醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育血友病及其綜合關(guān)懷管理

1、第十五講 血友病及其綜合關(guān)懷管理血友?。?hemophilia ）是一種罕見的出血性疾病，伴隨患者終生。血友病患者出血速度不比常人快, 但出血時間會比正常人長。血友病的歷史可能與人類的歷史一樣長久，但如果不是因為英國維多利亞女王的后裔，人類對該疾病就可能不會有如此深入的認識。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對血友病的不斷研究，血友病的發(fā)病率和死亡率逐漸降低，關(guān)注的重點也轉(zhuǎn)向促進血友病患者的身心健康和生活質(zhì)量。綜合 關(guān)懷這一概念，已成為血友病患者管理的理念。本文主要針對血友病及其綜合關(guān)懷管理進行闡述。1. 概述1.1 血友病定義血友病是一種X染色體連鎖的先天性由血性疾病，由凝血因子皿（F皿）（A型血友病

2、）或凝血因子 IX （FIX） （B型血友?。┤狈λ拢狈κ歉髂蜃踊蛲?變的結(jié)果，其中血友病A最為常見，約占血友病患者總數(shù)的80-85%。 血友病的社會人群發(fā)病率為510/10 萬， 嬰兒發(fā)生率約1/5000 ，全球約有40萬血友病患者。1.2 病因 （1）血友病A又稱遺傳性抗血友病球蛋白缺 乏癥或F皿：C缺乏癥。F皿：C基因位于X染色體長臂末端 （ Xq28） , 當(dāng)其因遺傳或突變而出現(xiàn)缺陷時，人體不能合成足量的F皿：C,導(dǎo)致內(nèi)源性途徑凝血障礙及由血傾向的發(fā)生。 血友病B又稱遺傳性FIX缺乏癥。FIX為一種單鏈糖蛋白，被XIa等激活后參與內(nèi)源性FX的激活。FIX基因位于X染色體長臂末

3、端（Xq26-q）。遺傳或突變使之缺陷時，人體不能合成足夠量的FIX,造成內(nèi)源性途徑凝血障礙及由血傾向。（2）遺傳規(guī)律：血友病A、B均屬X1鎖隱形遺傳性疾病。 在所有病例 中，多達三分之一者為自發(fā)突變所致，之前沒有家族病史， 約有三分之二的患者家族由血史。其遺傳規(guī)律見圖1.2-1團患男 患女 攜帶者 題男 。健女圖 1.2-11.3 臨床表現(xiàn)血友病的特征性表型為由血傾向，血友病由血的嚴重程度通常與凝血因子水平相關(guān)。輕型血友病患 者在沒有外傷或手術(shù)時可能不會過量由血。大多數(shù)由血發(fā)生 在體內(nèi)，在關(guān)節(jié)或肌肉中（參見表1.3-1-1.3-3 不同部位由血的大約頻率）。雖然由血史通常伴隨終身，但是有些患

4、有 重型血友病的孩子可能直到開始走路或跑步后才有由血癥 狀。有些由血可能危及生命，如：中樞神經(jīng)系由血、急性腹 部由血、急性胃腸道由血、腎由血等，需要立即治療。表1.3 ?1由血嚴重程度與凝血因子水平之間的關(guān)系嚴重程度凝血因子水平由血情況 1 IU/dl （ 0.01關(guān)節(jié)或肌肉自發(fā)性由血，IU/ml） 或 正常水平 大部分情況下沒有明確的的1%止血問題中型1-5 IU/dl （0.01-0.05偶爾由現(xiàn)自發(fā)性由血；輕IU/ml）或正常水平的微外傷或手術(shù)時由血時間1%-5%延長輕型5-40 IU/dl （0.05-外傷或手術(shù)后嚴重由血,0.40 IU/ml）或正常水自發(fā)性由血罕見平的 5%-40%

