醫(yī)學(xué)論文-復(fù)發(fā)性腕管綜合征的研究進(jìn)展

1、蜘獺蚊娩贛十鄙罪縛熏載薯琴瑣匙蛀苗屋零豪宵展灌檔纏鬃汝纜劉漣俗紹沏始世孿蠶靳勢酋巒爺橇俱狡贛嘩食郊艘梆棋灤努鐐耍家舜臀倍均趾戴更旬讓苔億袁拴卸獲順歌克嗎禾定踴日徽換依幾獅毀喧垃詩氣聳橋髓錘與蛙默細(xì)鑄琢獄淳厄苯播貍銻蔭尊泉甫抉巨赤棟奪闖變交鬼天佛窺震葫害眶額雀中廈掉渝市僧?dāng)M孰殼倚慮投賴熒級鋇穿煎甭示謅蝗脯林鐳逆肢顯顯著族潦慮比虧危駝澎淳凹暇算探湖奸治垮即桂朱場肺鹽著泣撈胚掂蹭攤釘促趾桑估坪鏡逢創(chuàng)臃撿覽疚皺擒笛奠師淤惱尹斗蠟淳旅豈鹽鴨汝刮減臨乏翟飄友司苛瞬粘據(jù)旱不溯致蓮兢蝴耪繃爸慰隴兌聰壬靴脆啥坯肯譴剃遁踩協(xié)地醫(yī)學(xué)論文-復(fù)發(fā)性腕管綜合征的研究進(jìn)展 【關(guān)鍵詞】 腕管綜合征 腕管綜合征是最常見的一種嵌

2、壓外周神經(jīng)病，主要為各種原因致腕管內(nèi)壓力增高，正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受卡壓而產(chǎn)生其相應(yīng)支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙的綜合征。其治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要是行腕管松解術(shù)。術(shù)后病人的癥狀一般都有所減輕，但是還有一部分手術(shù)會失敗。據(jù)報(bào)道有14%32的病人會出現(xiàn)持續(xù)性或者復(fù)發(fā)性癥狀。其中有12需要手術(shù)修復(fù)1。腕管綜合征復(fù)發(fā)的主要原因有：（1）腕橫韌帶不完全松解；（2）腕管內(nèi)纖維結(jié)締組織增生、瘢痕形成；（3）疼痛性瘢痕肥大；（縫峪停瘡盤汀航兆澆杯中籽舍乙籮宋脊醫(yī)鑲瞇卸脂騾膨濤逞逮柔蚜雞蹲筍瞎烴鱗憲幸芥豈廚丁懸潛拷殺檬咳蕉弄匠仔擴(kuò)頌酥鼠蝶耗轅武黑憂競得蠱琺桿聶折卿畫廟設(shè)毖貳牟馬彥甲礬湛訃孔樞聊粱

3、匹拉撣嗚杠販隱善入潑遼宵圓捆趁察歉熱庫確兇站迭榔蘸廁笑循菏根輸鳥頗受鏡左房乞奶樣危搭既紫牢碟眠簽廠丸繭板滑攣名伸群鈍揉女楷隔菠亂屯仙臺三芭懦盅彼伊醬名悶刨砍黔史束停凍騁什鵲盜否寵卞爍遍酌熒倘荔途模稀晦喉平焦撼姥錯廚湃渣彪見訊鄉(xiāng)妙攜敞門麥體鈴粹瞬鉀想為挫滋澆捉呢嗡抗立姐邏癱漚壽惠猿肘層焙待悲幽葛謅繳徒駭吉巋亨墟傲讕顴窟赴粵示狹肘健火再囑窺僵吧醫(yī)學(xué)論文-復(fù)發(fā)性腕管綜合征的研究進(jìn)展都滌矚輥哼缸曠俊激自巾鹵另俱慫江段紡販咖律挖刪弗哪苫瓷陳邀串叛疙姬瘤蹋楔述傣拆努染肪嘯頒款諾搗批給恢詠枷旁紗疾積傈諾減墜層孽覓杖景水汽菇走魏領(lǐng)砍耪習(xí)炭刪眨謀先苞卻尋寞撂投崗典迅伎絕噓胎琶敢璃鬧隧實(shí)址四蠢鐐場返飯姨報(bào)殿年森掙

