百經(jīng)典再思考阿司匹林用于缺血性卒中預防的療效和安全性ppt格式

1、百年經(jīng)典再思考：阿司匹林用于缺血性卒中預防的療效和安全性100.2015.002.001阿司匹林通過使COX-1不可逆乙?；M而抑制TXA2發(fā)揮抗血小板作用1.Wei C. Lau, et al. Pharmaceutical Research, Vol. 23, No. 12, December 2006阿司匹林抑制TXA2激活血小板聚集的作用路徑100.2015.002.0021977年，AITIA研究首次證實阿司匹林可預防卒中復發(fā)1977年發(fā)表于美國Stroke的一項研究首次證明阿司匹林可以預防卒中復發(fā)安慰劑組TIA比率遠遠高于阿司匹林組（20 vs 8）兩組患者隨機化后6個月的臨床結果

2、1.Field WS, et al. Stroke, 1977; 8(3): 301-314100.2015.002.003此后，阿司匹林用于缺血性卒中預防的療效被更多研究證實1.Ruth M, et al. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013; 13: 327US 阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UK TIA研究DutchTIA 研究ATC 研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究100.2015.

3、002.004薈萃分析顯示：阿司匹林預防缺血事件療效有限10項研究的薈萃分析 阿司匹林僅預防13%的血管事件，對缺血性腦血管疾病僅有中等保護作用 需要使用更為有效的藥物！1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.2015.002.005薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少缺血事件發(fā)生率1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.2015.002.006ATC薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減

4、少血管事件發(fā)生率1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-862002年抗栓試驗協(xié)作組發(fā) 表的一項薈萃分析，共納入287項隨機臨床研究。其中抗血小板治療安慰劑對照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案對照研究共涉及77 000例患者。100.2015.002.007低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風險，尤其是Hp感染患者1. Kawasaki K, et al. Dig Dis Sci.2014 Nov 1.2. A. LANAS, et al. Aliment Pharmacol Ther

5、 2002; 16: 779786.3.中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 現(xiàn)代消化及介入診療.2010;15（5）:265-10.低劑量阿司匹林數(shù)目龐大的中國Hp陽性人群幽門螺旋桿菌（Hp）低劑量阿司匹林使胃腸道出血風險增至1.8倍1（OR: 1.8; 95%CI: 1.18-2.75）服用低劑量阿司匹林同時伴Hp感染患者胃腸道出血風險增至4.7倍2（OR: 4.7; 95%CI: 2.0-10.9）中國幽門螺旋桿菌科研協(xié)作組從2002-2004年對全國19個省、市、自治區(qū)26341例Hp陽性患者進行了大規(guī)模調(diào)查：中國Hp總感染率高達56.22%3100.2015.002.008大型Meta分析結果

6、顯示，阿司匹林顯著增加任何大出血、胃腸道大出血和顱內(nèi)大出血事件發(fā)生風險1.McQuaid KR, Laine L. Am J Med, 2006; 119(8): 624-638100.2015.002.0092009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加顱外大出血的發(fā)生風險2009年ATT Meta分析，納入6項一級預防研究以及16項二級預防研究。1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860100.2015.002.0102009年ATT Meta分析：阿司

7、匹林顯著增加出血性卒中的發(fā)生風險2009年ATT Meta分析，納入6項一級預防研究以及16項二級預防研究。1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860100.2015.002.011學術界始終致力于尋找比阿司匹林療效及安全性更優(yōu)的藥物100.2015.002.0121. Warden, B. A. et al. Nat. Rev. Neurol. 8, 223235 (2012).2. Biochemical Pharmacology, Vol. 59, pp