5、表1.3 ?2血友病由血部位嚴重關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)由血）肌肉，尤其在深層（骼腰肌、小腿和前臂）口腔粘膜、牙齦、鼻腔和泌尿生殖道危及生命顱內(nèi)頸部/咽喉腸胃表1.3 ?3不同部位由血的大約頻率由血部位人致頻率關(guān)節(jié)由血在較鏈關(guān)節(jié)內(nèi)更為常見：節(jié)和肘關(guān)節(jié)在多軸關(guān)節(jié)內(nèi)不太常見：節(jié)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)肩、腕、虢關(guān)70% -80%肌肉10% N0%其他大由血5% -10%中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)5%1.4 實驗室檢查血小板數(shù)量、由血時間(BD、凝血酶原時間(PT)、部分活化的凝血酶原時間(APTT)等指標(biāo)可用于篩查懷疑有由血性疾病的患者，見表1.4-1篩查試驗；依靠凝血因子檢測明確診斷以證實FVIII 或FIX的缺乏；通過凝血

6、活酶生成試驗 (TGT)糾正試驗，可確定兩種血友病的 診斷與鑒別診斷，見表 1.4-2血友病的凝血活酶生成試驗結(jié) 果。表 1.4-1篩查試驗可能的診斷凝血酶 原時間 (PT)部分活化的凝血酶原時間(APTT)由血時間(BT)血小板數(shù)小正常正常正常正常正常血友病破B正常延長正常正常血管性血友病正常正?；蜓娱L正常或延正?；驕p(VWD)長少血小板缺陷正常正常正常或延正?；驕p長少表1.4-2血友病的凝血活酶生成試驗結(jié)果血漿種類血友病A血友病B患者血漿延長延長患者血漿+正常血清不能糾正糾正患者血漿+銀吸附正糾正不能糾正常血漿1.5 并發(fā)癥1.5.1 骨骼肌肉并發(fā)癥：滑膜炎、慢性血友病性關(guān)節(jié)病、 假腫瘤、

7、骨折1.5.2 抑制物：產(chǎn)生中和凝血因子的IgG抗體。如果患者 對凝血因子無臨床反應(yīng)，應(yīng)該懷疑具體內(nèi)存在新的抑制物， 特別是該患者過去曾由現(xiàn)過反應(yīng)。在這種情況下，對輸注的 凝血因子，期待的回收率和半衰期會顯著降低。與輕型或中 型血友病患者相比，重型血友病患者中存在抑制物的情況更 為常見。大約有20-30%的重型血友病A患者和5-10%的中型或 輕型血友病A患者會產(chǎn)生抑制物狀態(tài)。血友病 B患者中由現(xiàn)抑 制物的比例較小，僅為不到 5%低反應(yīng)性抑制物是指抑制物 水平持續(xù) 5 BU/ml,而抑制物水平n 5 BU/ml即為高反應(yīng)性 抑制物。1.5.3 血液傳播性感染及其它與感染有關(guān)的并發(fā)癥：感 染HI

8、V、HBV1.6 治療方法1.6.1 替代療法目前血友病的治療仍以替代療法為主,即補充缺失的凝血因子，它是防治血友病由血最重要的措施。主要制劑有凝血因子濃縮物（F皿濃縮物、FIX濃縮物）、其他血漿制品（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）1.6.2 藥物治療去氨加壓素、 抗纖溶藥物 （氨甲環(huán)酸、氨基己酸）、達那唑、糖皮質(zhì)激素等。1.6.3 外科治療在補充足量F皿：C或FIX的前提下，行關(guān)節(jié)成型或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。1.6.4 預(yù)防治療血友病的出血多數(shù)與損傷有關(guān)，預(yù)防損傷是防治出血的重要措施，同時，針對重型血友病患者，定期補充凝血因子，使凝血因子維持在較高的水平，也可以有效防治血友病患者出血事件的發(fā)生。2. 綜

9、合關(guān)懷血友病雖然是一種罕見的疾病，但是診斷和治療起來卻很復(fù)雜。對這類患者特別是重型患者的最佳管理，需要的不僅是治療和預(yù)防急性出血，更要提高健康水平和生活質(zhì)量。綜合關(guān)懷可以促進身心健康，提高生活質(zhì)量，降低發(fā)病率和死亡率。綜合關(guān)懷旨在：出血的預(yù)防；關(guān)節(jié)和肌肉損傷以及其他出血后遺癥的長期管理；治療引起的并發(fā)癥；避免產(chǎn)生抑制物或產(chǎn)生抑制物后的管理；管理因為長期輸注血液制品而引起病毒感染。2.1 綜 合 關(guān) 懷 團 隊 世 界 血 友 病 聯(lián) 盟 （ the WorldFederation of Hemophilia ， WFH） 推薦一個多學(xué)科醫(yī)學(xué)專業(yè)團隊為血友病患者提供綜合關(guān)懷（comprehens