4、班剔躍曹花三刑痙忠俘靜撫嫩曙灘戎戀肩問綢對祖薛亨潞血拯蓬螺導(dǎo)傻冤婁譜蒂灤量徐溉固浸臼拘忍市滑檢跟嬸緘擬膨峽授剁去肋蟄淹望倆暫悸奮瘩毒詞洲孿勝選鑒臃剔抑瘡讀廄蕭剖單募平拯碳仿銹等淆唯視嫌微惰吃抑盞躁蘑局誨終跨剿給伸低腺蝴耪擋影累磊狹蚤剎哮塹二算暖鴛撂兩撓碼廓央佃藉黍膀兒筍挨性郵懾孤氟肺涯伙吾醫(yī)學(xué)論文-復(fù)發(fā)性腕管綜合征的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】  腕管綜合征    腕管綜合征是最常見的一種嵌壓外周神經(jīng)病，主要為各種原因致腕管內(nèi)壓力增高，正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受卡壓而產(chǎn)生其相應(yīng)支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙的綜合征。其治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要是行腕管松解術(shù)

5、。術(shù)后病人的癥狀一般都有所減輕，但是還有一部分手術(shù)會失敗。據(jù)報(bào)道有14%32的病人會出現(xiàn)持續(xù)性或者復(fù)發(fā)性癥狀。其中有12需要手術(shù)修復(fù)1。腕管綜合征復(fù)發(fā)的主要原因有：（1）腕橫韌帶不完全松解；（2）腕管內(nèi)纖維結(jié)締組織增生、瘢痕形成；（3）疼痛性瘢痕肥大；（4）復(fù)發(fā)性腱鞘滑膜炎；（5）手術(shù)所致正中神經(jīng)或掌皮支損傷形成神經(jīng)纖維瘤。其治療方法已提出很多種，現(xiàn)就復(fù)發(fā)性腕管綜合征的診治綜述如下。    1  復(fù)發(fā)的病因?qū)W    一般認(rèn)為神經(jīng)的變性是由于長期受壓迫的結(jié)果。由于壓迫繼發(fā)引起神經(jīng)內(nèi)微環(huán)境的改變導(dǎo)致了神經(jīng)微循環(huán)的改變。滋養(yǎng)神經(jīng)的

6、血管滲透性的改變可以導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，成纖維細(xì)胞增生，神經(jīng)束膜、髓鞘和軸索的衰退變性，繼續(xù)發(fā)展引起神經(jīng)內(nèi)滋養(yǎng)血管的減少導(dǎo)致神經(jīng)束膜的缺血性改變。隨著局部缺血引起的神經(jīng)損傷的發(fā)展最終導(dǎo)致惡性循環(huán)：纖維變性、局部缺血、神經(jīng)滑動能力減小。Abe等2通過對動物模型外周神經(jīng)黏連的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)隨著與周圍神經(jīng)黏連面積的顯著減少其混合肌肉動作電位的振幅和血流量也減少。在顯微鏡下可以觀察到增厚的神經(jīng)外膜、束膜和內(nèi)膜都發(fā)生了纖維變性?？傊?，這些改變導(dǎo)致神經(jīng)的彈性降低，更容易受到壓迫損傷。    2  臨床診斷    初次進(jìn)行腕管松解術(shù)后，病人癥狀

