心包疾病的診斷與治療簡化

1、一、病理生理心包積液心室舒張期充盈受限心排量體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓心臟癥狀心動過速、低血壓(收縮壓+舒張壓不變脈壓)冠狀動脈受壓心肌供血不足二、心包疾?。ㄒ唬┘毙孕陌?1.病因： 1）感染性：病毒、結(jié)核、其他細(xì)菌、真菌、寄生蟲 2）急性非特異性 3）繼發(fā)于全身性疾病 A.風(fēng)濕性疾?。篠LE 、RF等 B.過敏 C.心肌損傷：AMI 、心外科手術(shù) D.鄰近器官病變：AMI 、胸膜炎、肺梗塞、主動脈夾層 E.代謝性疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)、甲減 4）物理、化學(xué)因素：創(chuàng)傷、藥物、放射性 5）腫瘤性（原發(fā)/繼發(fā)）：間皮瘤、淋巴瘤、肺CA 、乳腺CA2.臨床表現(xiàn)： 1）癥狀： A.胸痛： 劇痛、銳痛、刀割樣

2、； 向前臂、后背、左肩放射； 持續(xù)數(shù)小時； 臥位加重，坐位減輕； 常伴胸膜炎，以致咳嗽、運(yùn)動、吞咽時加重 B.低熱 C.出汗 D.乏力 E.抑郁 2）體征： 心包摩擦音 A.隨心跳、不隨呼吸變化 B.露區(qū)、呼氣時最響 C.搔刮樣，其聲近耳 D.持續(xù)數(shù)日 3）輔助檢查： A.ECG：心外膜下心肌損傷 P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有導(dǎo)聯(lián)ST上抬（J點(diǎn)抬高），T波直立 與之前比較P-R壓低，II導(dǎo)聯(lián)改變，ST回基線，T波平坦 T波倒置 恢復(fù)正常 B.X-Ray： 心影增大 水袋型（心包積液） C.實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC ESR CRP 肌鈣蛋白I（心外膜下心肌損傷） 3.診斷 1）病

3、史 2）體征 3）ECG 4）X-Ray 5）病原學(xué)檢查 4.治療 1）休息 2）止痛： A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h） B.阿斯匹靈（300-800mg,q6h） C.秋水仙堿（0.5mg,bid） D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐漸減量至停用） E.一般不需心包穿刺 （二）心包填塞 1.臨床表現(xiàn) 1）大量心包積液可引起呼吸困難、吞咽困難、聲嘶、呃逆、咳嗽、惡心等癥狀 2）心包填塞三聯(lián)征： A.低血壓休克 B.頸靜脈怒張 C.心音遙遠(yuǎn) 3）奇脈：吸氣時脈搏顯著減弱或消失（吸氣右室室間隔偏向左室左室容量SV脈搏） 4）kussmaul征：吸氣時頸靜脈擴(kuò)張 5）e

4、wart征：左肩胛下肺實(shí)變 6）水腫 7）VP：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O） 8）心影增大：球形心型，心緣規(guī)整（不受呼吸影響） 9）肺（-） 10）ECG： A.QRS低電壓 B.QRS電交替 C.T波電交替 D.多導(dǎo)聯(lián)ST-T 11）超聲心動圖 A.小量1000ml 3）常規(guī)檢查：心包內(nèi)血液不凝固 4）細(xì)菌培養(yǎng) 5）TB檢查：TB引起的容易粘連包囊、鈣化增厚，并且長得慢、減少快 6）腫瘤檢查：腫瘤引起的長得很快 7）留置導(dǎo)管引流 3.治療 1）穿刺減壓 2）病因治療：抗感染、抗癆、抗腫瘤(三）縮窄性心包炎 1.解剖：心包壁層、臟層粘連硬殼（裝

5、甲心）限制心臟收縮，特別是舒張 2.病因： 1）TB 2）化膿性 3）少見病因：急性非特異性 風(fēng)濕性、類風(fēng)關(guān) 真菌性 放射后 血吸蟲 3.病理： 1）全面性縮窄 2）局部性增厚 3）1/2鈣化，可助診斷 4）可見少量積液 5）心外膜下心肌萎縮心衰 6）粘連性心包炎，并無縮窄 4.臨床表現(xiàn)： 1）類似于右心衰表現(xiàn)（心衰67%） A.勞力性氣促 B.肝大、脾大（脾亢-貧血就診、肝硬化） C.水腫、胸水、腹水 D.頸靜脈怒張 2）kussmaul征：吸氣時頸靜脈明顯擴(kuò)張 2）心包叩擊音（47%） 3）心包摩擦音（16%） 4）胸痛（8%） 5）腹部癥狀（6%） 6）心包壓塞（5%） 7）房性心律失常