10、ive care） ，綜合關(guān)懷團隊擁有專長和經(jīng)驗尚具有多學(xué)科的特點，致力于患者及其家屬的身體心理社會健康。2.1.1 綜合關(guān)懷團隊的核心成員因包括以下：（ 1）一名醫(yī)療主任 （最好是兒科和 / 或成人血液科醫(yī)生、 或?qū)χ寡信d趣和專長的醫(yī)生）； （ 2）一名護理協(xié)調(diào)員：協(xié)調(diào)所需護理服務(wù)；教育患者及其家屬；擔(dān)任有突發(fā)問題或需要隨訪的患者的第一聯(lián)系人； 能夠評估患者并提供適宜的首要照護 （ 3） 一名骨骼肌肉專家（職業(yè)治療師、理療師、骨科醫(yī)生、風(fēng)濕病醫(yī)生） 可以解決預(yù)防和治療問題的；（ 4）一名實驗室專業(yè)人員； （ 5）一名社會心理專家（最好是社工或心理醫(yī)生）熟識可用的社區(qū)資源；（ 6 ）影像科醫(yī)

11、生，包括彩超科、核磁共振等科室人員。2.1.2 綜合關(guān)懷團隊對血友病家庭成員提供支持的資源，幫助應(yīng)對的問題包括： （ 1） 日常生活的風(fēng)險和問題， 特別是出血管理方面的風(fēng)險和問題； （ 2） 患者的改變相關(guān)于他們不同生長和發(fā)育階段（尤其是青春期和老齡化）； （ 3）教育和就業(yè)方面的問題； （ 4） 出生另一個患病兒童的風(fēng)險和抉擇。2.2 綜合關(guān)懷團隊的功能及具體工作內(nèi)容2.2.1 為患者及其家庭提供或協(xié)調(diào)入院 （即住院治療） 和門診（門診就診和其它就診）護理和服務(wù)。 （ 1）至少每年一次由全部核心團隊成員為患者看診（兒童六個月一次），進行全面的血液、骨骼肌肉和社會心理評估，并制定、審核和完善個

12、人綜合管理計劃。 在就診期間， 也可推薦其他服務(wù)。（ 2） 應(yīng)與患者一起制定管理計劃， 并向所有的治療者和護理機構(gòu)傳達該計劃。 治療者之間的溝通是重要的。（3）在經(jīng)常咨詢綜合關(guān)懷中心（特別是為居住地距離最近的血友病治療中心很遠的患者咨詢）的情況下，小型醫(yī)療中心和長期門診醫(yī)生可提供一些并發(fā)癥的初級保健和管理。2.2.2 啟動凝血因子濃縮劑的家庭治療、 提供培訓(xùn) （自我注射、 藥品的管理或出血后簡易的緊急處理） ， 并進行監(jiān)督。對于重型血友病患者，提倡預(yù)防治療減少出血，進而提高生活質(zhì)量。2.2.3 實施患者登記及數(shù)據(jù)庫管理，即收集患者病歷信息，便于管理，統(tǒng)一上報國家信息管理中心。2.2.4 開展健

13、康教育， 對象為患者、 家人和其他照顧者，形式可以通過門診一對一健康指導(dǎo)；大型血友病健康講座，如“ 4.17 ”世界血友病日活動；網(wǎng)絡(luò)平臺健康宣教及視頻課程；微信、電話等溝通方式。健康教育內(nèi)容涉及血友病遺傳咨詢、推行預(yù)防治療、口腔保健、關(guān)節(jié)康復(fù)、出血管理、并發(fā)癥的預(yù)教育等，以確?；颊叩男枨蟮玫綕M足。2.2.5 收集有關(guān)出血部位、 治療類型和劑量、 長期結(jié)果評估（尤其是關(guān)于骨骼肌肉功能的評估）、治療產(chǎn)生的并發(fā)癥以及外科手術(shù)治療的數(shù)據(jù)。 這些信息最好以計算機輸入的 方式記錄，并應(yīng)由指定人員按照保密法律和其他國家法規(guī)定 期更新和維護。 系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集將：（ 1）方便審核血友病治療中心提供的服務(wù)， 協(xié)