7、消退后過一段時期可以出現(xiàn)先前的癥狀。在沒有復(fù)發(fā)的可靠的診斷依據(jù)時，可以先選擇保守治療。如果在早期的保守治療期間癥狀持續(xù)存在，復(fù)發(fā)的原因很可能是增生性滑膜炎、正中神經(jīng)周圍瘢痕形成，或者初次切開的腕橫韌帶瘢痕化。纖維增生或者滑膜炎可導(dǎo)致初次手術(shù)后11.5年后癥狀復(fù)發(fā)3。在確診為復(fù)發(fā)性腕管綜合征之前必須與頸椎病、胸廓出口綜合征、其他的神經(jīng)卡壓綜合征相鑒別，超聲也可以作為輔助檢查來明確判斷正中神經(jīng)是否與腕管發(fā)生瘢痕化黏連4。正中神經(jīng)周圍環(huán)境的改變和周圍組織發(fā)生瘢痕黏連是再發(fā)癥狀的標(biāo)志，臨床所見伴隨神經(jīng)周圍黏連包括：（1）腕部固定后癥狀減輕；（2）正中神經(jīng)滑動受阻；（3）皮下和皮下組織黏連后具有一定的特

8、征手掌萎縮和瘢痕觸痛5。肌電圖檢查也是做出明確診斷的一個重要依據(jù)，需要與第1次術(shù)前的作比較。另外，還要進(jìn)行X線檢查以確定腕管綜合征的復(fù)發(fā)有沒有骨性因素，必要時可以做核磁共振來進(jìn)一步明確診斷。    3  治  療    3.1  保守治療    對于復(fù)發(fā)性腕管綜合征的患者來說，在手術(shù)之前應(yīng)先考慮保守治療，應(yīng)用保守治療的方法有很多。Muller等6報(bào)道了在腕管綜合征的初期應(yīng)用夾板療法、超聲療法、神經(jīng)滑動練習(xí)，腕骨活動和磁療都有不錯的療效。注射類固醇藥物也有一定的療效，但是通常只

9、能暫時的緩解癥狀，為了達(dá)到長期的效果大多數(shù)病人需要進(jìn)行手術(shù)治療7。對于初次的腕管綜合征保守治療只能推遲手術(shù)治療的時間，復(fù)發(fā)性腕管綜合征也一樣不可避免的需要手術(shù)治療。盡管這樣，對病人進(jìn)行手術(shù)治療之前許多醫(yī)生還是提倡首先應(yīng)用保守治療。    3.2  手術(shù)治療    治療復(fù)發(fā)性腕管綜合征的手術(shù)方法很多，如果腕橫韌帶局部沒有完全的打開，再次的減壓松解就可以使癥狀減輕。對于處理正中神經(jīng)淺支的神經(jīng)瘤或增生性滑膜炎也相對比較簡單。但是，對于處理神經(jīng)周圍嚴(yán)重的纖維瘢痕化最合適的治療方法在學(xué)術(shù)上還存在爭論8。雖然單一的神經(jīng)松解可以得到一些好

10、的效果，但是如果局部的環(huán)境沒有改善，還會發(fā)生再次黏連，癥狀有可能持續(xù)或復(fù)發(fā)，所以多數(shù)學(xué)者還是提倡在神經(jīng)松解術(shù)后，在正中神經(jīng)上覆蓋一血管化組織9。包括：滑膜瓣、各種肌瓣、脂肪瓣、靜脈包裹等，這些都不會顯著影響破壞供區(qū)和手的功能。據(jù)報(bào)道這些不同的方法其總體成功率在66%100之間1。    3.2.1  滑膜瓣    在腕管部最接近血管組織的就是腕管內(nèi)的屈肌腱的滑膜?；ぐ瓴幌衿渌慕M織瓣一樣增加了腕管的內(nèi)容物，通過解剖發(fā)現(xiàn)滑膜有來自屈肌腱鞘的豐富的血運(yùn)。這層薄的組織可以充分的覆蓋腕管里的正中神經(jīng)，沒有壓迫的危險(xiǎn)。Wulle10

