特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用

1、林嘯雪舞祝朋友們開心快樂，萬事吉祥！特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用一、前敘自抗菌藥物問事以來， 曾大大降低了感染性疾病的死亡率， 于是人們把它當成治病的法寶。 多年來人們對抗菌藥物的認識存在相當大的誤區(qū)， 濫用抗菌藥物使得我國的細菌耐藥程度成為全球最嚴峻的國家之一。 因此，合理使用抗菌藥物被提到重要議程上。下面介紹幾個概念：抗菌藥物是指對細菌具有抑制或殺滅作用的藥物。 其包括抗生素和人工合成抗菌藥（喹諾酮、磺胺類） 。抗菌譜：每種藥物抑制或殺滅病原菌的范圍稱為抗菌譜； 僅作用于單個菌種或某些菌屬的稱窄譜抗菌藥。 如異胭肼只對結(jié)核桿菌有效； 抗菌譜廣泛者稱廣譜抗菌藥。如四環(huán)素、氯霉素類等。耐藥性：又稱

2、抗藥性一般指病原體對藥物反應(yīng)降低的一種狀態(tài)。 耐藥性嚴重可使多種抗菌藥物失效。抗菌藥物應(yīng)用于不同生理、 病理情況下的個體， 其體內(nèi)過程各具特點， 必須掌握抗菌藥物在特殊情況下體內(nèi)吸收、 分布、代謝和排泄的規(guī)律， 才能使抗菌藥物對特殊情況下感染的治療有效而安全。 抗菌藥物的應(yīng)用需根據(jù)不同的感染性疾病進行合理選擇。本培訓主講肝、 腎功能減退時和老年用藥人群抗菌藥物的應(yīng)用， 新生兒、妊娠期和哺乳期以及免疫缺陷者的抗菌藥物應(yīng)用留作后講。二、肝、腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用（一）、肝功能減退時1林嘯雪舞祝朋友們開心快樂，萬事吉祥！肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜。肝臟的主要功能：1、肝臟在物質(zhì)代謝中的

3、應(yīng)用（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）；2、分泌膽汁，助消化作用；40%脂肪從糞便中丟失；3、肝臟的解毒作用。肝臟是人體最主要的解毒器官，無論是外來的或體內(nèi)產(chǎn)生的毒物， 都要經(jīng)過肝臟處理， 使毒物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒的、 或毒性較小的隨膽汁或尿液排除體外。許多藥物包括抗菌藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化、 解毒和清除。肝功能不全時上述過程受到不同程度的影響； 因此在肝功能減退時如何選用抗菌藥物也成為十分復(fù)雜的問題。肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用目前常用的肝功能試驗并不能反映肝臟對藥物的代謝清除能力， 因此不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)。肝病時必須考慮（ 1）肝功能減退對該類藥物的藥物動力學影響；（ 2）肝病時該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性

4、。 但由于藥物在肝臟的代謝受多方面因素的影響，大致可將肝病時抗菌藥物的應(yīng)用分為以下幾種情況。藥物主要由肝臟清除， 肝功能減退時清除明顯減少， 減毒作用降低， 從體內(nèi)排出明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物） 、螺旋霉素、林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當量藥物經(jīng)肝清除、排泄，在膽汁中濃度較高， 相當量的藥物可能在肝內(nèi)代謝滅活， 少量隨尿排出， 肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應(yīng)發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應(yīng)用。屬此類者有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素

5、類、磺胺類藥、酮康唑等。如琥乙紅霉素（紅霉素琥珀酸乙酯）較嚴重的不良反應(yīng)是肝毒性反應(yīng)，甚至有時出現(xiàn)黃膽，因此慢性肝炎患者、肝功能損害者禁用。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除， 肝功能減退時血藥濃度升高，同時有腎功能損害2林嘯雪舞祝朋友們開心快樂，萬事吉祥！時更應(yīng)注意慎用。如磺胺類多在肝臟內(nèi)代謝，易在腎小管中析出結(jié)晶而損傷腎，因此嚴重肝腎疾病患者慎用。 還比如嚴重肝病時如使用美洛西林、 頭胞哌酮、頭胞曲松、頭胞噻肟等藥物應(yīng)減量應(yīng)用。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時不需調(diào)節(jié)劑量。 屬此類者有氨基糖甙類。如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素均能損害聽力、腎毒性較大，同時治療量與中毒量較接近。雖對肝功能影響不大，但在銷

6、售中應(yīng)提醒老年人、孕婦、嬰幼兒盡可能慎用或不用。肝功能減退者的感染，一般根據(jù)感染部位及病原菌類型，選用適宜的藥物，避免應(yīng)用有肝毒性的藥物， 除敗血癥外， 一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 其療程根據(jù)臨床情況而定，癥狀好轉(zhuǎn)后，仍應(yīng)延長療程，以免感染復(fù)發(fā)，一般極重感染的治療不短于3 周。（二）、腎功能減退時許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄， 某些品種有腎毒性， 腎功能減退者應(yīng)用該類藥物時易發(fā)生不良反應(yīng)， 因此治療腎功能減退患者的感染時需選用抗菌藥物， 并應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整給藥方案?？咕幬矬w內(nèi)代謝過程和排泄途徑， 以及其對腎臟和其他重要臟器毒性的大小，在腎功能減退時藥物的選用有以下四種情況?？咕幬锞S持原量或