14、助改善保健服務(wù)。 （ 2） 有助于告知資源的分配。 （ 3） 促進中心之間在數(shù)據(jù)共享和發(fā)布方面的合作。2.2.6 如果可能，進行基礎(chǔ)和臨床研究。 由于每個中心的患者數(shù)目可能有限，因此，最好與其他血友病中心合作進行臨床研究。3. 小結(jié)血友病是伴隨患者終生的出血性疾病，血友病患者因病致殘，喪失行走能力，進而生活質(zhì)量低下，社交功能差，輟學(xué)、失業(yè)等問題伴隨而來。綜合關(guān)懷這一針對血友病患者管理的模式， 能夠使血友病患者的出血得到及時、 有效的控制，干預(yù)并改善血友病患者關(guān)節(jié)畸變，影響行走的情況，讓患者回歸社會，提高其升高質(zhì)量。對于幼小的患者，提倡家庭治療，預(yù)防治療，團隊制訂診療計劃，促進新一代血友病患者身

15、心健康的成長。但我國血友病患者綜合關(guān)懷工作的開展情況跟發(fā)達國家比，仍有很大的差距，需各界人士共同努力！附測試題一、 是非題 :1. 血友病是一種 X 染色體連鎖的先天性出血性疾病。（）2. A 型血友病比 B 型血友病更為常見，約占血友病患者總數(shù)的80-85%。（）3. 在血友病患者中，約有三分之一的患者家族出血史。（）4. 血友病患者的實驗室檢查中，APTT延長。（）5. 血友病 A 患者凝血活酶生成試驗（ TGT） 糾正試驗中，結(jié)果不能糾正。（ ）6. 低反應(yīng)性抑制物是指抑制物水平持續(xù) 5 BU/ml, 而抑制物水平A 5 BU/ml即為高反應(yīng)性抑制物。（）7. 血友病 A 患者中出現(xiàn)抑制

16、物的比例較小， 僅為不到5%。（）8. 綜合關(guān)懷可以促進血友病患者身心健康， 提高生活質(zhì)量，降低發(fā)病率和死亡率。（ ）9. 目前血友病的治療仍以替代療法為主， 即補充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。（ ）10. 實施患者登記及數(shù)據(jù)庫管理， 即收集患者病歷信息，用于流行病學(xué)調(diào)查。（ ）二、選擇題：11. 下列對血友病發(fā)病原因的敘述錯誤的是（ ）A、血友病B又稱遺傳性抗血友病球蛋白缺乏癥或F皿:C 缺乏癥B、血友病A又稱遺傳性抗血友病球蛋白缺乏癥或F皿:C 缺乏癥C、FIX基因位于 X染色體長臂末端（Xq26-q）D、F皿：C基因位于X染色體長臂末端（Xq28）12. 關(guān)于血友病流

17、行病學(xué)特點的描述錯誤的是（ ）。A、發(fā)病率為510/10萬，嬰兒發(fā)生率約 1/5000B、 B 型約占血友病患者總數(shù)的 80-85%C、 A 型血友病比 B 型血友病更為常見D、全球約有40萬血友病患者13. 血友病患者的健康教育的形式（ ）A、一對一指導(dǎo)B、大型血友病活動講座C、網(wǎng)絡(luò)平臺、視頻課程D、以上都是14. 關(guān)于血友病的出血特點以下哪項是錯誤的（ ）。A、血友病由血史伴隨終生B、血友病由血的嚴重程度通常與凝血因子水平相關(guān)C、血友病的生血只發(fā)生在關(guān)節(jié)和肌肉D、輕型血友病患者在沒有外傷或手術(shù)時可能不會過量由血15. 下列根據(jù)凝血因子水平對血友病的嚴重程度進行分型正確的是（ ）。A、 重型：正常水平的1% ； 中型： 正常水平的1%-5%；輕型：正常水平的5%- 40%B、 重型：正常水平的5% ； 中型：正常水平的5%-15%；輕型：正常水平的15%- 40%C、 重型：正常水平的1% ； 中型：正常水平的1%-10%；輕型：正常水平的10%- 40%D、 重型：正常水平的10%； 中型：正常水平的10%-15%；輕型：正常水平