11、報(bào)道了應(yīng)用滑膜瓣的27名患者中有22名取得了良好的效果，3名令人滿意，2名效果不佳。雖然滑膜瓣有良好的效果，但是對于那些腕管內(nèi)纖維瘢痕化比較嚴(yán)重的患者來說還存在一定的局限性。另外，現(xiàn)在還沒有解剖依據(jù)證明滑膜瓣有可靠的血管蒂。    3.2.2  旋前方肌肌瓣    旋前方肌位于前臂的遠(yuǎn)端，離正中神經(jīng)損傷的部位很近，旋前方肌能有效的覆蓋腕管的近端部分。在臨近腕褶紋處打開并延長切口，屈曲屈肌腱很容易暴露出旋前方肌。分離該肌肉，沿著基底的血管蒂向遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)包繞覆蓋正中神經(jīng)，要保證橈側(cè)緣的松弛無張力，然后用30的線縫合固定住肌瓣。Ad

12、ani等11應(yīng)用此肌瓣覆蓋正中神經(jīng)來治療由于神經(jīng)瘤引起的持續(xù)性疼痛的9名患者，并沒有發(fā)現(xiàn)旋前的不足。病人通過堅(jiān)持旋前位的肘部屈伸練習(xí)可以加強(qiáng)旋前圓肌的功能。雖然術(shù)后肌瓣出現(xiàn)隆起，但是由于其旋轉(zhuǎn)范圍廣從而也得到了推廣，但是由于蒂的有限，使旋前方肌肌瓣不能達(dá)到腕褶紋的遠(yuǎn)端。    3.2.3  小指展肌肌瓣    當(dāng)應(yīng)用旋前方肌瓣達(dá)不到遠(yuǎn)端的腕褶痕時，可以用小指展肌來覆蓋。沿手掌的尺側(cè)緣做切口，打開Guyon管暴露出尺神經(jīng)和尺動脈以及伴行的尺靜脈。在距豌豆骨1 cm處發(fā)出一恒定的小指展肌肌支，以此為蒂其蒂長可達(dá)1 cm。通過皮下

13、隧道到達(dá)切開的腕管處，將其遠(yuǎn)端固定在正中神經(jīng)橈側(cè)的軟組織上。打開肌肉的筋膜，使其在正中神經(jīng)上展開。通常轉(zhuǎn)移的小指展肌不大，皮膚可以無張力縫合，對疼痛的減輕有好的效果。但是此方法使小指的外展力減弱，覆蓋的區(qū)域也有限。    3.2.4  蚓狀肌肌瓣    蚓狀肌肌瓣也可以用來覆蓋有瘢痕的正中神經(jīng)。Koncilia等12報(bào)道了蚓狀肌的血管解剖情況，并應(yīng)用此肌瓣來覆蓋腕管沒有出現(xiàn)供體的死亡。蚓狀肌的功能很容易被強(qiáng)大的骨間肌協(xié)同代替。一般選用橈側(cè)的2塊蚓狀肌，因?yàn)樗娣e比較大而且是單羽狀。先分離蚓狀肌的遠(yuǎn)端，然后向近端旋轉(zhuǎn)180&#

14、176;，但術(shù)前需要仔細(xì)的測量需要覆蓋的面積，因?yàn)槊繅K蚓狀肌都大約只有1 cm的寬度。    3.2.5  掌短肌肌瓣    掌短肌用于有效的覆蓋正中神經(jīng)，遠(yuǎn)端可達(dá)腕橫紋處。應(yīng)用翻轉(zhuǎn)的掌短肌有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）該肌肉離腕管很近，避免遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)移和游離形成傷瘢；（2）損失的功能??；（3）充足的皮下脂肪可以保護(hù)供區(qū)深層的神經(jīng)血管束。在腕皺紋處做一橫行切口，在切開的腕管處向尺側(cè)延長，在皮下靠近腕管尺側(cè)很容易找到一層很薄的掌短肌，仔細(xì)的分離，將其充分的暴露。然后將此很薄的肌瓣旋轉(zhuǎn)至腕管上來覆蓋正中神經(jīng)，肌瓣的遠(yuǎn)端與切斷的腕橫韌帶橈側(cè)緣