6、（4%） 8）腦?。?%）：TIA 、暈厥 ECG： QRS低電壓（27%） T波低平、倒置 房顫（22%） X-Ray 、心臟彩超、CT 、MRI可見心包鈣化、心包增厚 心臟彩超： LA，LV正常，RA，RV正常或稍大 吸氣時左右心室變化不同（心肌病無變化） RV舒展壓大于LV舒展壓 RV吸氣早期壓力迅速下降，中后期壓力升高呈平高線（平方根征，77%）5.診斷與鑒別： 1）心臟彩超（最重要）、CT、MRI 2）靜脈壓，體循環(huán)淤血6.治療： 1）抗癆、抗菌 2）利尿劑 3）手術(shù)剝離（早期）-可完全剝離，預(yù)后好 *135例手術(shù)患者，圍手術(shù)期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57% *影響預(yù)

7、后的因素： 手術(shù)不完全剝離 術(shù)前心衰分期 心肌受累程度 老年 合并冠心病、心律失常、COPD等 7.縮窄性心包炎與限制性心肌病（淀粉樣變性）的鑒別 限制性心肌病限制性心肌病縮窄性心包炎縮窄性心包炎癥狀、體征Kussmaul征，心尖搏動+，S3(晚期)，S4(早期)，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音+Kussmaul征+，心尖搏動-，心包拍擊音+，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音-ECG低電壓，假性梗死，電軸左偏，AF傳導(dǎo)障礙低電壓50mmHgRVEDP1/3RVSP早期下陷及晚期高原圖形，RVEDP和LVEDP常相等吸氣：RV收縮壓升高，LV收縮壓降低呼氣：相反EMB(心內(nèi)膜心肌活檢)可發(fā)

8、現(xiàn)限制性心肌病的特定病因可正常或顯示非特異性肥厚或纖維化CT/MRI心包常正常心包增厚、鈣化（四）特發(fā)性心包炎/病毒性心肌心包炎 1.病因：病毒性？原因不明 2.臨床表現(xiàn)： 1）自限性，良性 2）流感樣癥狀 3）胸痛起病，可劇痛 4）虛脫、低熱、冷汗、蒼白、顫抖、長期乏力 5）心肌炎：心率，奔馬律、心律失常、心衰、AVB 6）病程：數(shù)日，數(shù)周3.診斷： 1）查找病毒抗體 2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部運(yùn)動而加重 3）早期、第一天出現(xiàn)心包摩擦音 4）心影大小迅速變化 5）ECG有心包炎特征性改變：ST多導(dǎo)聯(lián)抬高，無Q波，無電壓交替 6）病前有上感病史 7）自限性，預(yù)后好，不留后遺癥（室早，AVB），

9、不縮窄4.治療： 1）抗病毒治療 2）止痛：阿斯匹靈、秋水仙堿 3）不用抗生素 4）激素：危急重癥早期應(yīng)用，主要表現(xiàn)為心肌炎、心衰、心律失常、休克 *抗病毒性心肌炎中藥處方（北京中醫(yī)研究院）： 沙參15g 麥冬15g 玄參15g 黃芪15g 生地10g 大青葉15g 蒲公英15g 炒棗仁5g 炙甘草5g 苦參15g*coQ10 20mg Tid 硫磺酸 2g Tid(五）腫瘤性心包炎 1.診斷： 1）確定心包內(nèi)是否有惡性浸潤：細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)，如可行查腫瘤因子 2）應(yīng)注意幾乎2/3的已確定為惡性心包積液的患者其實(shí)是由非惡性疾病導(dǎo)致，如放射性心包炎或機(jī)會感染 2.治療： 1）全身抗腫瘤治療：作為基

10、礎(chǔ)可防止67%的患者復(fù)發(fā) 2）心包穿刺可緩解癥狀，確立診斷 3）心包內(nèi)注射細(xì)胞穩(wěn)定藥物或促硬化藥物 4）因復(fù)發(fā)率高，建議對所有大量心包積液的患者行心包引流 5）對藥物抵抗時，可能需要經(jīng)皮球囊心包切開或少數(shù)情況下心包切除術(shù) 6）在非常大量的慢性心包積液患者，反復(fù)心包穿刺和心包內(nèi)治療往往無效 7）放療對淋巴瘤、白血病的心包積液非常有效（93%），但對心臟行放療本身即可導(dǎo)致心肌炎和心包炎 (六）良性心包積液 1.中等積液 2.多年不變 3.一般無填塞 4.穿刺要小心心包不厚，易穿破心臟(七）其它心包疾病 1.風(fēng)濕性心包炎全心炎 2.尿毒癥性心包炎 3.AMI并心包炎 4.腫瘤心包炎 5.心損傷后綜合征 6.放射性心包炎 7.SLE心包炎 8.真菌性心包炎 9.類風(fēng)濕心包炎