竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)

1、項(xiàng)目設(shè)立申請(qǐng)受理編號(hào)： 受理日期：項(xiàng)目設(shè)計(jì)審查受理編號(hào)： 受理日期：項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)受理編號(hào)： 受理日期：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型設(shè)施試運(yùn)行日期經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫(xiě)日期受理部門受理人浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位及項(xiàng)目建設(shè)和試運(yùn)行基本情況申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)類型項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型項(xiàng)目總投資安全設(shè)施投資單位地址郵編法定代表（或主要負(fù)責(zé)）人電話傳真安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人職務(wù)電話安全生產(chǎn)管理部門部門人數(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話傳真單位職工人數(shù)其中技術(shù)人員人數(shù)項(xiàng)目職工人數(shù)試運(yùn)行方案?jìng)浒覆块T及日期試生產(chǎn)（使用）運(yùn)行起止日期項(xiàng)目設(shè)立、項(xiàng)目施工完成情況概述：安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)、安

2、全生產(chǎn)管理制度建設(shè)和職工培訓(xùn)情況概述：項(xiàng)目設(shè)施試運(yùn)行情況概述：二、項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位情況及對(duì)設(shè)施施工情況意見(jiàn)設(shè)計(jì)單位地址郵編法定代表人設(shè)計(jì)資質(zhì)證書(shū)號(hào)項(xiàng)目組長(zhǎng)電話手機(jī)項(xiàng)目單位是否按設(shè)計(jì)文件要求組織施工？若作部分修改，列出修改的具體內(nèi)容，這些修改是否經(jīng)你單位變更確認(rèn)？設(shè)計(jì)單位對(duì)安全設(shè)施建設(shè)情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)的項(xiàng)目，在設(shè)計(jì)過(guò)程中嚴(yán)格按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求設(shè)計(jì)，在建設(shè)期間因工程需要圖紙修改次，發(fā)出設(shè)計(jì)聯(lián)系單份，現(xiàn)工程已完成建設(shè)，經(jīng)對(duì)照工程現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，認(rèn)為建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)狀與設(shè)計(jì)相符，達(dá)到設(shè)計(jì)要求，能滿足安全生產(chǎn)條件。設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）年月日三、項(xiàng)目施工單位情況單位名稱地址郵編經(jīng)

3、濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍施工起止日期施工單位概況和承擔(dān)主要相關(guān)項(xiàng)目名稱：施工單位對(duì)安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目，在施工過(guò)程中完全按設(shè)計(jì)圖紙施工，其中圖紙修改次，收到設(shè)計(jì)聯(lián)系單份，施工過(guò)程符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證項(xiàng)目建設(shè)工程質(zhì)量。建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）年月日四、項(xiàng)目監(jiān)理單位情況單位名稱地址郵編經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍監(jiān)理起止日期監(jiān)理單位概況和承擔(dān)主要相關(guān)監(jiān)理項(xiàng)目名稱：監(jiān)理單位對(duì)安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目，在施工過(guò)程中完全嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范

4、和標(biāo)準(zhǔn)的要求，工程質(zhì)量合格。監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）年月日五、設(shè)備設(shè)施檢測(cè)檢驗(yàn)情況防雷防靜電單位名稱地址郵編經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍檢測(cè)起止日期檢測(cè)形式檢測(cè)范圍（內(nèi)容）檢測(cè)結(jié)果：壓力容器管道檢測(cè)檢驗(yàn)單位名稱地址郵編經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍檢測(cè)起止日期檢測(cè)形式檢測(cè)范圍（內(nèi)容）檢測(cè)結(jié)果：六、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)單位名稱聯(lián)系電話地址郵編資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人資質(zhì)范圍主要編制人姓名何種專業(yè)技術(shù)職稱安全評(píng)價(jià)工作資格證書(shū)已從事過(guò)何種專業(yè)技術(shù)工作專業(yè)技術(shù)工作年限報(bào)告結(jié)論性意見(jiàn)及整改措施七、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)審意見(jiàn)評(píng)審組織單位聯(lián)系電話評(píng)審日期評(píng)審形式或會(huì)審地址評(píng)審組長(zhǎng)聯(lián)系電話評(píng)審專家組成員姓名單位專業(yè)及職稱從事何種專業(yè)技術(shù)工作專業(yè)技術(shù)工作年限專家組評(píng)審意見(jiàn)可另附頁(yè)。八、企業(yè)主管部門和安監(jiān)