日本對胃切除術(shù)后膽石形成的研究近況沈世強(qiáng)

1、            王文敬王竹平 胃切除術(shù)后膽囊及膽管的功能異常和形態(tài)變化早就引起了人們的關(guān)注。1947年Majoor等最先報告胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石,1952年Johnson等認(rèn)為其與切斷迷走神經(jīng)有關(guān)。但目前對胃切除術(shù)后膽石形成這一病理改變尚無系統(tǒng)的探討,對其病因的研究及膽道運(yùn)動功能的評價尚有許多不明之處,而其治療上也發(fā)生了一些變化,預(yù)防上還存在許多問題。 一、發(fā)生頻度與發(fā)生時間 胃切除術(shù)后膽石形成包括胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石 和肝內(nèi)膽管結(jié)石,目前尚無統(tǒng)一名稱,有人稱

2、胃切除術(shù)后膽石癥、胃切除術(shù)后綜合征等。近年來,隨著對胃切除術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高,及具有無創(chuàng)傷和便利可靠等特點(diǎn)的B超不斷完善,膽石的發(fā)現(xiàn)率較以前明顯增高,同時因?yàn)樵谌毡局委熚甘改c潰瘍病的各種新型的藥物不斷問世,內(nèi)科治療效果明顯提高,采用胃切除術(shù)或胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)現(xiàn)已較前明顯減少,而隨著胃癌診治水平的不斷提高,治療胃癌的胃切除術(shù)和術(shù)后長期生存率則不斷增加,故臨床上胃癌的胃切除術(shù)后膽石形成的患者明顯增加。 胃切除術(shù)后膽石形成的發(fā)生頻度諸家報告相差較大,從10.8%到36.1%16,這可能與報告者對病例的選擇、檢查手段、檢查時期和間隔時期、檢查所見的解釋(是否將膽砂、膽泥以膽石論處)等不盡相

3、同有關(guān)。其發(fā)生時間在1年以內(nèi)為31.1%51.9%,2年以內(nèi)占47.5%57.9%,3年以內(nèi)約60.6%88.9%2,7,即胃切除術(shù)后膽石形成的患者約半數(shù)在術(shù)后2年以內(nèi)被發(fā)現(xiàn),大部分病例術(shù)后3年以內(nèi)被確診。由于胃切除術(shù)后長期存活的患者所產(chǎn)生的結(jié)石同普通人一樣,與胃切除術(shù)后的膽石形成的區(qū)別目前尚很困難,并且術(shù)后何年為止產(chǎn)生的結(jié)石稱胃切除術(shù)后膽石形成亦尚無定論,但一般認(rèn)為胃切除術(shù)后10年以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽石稱胃切除術(shù)后膽石形成較為妥當(dāng)2,8。 二、病因與病理特征 胃切除術(shù)后膽石形成的成因同一般的膽石病一樣尚未完全明了。一般認(rèn)為與胃切除術(shù)后膽囊收縮功能障礙、膽汁淤滯、膽道感染、Oddi括約肌運(yùn)動功能障礙、

4、膽汁成分的改變等諸多原因有關(guān),實(shí)際上可歸納為膽道運(yùn)動異常和膽汁成分改變兩大類,相互間有復(fù)雜的聯(lián)系并互相影響。 根據(jù)B超、膽道造影或同位素等方法發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)后患者空腹時膽囊擴(kuò)張、餐后膽囊收縮能力低下9、肝內(nèi)膽汁流出障礙10、食物通過十二指腸時所伴隨的內(nèi)因性膽囊收縮刺激引起的膽汁排泄方式的改變等11,這些一般多見于淋巴結(jié)清除的病例,并且由于電刺激迷走神經(jīng)肝支后膽汁分泌量增多并出現(xiàn)膽囊收縮,故切斷迷走神經(jīng),特別是切斷迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支是一個主要原因1,1214。此外,迷走神經(jīng)腹腔支除有分布到肝臟和肝外膽管及膽囊的肝支外,還支配胰腺、脾臟、全部小腸和右半結(jié)腸,故切斷腹腔支也影響消化道功能。

5、另一方面,胃切除術(shù)后早期的膽囊收縮功能異?？芍饾u恢復(fù),因此,除了神經(jīng)性因素外,體液性因素,特別是膽囊收縮素(CCK)有很重要關(guān)系,即膽囊對CCK的反應(yīng)性減弱4、CCK分泌減少、手術(shù)操作引起的血運(yùn)障礙導(dǎo)致膽囊壁CCK受體感受性低下等導(dǎo)致膽囊收縮功能低下15,而作用于血管的腸多肽(VIP)、能動素(motilin)等神經(jīng)遞質(zhì)亦有一定關(guān)系16。佐佐木等16對胃切除術(shù)后1年以上的患者行膽道造影,發(fā)現(xiàn)無結(jié)石組膽囊收縮率為(46.3±18.5)%,較正常人為低,而結(jié)石組的膽囊收縮率僅為(29.9±24.2)%,較無結(jié)石組有顯著性差異,說明胃切除術(shù)后膽囊收縮功能低下是形成結(jié)石的一個重要原