8、. 347356, 2000. 不同于阿司匹林，氯吡格雷選擇性抑制ADP與P2Y12受體結合，多途徑抗血小板聚集100.2015.002.013氯吡格雷用于治療缺血性卒中的證據(jù)不斷增加1.Ruth M. , et al. Curr Neurol Neurosci Rep (2013) 13:327100.2015.002.014CAPRIE研究：氯吡格雷與阿司匹林的頭對頭對照研究- 目的: - 比較氯吡格雷75 mg/d和活性對照阿司匹林325 mg/d的有效性和安全性- 方法: - 雙盲、隨機、多中心、前瞻性研究(16個國家的384個中心)- 人群: - 19 185位患者 （已排除阿司匹林

9、不耐受患者）: 缺血性卒中, 6個月 心肌梗死 (MI), 35 天 外周動脈病隨訪1-3 年 (平均1.9年)- 主要復合終點: - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡冠心病腦血管病外周動脈病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339100.2015.002.015CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林可顯著降低包括卒中在內(nèi)的缺血性終點事件發(fā)生風險8.7%1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(903

10、8): 1329-1339復合終點包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡阿司匹林n=9586氯吡格雷n=9599RRR：8.7%，P=0.043前瞻性、隨機、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d100.2015.002.016CAPRIE研究：對合并糖尿病患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性終點事件發(fā)生風險1.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol, 2002; 90(6): 625-6282.Hirsh J, et al. Arch Intern Med, 2004; 164(19): 2

11、106-2110 P=0.042來自CAPRIE針對合并糖尿病患者的亞組研究，納入3,866例患者。*終點事件包括心梗、卒中、血管性死亡或因缺血/出血再入院100.2015.002.017CAPRIE研究：對伴缺血性卒中史患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性終點事件發(fā)生風險P=0.045來自CAPRIE針對既往有缺血性卒中史患者的的亞組研究，納入4496例既往有缺血性卒中或心梗史的患者?；颊咂骄S訪1.6年，其中12.8%的患者堅持用藥達3年。終點事件包括心梗、卒中、血管性死亡1.Ringleb PA, et al. Stroke, 2004; 35(2): 528-532P=0.03910

12、0.2015.002.0182014最新研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性卒中復發(fā)風險1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 回顧性隊列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的臺灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹林100.9mg/d繼續(xù)治療。平均隨訪時間2.4年。100.2015.002.0192014最新研究：氯吡格雷降低復合終點事件的療效更優(yōu)1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 主要終點事件：所有類型卒中（包括缺血性

13、和出血性）、心梗100.2015.002.020ASOP研究：氯吡格雷顯著增加缺血性卒中患者5年無復合血管事件生存率和5年總生存率1.Milionis HJ, et al. Arch Med Res, 2011; 42(6): 443-450復合心血管事件：卒中復發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運重建、主動脈瘤破裂、外周動脈粥樣硬化血管病變、猝死雅典5年回顧性研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪41個月，最長達5年100.2015.002.021氯吡格雷和阿

14、司匹林的抗血小板機制不同導致出血機制及風險不同氯吡格雷可能的出血機制 氯吡格雷的使用改變胞外ATP/UTP濃度，導致白血球上的嘌呤/嘧啶受體活化，增加類花生酸的合成，后者是血管損傷的重要因素 氯吡格雷因為P2Y12受體的基因多態(tài)性，可能導致藥物過度敏感阿司匹林出血機制 阿司匹林因為抑制前列腺素合成而破壞胃粘膜和氫離子梯度，導致胃部出血 阿司匹林對COX的抑制非特異性，尤其是高劑量，會增加對COX-2的抑制，部分COX-2抑制劑已被證實與心血管風險相關，阿司匹林較弱的COX-2抑制在長期服用的前提下可能被放大 阿司匹林因為COX-1和COX-2兩種關鍵酶的基因多態(tài)性，更易導致藥物過度敏感阿司匹林

15、氯吡格雷1. Jeffrey S , et al. MAm JCardiol 2013;112:737e7452.olecular mechanism of Clopidogrel and Aspirin therapy-induced bleeding episodes100.2015.002.022CAPRIE研究：氯吡格雷胃腸道出血風險顯著低于阿司匹林1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339前瞻性、隨機、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d或阿司

