網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，在血流不斷沖擊下，使 RBC破裂，形成裂體細胞； 缺氧、酸中毒使RBC 變形能力降低 ，此種 RBC 強行通過纖維蛋白網(wǎng)更易受到損傷；裂體細胞和繼發(fā)性球型紅細胞增多癥

29、因細胞面積/ 體積比變小及不易變形，脆性明顯提高，很易破裂發(fā)生溶血。DIC 早期溶血較輕，不易察覺，后期在外周血中易發(fā)現(xiàn)有特殊的裂體細胞。外周血破碎紅細胞數(shù)大于 2%，對 DIC 有輔助診斷意義 。慢性 DIC 和有些亞急性DIC 往往可以出現(xiàn)溶血性貧血癥狀。這種 RBC 碎片并非僅見于DIC ，也可見于惡性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜等。第五節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血的分期和分型一、DIC的分期根據(jù)DIC的發(fā)病機制和臨床特點，典型的DIC病程可分為以下三期。1 高凝期2 消耗性低凝期3 繼發(fā)性纖溶亢進期【 3P 實驗的原理】將魚精蛋白加入被檢的患者血漿后，魚精蛋白可與血漿中FM 與 X 片段分離，

30、 分離的FM 能在血漿中自行聚集而凝固。纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗 。但是，當纖溶活性過強時，質(zhì)時，X-FM就明顯減少，3P試驗反可轉(zhuǎn)陰性。X-FM片段內(nèi)X 結(jié)合，使這種不需酶的作用，而形成X 片段被完全分解成小分子物【DD試驗】纖溶酶分解Fbg 時，產(chǎn)生的降解產(chǎn)物不含D- 二聚體，因為不存在纖維蛋白D 區(qū)相互連接。同樣，纖溶酶分解可溶性FM 時，也不存在D- 二聚體。只有在分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓） 時，可產(chǎn)生D- 二聚體， 因為可溶性FM 的兩端D 區(qū)與其相鄰的FM 的D 區(qū)在E 部位參與下，相互連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲。DD試驗是通過檢測血漿.中 D-二聚體的含量，判斷體內(nèi)血栓的存在。D- 二聚體是微血栓(DIC)形成的重要標志物，也是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。二、DIC分型1 按DIC發(fā)生快慢分型(1) 急性型：