6、因。 關(guān)于膽石形成與Oddi括約肌的關(guān)系,由于解剖上的原因,對于Oddi括約肌目前尚無簡單可靠的檢查,術(shù)后膽道內(nèi)壓的檢查也存在種種限制,故迄今為止臨床報道較少。角谷17用犬實(shí)驗(yàn)證實(shí)胃切除并肝十二指腸韌帶清掃后Oddi括約肌的基礎(chǔ)壓低下和膽管擴(kuò)張,其引起膽汁淤滯和膽汁的逆行性感染從而促使膽石形成,小野18通過PTCD的管道測定患者的膽管內(nèi)壓,發(fā)現(xiàn)投予蛙皮素后非胃切除病例的膽道內(nèi)壓明顯降低,Oddi括約肌幾無張力,而胃切除病例則無此現(xiàn)象,相反有的病例Oddi括約肌反而呈收縮亢進(jìn)狀態(tài)。 胃切除術(shù)后膽汁酸的肝腸循環(huán)的改變16,19,膽汁中鈣離子和非結(jié)合膽紅素的明顯增多19,20,因此,胃切除術(shù)后膽石形

7、成與膽汁成分的改變亦有較大關(guān)系。此外,術(shù)后化療的影響21、食物內(nèi)容的改變、檢查方法的差異等15也與膽石形成有關(guān)。胃切除術(shù)后膽石形成在男性較為多見,以膽紅素鈣結(jié)石和膽色素結(jié)石多見,小結(jié)石多見8,16,這也說明胃切除術(shù)后膽石形成的發(fā)生機(jī)制與膽汁的組成改變和膽道運(yùn)動障礙有關(guān)。 三、胃切除術(shù)式與膽石形成 一般認(rèn)為,胃切除諸術(shù)式的膽石發(fā)生率的高低依次為全胃切除術(shù)、近端胃部分切除+幽門成形術(shù)、胃部分切除術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)、保留幽門的胃切除術(shù)(PPG)、PPG+迷走神經(jīng)肝支保留術(shù)、PPG+迷走神經(jīng)肝支腹腔支保留術(shù)1,12,14。其中迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支同時保留者無論是對保留膽囊功能1

8、3,還是保持膽管功能22都極為有用,且膽石發(fā)病率最低,僅3%以內(nèi)。 胃切除后各種重建方式與膽石發(fā)生率的高低依次為畢式、Roux-Y式、畢式、保留幽門的胃胃吻合1,5,15。一般認(rèn)為食物不通過十二指腸后內(nèi)源性CCK分泌減少,調(diào)節(jié)功能低下,膽囊排空障礙,膽汁淤滯,加之胃切除術(shù)后機(jī)體抵抗力下降,細(xì)菌易經(jīng)膽道逆行或血行途徑感染膽汁等因素均易致膽石形成。 四、治療的變遷 同通常的膽石病治療方式一樣,胃切除術(shù)后膽石形成的治療分內(nèi)科治療和外科治療,根據(jù)結(jié)石的部位其治療方式有所不同。由于胃切除術(shù)后的結(jié)石以膽色素結(jié)石居多,膽固醇結(jié)石較為少見,故口服熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸等膽石溶解療法效果較差8,16。 80年代

9、的膽石外科治療原則為膽囊結(jié)石時行膽囊切除術(shù)、膽總管結(jié)石時行膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術(shù)。進(jìn)入90年代,隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的迅速普及,除難以處理的嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)外,開腹膽囊切除術(shù)已很少施行,而膽總管結(jié)石也逐漸多行內(nèi)鏡乳頭切開(EPT)取石+LC。90年代中期以來流行的內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)因能較好地保留十二指腸乳頭功能,且術(shù)后并發(fā)癥很少,故有取代EPT的趨勢23。此外,體外沖擊波碎石療法(ESWL)等也可適合于某些病例8。 五、胃切除術(shù)后膽石形成的預(yù)防 目前對于胃癌手術(shù)已經(jīng)達(dá)到了安全和根治的目的,因此為了提高術(shù)后生活質(zhì)量,保留機(jī)體功能的胃癌縮小手術(shù)的研究越來越受

10、到重視。根據(jù)前述的胃切除術(shù)后膽石形成與迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門支有密切關(guān)系,故行淋巴結(jié)清除的胃癌手術(shù)時應(yīng)根據(jù)胃癌的進(jìn)展情況,在不影響根治原則的基礎(chǔ)上盡量縮小淋巴結(jié)的清除范圍,保留迷走神經(jīng)肝支、腹腔支和幽門1,12,14。三輪等12報告保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支的D2手術(shù)后只有3%患者形成膽石,保留肝支的D2術(shù)后有12%膽石形成,而一般的D2、D3的膽石發(fā)生率為22%,并且同時保留肝支和腹腔支的患者術(shù)后腹瀉較僅保留肝支者明顯減少,體重恢復(fù)則有所增高,保留迷走神經(jīng)的患者術(shù)后觀察15年均未發(fā)現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)。對于早期胃癌可選用保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支的PPG,此術(shù)式不但可以預(yù)防傾倒綜合征及膽石形成,并可由

11、于防止十二指腸液返流而減少殘胃癌的發(fā)生。對于行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清除的病例,為了預(yù)防術(shù)后膽囊炎和膽囊結(jié)石,也可同時行膽囊切除術(shù)3,5。此外,森下24在胃切除術(shù)后試用膽囊功能改善劑,其效果還有待進(jìn)一步觀察和評價。                  作者單位:430060武漢,湖北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 參考文獻(xiàn) 1鈴木英登士,三上泰德,清野景好,他.胃切除后膽石予防主眼置迷走神經(jīng)溫存胃切除術(shù)臨床的檢討.日消外會志,1998,3181

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