16、匹林325mg/d100.2015.002.0232014最新研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低顱內(nèi)出血風險1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 100.2015.002.024薈萃分析顯示，與雙抗相比，阿司匹林顱內(nèi)出血事件發(fā)生風險相當，而氯吡格雷可顯著降低顱內(nèi)出血事件發(fā)生風險1.Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:463-470納入7項長期隨訪1年以上的隨機對照研究的薈萃分析，共涉及患者39574例患者1.46（1.17-1.82）0.99（0.70-1.42）顱內(nèi)出血事件RR（95%CI）雙抗 vs 阿司匹林

17、雙抗 vs 氯吡格雷單藥組更優(yōu)雙抗組更優(yōu)雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達莫中的一種100.2015.002.025CAPRIE研究：氯吡格雷因胃腸道不良反應導致的停藥率低于阿司匹林P0.051.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339100.2015.002.026因為出血風險與獲益無法平衡，2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一級預防FDA回顧數(shù)據(jù)后，認為這些證據(jù)不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作和卒中一級預防在一級預防獲益不明確的情況下使用阿司匹林，可能造成相關的嚴重風險，包括增加胃出血和腦出血的風險1.h

18、ttp://drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm100.2015.002.0270.60.81.821.54(1.30-1.82)顱外大出血年事件率比（95%CI）阿司匹林 vs 對照組阿司匹林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)2009年ATT薈萃分析，阿司匹林用于卒中一級預防，顱外大出血發(fā)生風險顯著增加2009年ATT研究，納入6項一級預防研究以及16項二級預防研究進行薈萃分析。1.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 3

19、73(9678): 1849-1860100.2015.002.0282012年Meta分析：阿司匹林用于卒中一級預防出血風險升高70%共納入9項隨機安慰劑對照，不少于1000例患者參與的阿司匹林一級預防研究，共涉及患者102 621例，平均隨訪6.2年1.Seshasai SR, et al. Arch Intern Med, 2012; 172(3): 209-216與安慰劑相比，阿司匹林總出血風險升高了100.2015.002.0292014 JPPP研究：阿司匹林用于亞洲人群卒中一級預防出血風險顯著增加85%JPPP研究納入了日本14464例年齡在60-85歲的參與者，來自1007個初

20、級保健診所，因高血壓、血脂異常或糖尿病就診。隨機接受非盲法的阿司匹林治療組（100mg/d）或非阿司匹林治療組。1.Ikeda Y, et al. JAMA. Epub ahead of print 2014.11.17 對于年齡60歲，且存在動脈粥樣硬化危險因素的日本患者，每日低劑量阿司匹林不顯著降低心血管死亡、非致死卒中和非致死心梗組成的復合終點風險，但出血風險顯著增加85%00.511.522.531.85(1.22-2.81)，P=0.004需要輸血或住院治療的嚴重顱外出血HR（95%CI）阿司匹林更優(yōu) 安慰劑更優(yōu)100.2015.002.030JPPP研究結果提示，使用阿司匹林進行卒

21、中一級預防需要考量出血風險JPPP研究結果與此前的一級預防研究（主要包括極低危者）結果在很大程度上是一致的，除了相比西方人群，亞洲人群使用阿司匹林的的顱內(nèi)出血風險更高極低危險患者不應使用阿司匹林進行一級預防，甚至更低劑量也不應使用雖然某些風險水平患者在使用阿司匹林一級預防時獲益可能超過風險，但不能確定風險水平2.Gaziano JM, et al. JAMA. Epub ahead of print 2014.11.17使用阿司匹林進行一級預防的時機，應個體化評估患者的獲益和風險！100.2015.002.0312014 AHA/ASA指南較2011版阿司匹林用于一級預防的推薦級別降低1.Goldstein LB, et al. Stroke, 2011; 42(2): 517-584; 2.Meschia JF, et al. Stroke, 2014; 45(12): 3754-3832100.2015.002.0322014AHA/AS