房顫各指南亮點

1、各指南亮與臨床指導意義各指南亮與臨床指導意義心房纖顫心房纖顫成都中醫(yī)藥大學成都中醫(yī)藥大學李宗霖李宗霖Page 22014美國房顫指南美國房顫指南2014年3月28日，美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)、美國心律學會(HRS)和美國胸外科學會(STS)等聯(lián)合發(fā)布了2014年心房顫動患者管理指南，以代替2006年版房顫指南及2011年更新的2項指南，并且反映了2012年歐洲心臟病學學會(ESC)心房顫動指南的部分內(nèi)容。新版指南復習了2006年到2014年2月的相關文獻，總結了心房顫動治療領域(包括成人心臟病學、電生理、心胸外科和心力衰竭)臨床專家的最新共識。Page 3瓣膜病房顫需抗

2、凝瓣膜病房顫需抗凝 本指南中非瓣膜病房顫非瓣膜病房顫的定義是指在沒有風濕性二尖 瓣狹窄、沒有機械瓣、生物瓣或二尖瓣修復的患者中發(fā)生的房顫。顯然，這是一個非常寬泛的定義，這樣的分類不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類，而主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風險不同。 栓塞事件在風濕性二尖瓣膜病變(尤其二尖瓣狹窄)明顯多于其 他形式的瓣膜病(例如主動脈瓣狹窄或關閉不全)，二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關閉不全。 所有機械瓣機械瓣患者都要接受長期(永久)口服抗栓治療。生物瓣生物瓣術后最初3個月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風險，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣術后要抗凝3個月，之后長期應用阿司匹林。主動脈生物

3、瓣置換術后包括經(jīng)導管瓣膜置換術后，無需抗凝，建議實施抗血小板治療。 按照上述分類，在風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣、生物瓣或二尖瓣修復的患者中發(fā)生的房顫，即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓塞的高危人群，需進行抗凝治療。Page 4栓塞風險評估栓塞風險評估對于房顫患者卒中風險的評估，以往最早2006美國及歐洲指南制定CHADS2評分，該評分系統(tǒng)對于低危和高?；颊叩目鼓盟幍耐扑]是明確的，對中危患者的用藥卻不是很明確。為解決這個問題，有必要進行更精細的評估，為此，2010的ESC推出CHA2DS2-VASc評分，對CHADS2在0-1分的患者進行更精細的評估，此后歐洲及美國各版本新指南均采用此評分系統(tǒng)。C

4、HADS2CHA2DS2-VAScPage 5栓塞風險評估栓塞風險評估Page 6最新歐洲指南及美國指南建議根據(jù)危險因素選擇抗栓治療策略，存在一個主要危險因素或兩個以上臨 床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2-VASc積分2分者需服用口服抗凝藥（OAC）；存在一個臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2-VASc積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無危險因素，即CHA2DS2-VASc積分0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療。Page 7出血風險出血風險 出血風險是另一個需密切注意的問題，尤其是老年人，及有血管疾病需要抗血小板治療者，出血風險評估在ACC/AHA/HRS

5、更新指南、CCS指南和ESC指南均建議使用HAS-BLED評分法。Page 8HAS-BLED評分法Page 9 注：注：（1）高血壓指收縮壓160mmHg；（2）異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標紊亂(如膽紅素正常值上限的2倍,并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶正常值上限的3倍等)；（3）腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200umol/L；（4）出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等；（5）INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達不到治療范圍(如60)；（6）藥物/飲酒指合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥,嗜酒等。 HAS-BLED積分3分時提

6、示出血“高?！薄３鲅呶；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并需在開始抗栓治療之后加強復查。需要指出的是，從房顫患者血栓栓塞危險分層和抗凝出血危險評估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證，仍應進行抗凝藥物治療，而不應將HAS-BLED 評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需進一步加強監(jiān)測。Page 10抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇 (1)2014年美國房顫指南中阿司匹林在預防低危房顫患者腦卒中作用的地位明顯下降，