7、劑量略減。 屬此類者主要包括由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、白霉素） 、利福平、多西環(huán)素等。青霉素類和頭胞菌素類的部分品種， 肝腎均為重要清除途徑者亦屬此類藥物。劑量需適當調(diào)整者。 此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性， 但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血清半減期顯著延長，因此在腎功能輕、中和重度減退時均需根據(jù)腎功能減退情況適當調(diào)整藥物劑量。劑量必需減少者，此類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄。腎功能損害時不宜應(yīng)用者， 用其他抗菌活性相仿， 毒性低的藥物替代。 如氨3林嘯雪舞祝朋友們開心快樂，萬事吉祥！基糖甘類，此類抗生素易

8、損害聽神經(jīng)（第 8 對腦神經(jīng)）腎毒性較大，而且治療劑量與中毒劑量比較接近，因此需用其他毒性低的藥物替代。三、抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用由于生理功能的減退和組織器官萎縮等各方面的原因， 老年人易患感染性疾病，尤其是嚴重細菌性感染。 在抗菌治療中不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于青年人， 因此必須根據(jù)老年人特點擬訂給要藥方案。（一）老年人的藥動學特點抗菌藥物的體內(nèi)過程， 包括吸收、分布、代謝和排泄均可在老年期發(fā)生某些變化，但以對清除過程的影響為大。1、藥物的吸收由于胃粘膜的萎縮，胃酸分泌減少，胃液PH 值增高，可使一些藥物的溶解度發(fā)生變化，導致吸收改變。2、藥物的分布老年人的體內(nèi)組成部分發(fā)生了明顯的改變，全身及細

9、胞內(nèi)含水量減少，肌肉組織減少而脂肪相對增多， 此均可使水溶性藥物的分布容積減低，脂溶性者則增高。藥物對組織穿透性的改變也是影響老年人藥物體內(nèi)分布的原因之一。隨著年齡的增長， 血中蛋白質(zhì)濃度降低， 此可引起抗菌藥物蛋白結(jié)合率的降低，游離藥物濃度升高。3、藥物的代謝藥物主要在肝臟代謝。老年人肝組織縮小， 局部血流量減少，影響了藥物在肝內(nèi)的清除。4、藥物的排泄許多抗菌藥物的主要排泄途徑為腎臟。由于老年人腎動脈硬化，也是導致腎排泄功能減遲的重要原因。 藥物自肝膽系統(tǒng)的排泄是另一清除途徑，隨著年齡的增長此功能亦降低。（二）老年人感染的特點1、老年人感染機會增多由于老年人的組織器官成退行性變化，免疫防御功

10、能降低，易患各種感染。 如老年人菌尿癥， 老年人菌血癥的發(fā)生率亦隨年齡增長而升高。2、老年人常見感染老年人?；加懈鞣N慢性病，如動脈粥樣硬化、肝硬化、4林嘯雪舞祝朋友們開心快樂，萬事吉祥！慢性支氣管炎、糖尿病、惡性腫瘤等，因此易誘發(fā)各種感染。包括肺部和支氣管感染、尿路感染、膽道感染、敗血癥、術(shù)后感染等。（三）老年人感染時抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人體內(nèi)過程的改變， 尤其是藥物體內(nèi)清除的減少， 血藥濃度的增高，以及老年患者心血管系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng)等原發(fā)疾病的增多，使抗菌藥物療程中易發(fā)生不良反應(yīng)。 因此老年人抗菌藥物治療中應(yīng)注意以下幾點：1、盡量避免使用毒性大的抗菌藥物如確有

11、指征應(yīng)用該類藥物時需調(diào)整給藥方案。此類藥物一般治療濃度范圍狹窄， 即治療藥物體液濃度與中毒濃度相差小，且個體差異亦大、 屬此類藥物者有：（ 1）氨基糖苷類抗生素， 其在體內(nèi)清除與腎功能呈平行關(guān)系， 當腎功能隨年齡增長而減退時，該類藥物自腎的清除亦相應(yīng)減少，以致藥物在體內(nèi)積聚，血藥濃度升高，耳腎毒性發(fā)生率增高。因此老年患者應(yīng)用時需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案。（ 2）萬古霉素， 其治療濃度范圍亦狹窄，并具明顯耳腎毒性， 主要經(jīng)腎排泄， 老年患者應(yīng)用時亦需進行血藥濃度監(jiān)測以調(diào)整劑量。2、老年患者可減量應(yīng)用毒性低的內(nèi)酰胺類抗生素如青霉素、頭胞菌素類等雖毒性低微，但大多主要自腎排泄， 老年患者的