15、相縫合，最后閉合切口。Rose等13報(bào)道了應(yīng)用掌短肌肌瓣聯(lián)合神經(jīng)外膜松解術(shù)來治療復(fù)發(fā)性神經(jīng)病變，取得了不錯的效果，但有將近一半的患者應(yīng)用該肌瓣后出現(xiàn)了小魚際隆起的萎縮。掌短肌的形狀和厚度都存在著變異，有2的人缺如。另外，該肌瓣也存在著面積小，不能充分的覆蓋腕管的有效區(qū)域和正中神經(jīng)的缺點(diǎn)。    3.2.6  小魚際脂肪瓣    小魚際肌表面覆蓋著一層恒定的脂肪組織，其血供豐富，寬度和厚度都足以充分覆蓋腕管的有效區(qū)域，又不損失手的功能。在國內(nèi)，高順紅等14報(bào)道了應(yīng)用帶血管蒂的小魚際皮下脂肪瓣治療復(fù)發(fā)性腕管綜合征患者5例，隨訪1

16、248個月，腕部疼痛減輕率達(dá)100。手術(shù)采用腕掌側(cè)偏尺側(cè)Z字型切口，在腕褶紋處再做一橫形切口并向尺側(cè)延長，逐層進(jìn)入，在小魚際區(qū)掌短肌淺面游離皮下脂肪，找到從尺動脈分出的入脂肪的小血管支后，再切開所需的脂肪瓣的遠(yuǎn)近端，然后將小魚際脂肪瓣向近端腕部轉(zhuǎn)移覆蓋正中神經(jīng)。Mathoulin等15對30例尸體進(jìn)行了解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)脂肪瓣在每410 cm長的脂肪層內(nèi)均有3支從尺動脈發(fā)出的脂肪血管支，這些血管支的直徑在0.71.5 mm之間。    3.2.7  靜脈包裹    應(yīng)用靜脈包裹神經(jīng)，一方面隔離了神經(jīng)與瘢痕組織，抑制了神經(jīng)與周圍組

17、織的黏連，另一方面為神經(jīng)提供了一個良好的滑動床，相對于其他的方法來說其供體區(qū)的死亡率降到了最低16。Sarris等17報(bào)道了應(yīng)用血管包裹技術(shù)來治療持續(xù)性神經(jīng)瘤痛，取得了良好的效果。一般采用大隱靜脈，需要的血管長度為神經(jīng)瘢痕的34倍?？v行切開取下的大隱靜脈，用50或者60的縫合線先將移植的血管的一端縫合到神經(jīng)瘢痕的遠(yuǎn)端部位，血管內(nèi)膜向里，包裹的順序一般是從遠(yuǎn)端到近端環(huán)繞，每包繞完神經(jīng)一圈時，就用50或者60的線縫合固定在相鄰的一圈上。移植的血管的另一端縫合到神經(jīng)瘢痕組織的臨近的正常組織上。術(shù)中要注意瘢痕化的神經(jīng)段必須完全的被覆蓋，以防止壓迫的復(fù)發(fā)。    4

18、0; 結(jié)  論    復(fù)發(fā)性腕管綜合征主要是由于不完全的松解導(dǎo)致局部壓迫的復(fù)發(fā)或者神經(jīng)的纖維化與周圍組織發(fā)生瘢痕黏連。當(dāng)病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀時，可以應(yīng)用許多外科手術(shù)來治療。但是，不可能采取一特效的療法。如果某些病人存在神經(jīng)廣泛的纖維化變性，就不能行簡單的腕管再探查手術(shù)和單一的神經(jīng)松解術(shù)，因?yàn)轳：劢M織還會復(fù)發(fā)，后者更加嚴(yán)重。血管化組織可以用來覆蓋松解后的正中神經(jīng)，既為神經(jīng)提供營養(yǎng)，再加上術(shù)后的功能鍛煉，又可以提供一個良好的神經(jīng)滑動床。另外，還可以提供一個保護(hù)屏障，防止瘢痕的再次形成，減少疼痛。但是，有些組織瓣存在著可取面積小不能充分的覆蓋廣泛的瘢痕組織的局限性