7、僅在CHA2DS2-VASc為1分的低危人群中作為b(C)適應證。2007年伯明翰老年房顫患者的治療(Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of Aged)研究結果表明，與阿司匹林相比，對于無禁忌證的75歲以上患者，華法林組卒中風險較低而出血風險與阿司匹林組相似，華法林組和阿司匹林組顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為1.4和1.6，目前尚無針對阿司匹林預防低危房顫患者卒中的研究。 (2)歐洲心房顫動診治指南建議所有具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，經(jīng)過評估血栓和出血風險后均應優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物（NOAC）。Page 11抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇（3）中華

8、心血管病雜志血栓循證工作組參考國外指南建議下列情況優(yōu)先使用NOAC：(1)不能或不愿接受華法林治療的患者（包括不能或不愿定期監(jiān)測INR者）；(2)未經(jīng)過抗凝治療的患者；(3)既往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患者。 2014ACC/AHA/HRS房顫指南并未使用優(yōu)于推薦某一種藥物，而是指出各種藥物的適應證和禁忌證。推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者口服抗凝藥，華法林推薦證據(jù)Ia級，初始時每周監(jiān)測INR值,INR達標（INR值維持在2-3之間）并穩(wěn)定后每個月監(jiān)測1次。 對于無法維持治療INR時推薦非維生素拮抗口服抗凝藥如：直接凝血酶抑制劑（達比加群）或

9、凝血因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班等），推薦證據(jù)為Ib級。Page 122014美國房顫指南美國房顫指南另外，新指南同時強調(diào)，新型口服抗凝藥物缺乏簡便而可靠的檢測方法和出血后的拮抗劑。在慢性腎功能不全患者中的應用仍然存在一定的限制，特別是終末期腎病患者禁用。在特定人群如孕婦、哺乳期、兒童及機械瓣膜房顫 患者等的應用也缺乏臨床經(jīng)驗及證據(jù)而受到限制。成本是NOAC廣泛使用的另一個障礙。因此，如果患者使用華法林的抗凝效果滿意而穩(wěn)定，則不推薦把華法林更換為NOAC，但應充分尊重患者本人的意愿。臨床醫(yī)師在給患者制定抗凝藥物方案時，應充分評估患者的年齡、肌酐清除率、經(jīng)濟水平、出血風險及個人意愿等，選擇合適

10、的藥物及劑量。Page 13Page 14：19.80/19.80/片片：82.60/82.60/片片：46.10/46.10/片片：0.29/0.29/片片Page 15節(jié)律控制節(jié)律控制 對于選擇抗心律失常藥物，2014美國新版指南雖然也強調(diào)了首先應當考慮安全性，但是在藥物建議級別上與ESC指南仍然存在一些差別。伊布利特在本新版指南中仍是I A類建議，而ESC指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的不良反應而降為b類建議。胺碘酮在本新版指南中是a類建議，而ESC指南認為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物，但靜脈應用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復房顫的安全性好，故作為I類建議。VSPage 16心室率

11、控制心室率控制 RACE-II試驗顯示，在持續(xù)性房顫患者心率控制在小于110次min與嚴格控制在小于80次min ，比較兩者的臨床效果，結果1、2、3年的隨訪結果均提示兩組無顯著差異。2014美國新版指南仍建議需注意RACE-II試驗的局限性，其結果可能不適用于更大范圍的房顫患者。新版指南傾向于嚴格控制心率控制： 推薦受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率（I類推薦，證據(jù)級別B） 有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下（IIa類推薦，證據(jù)級別B） 有癥狀房顫且左室射血分數(shù)保留的患者心率控制可以適當放寬（平靜心率110次/分）（IIb類推薦，證據(jù)級別B）Page 17導管消融治療房顫導管消融治療房顫Page 18 總之，各國指南有很多值得我們詳細閱讀和推敲之處，其內(nèi)容具有普遍指導意義，但也并非一切皆是放之四海之準則，畢竟ACCAHAHRS指南，其基礎是來白北美人群的實踐。如ACCAHAHRS指南、ESC指南、CCS指南均沒有對新型的心房選擇性藥物維納卡蘭（vernakal