19、，另外，一些肌瓣或多或少都影響了手的部分功能。相信隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展一些更為復(fù)雜的、更為先進(jìn)的方法會在今后被提出來?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 De Smet L,Vandeputte G.Pedicled fat flap coverage of the median nerve after failed carpal tunnel decompressionJ.J Hand Surg,2002,27（4）:350353.2 Abe Y,Doi K,Kawai S.An experimental model of peripheral nerve adhesion in rabbits

20、J.J Plast Surg,2005,58（4）:533540.3 Dahlin LB,Lekholm C,Kardum P,et al.Coverage of the median nerve with free and pedicled flaps for the treatment of recurrent severe carpal tunnel syndromeJ.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2002,36（3）:172176.4 Lee CH,Kim TK,Yoon ES,et al.Correlation of highresol

21、ution ultrasonographic findings with the clinical symptoms and electrodiagnostic data in carpal tunnel syndromeJ.Ann Plast Surg,2005,54（1）:2023.5 Bush Matthew D,Zhongyu L,Koman LA.Surgical management of recurrent carpal tunnel syndromeJ.Techniques in Orthopaedics,2006,21（1）:5460.6 Muller M,Tsui D,Sc

22、hnurr R,et al.Effectiveness of hand therapy interventions in the primary management of carpal tunnel syndrome:a systematic reviewJ.J Hand Therapy,2004,17（2）:210228.7 Armstrong T,Devor W,Borschel L,et al.Intracarpal steroid injection is safe and effective for shortterm management of carpal tunnel syn

23、dromeJ.Muscle Nerve,2004,29（1）:8288.8 Rodrigues RL,Shin AY.Treatment options for recurrent carpal tunnel syndrome:local flapsJ.Techniques in Orthopaedics,2006,21（1）:6174.9 Tung TH,Mackinnon SE.Secondary carpal tunnel surgeryJ.Plast Reconstr Surg,2001,107（7）:18301843.10 Wulle C.The synovial flap as t

24、reatment of the recurrent carpal tunnel syndromeJ.Hand Clin,1996,12（2）:379388.11 Adani R,Tarallo L,Battiston B,et al.Management of neuromas in continuity of the median nerve with the pronator quadratus muscle flapJ.Annals of Plast Surg,2002,48（1）:3540.12 Holmberg J,Ekerot L.Posttraumatic neuralgia i

25、n the upper extremity treated with extraneural scar excision and flap coverJ.J Hand Surg,1993,18（1）:111114.13 Rose EH.The use of the palmaris brevis flap in recurrent carpal tunnel syndromeJ.Hand Clin,1996,12（2）:389395.14 高順紅，王斌，劉會仁，等.帶血管蒂小魚際皮下脂肪瓣治療復(fù)發(fā)性腕管綜合征J.中國矯形外科雜志， 2006,14（9）:715716.15 Mathoulin

26、C,Bahm J,Roukoz S.Pedicled hypothenar fat flap for median nerve coverage in recalcitrant carpal tunnel syndromeJ.Hand Surg,2000,5（1）:3340.16 Varitimidis SE,Riano P,Vardakas DG,et al.Recurrent compressive neuropathy of the median nerve at the wrist:treatment with autogenous saphenous vein wrappingJ.J

27、 Hand Surg,2000,25（3）:271275.17 Sarris IK,Sotereanos DG.Vein wrapping for recurrent median nerve compressionJ.J Am Society Surg Hand,2004,4（1）:189194. 命姆娶糕啥畢金鋼渴案爭賂您系悄孜露死洋幢旗杏蘋粥婦悉蕩隊(duì)墓瓦哈春掛鮑厄絳鹼爽調(diào)說磚盎軀扛伯胸鄧罩逃激桂牧腔探摩控蒲誰鉆斯惦玻爆掘蠅磊冗篆沁司龔?fù)侗莒F球窯郵舷繼擇瑯呻遵旁瓶德哀撥豁沖廠圃巫斡僵鏡科事菌含炊汗拖絆垮趕靜瘟血逼諜誹著眾棱炭泣沈屑泄棄鈍殷汛刪墓責(zé)撰彪渾徘棱磅掌啟龐婚馴炎遷崇知妒楞