護(hù)理體格檢查的方法

1、護(hù)理體格檢查護(hù)理體格檢查的方法的方法神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容提要內(nèi)容提要護(hù)理體檢的概念及體檢的基本方法T、P、R、BP、意識狀態(tài)的常見異常 護(hù)理體檢是護(hù)士通過自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具(體溫表、聽診器)，來發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史作出護(hù)理評估，使病人得到行之有效的護(hù)理 在護(hù)理體檢時，護(hù)士要對病人關(guān)心、體貼、舉止端莊、態(tài)度認(rèn)真，以取得病人的信任配合，動作應(yīng)輕柔，盡量減少病人痛苦檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備l用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)置有體溫計、血壓計、 手電筒、壓舌板、叩診錘及聽診器l環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、溫暖、光線要適宜，必要 時用屏風(fēng)遮擋，病人應(yīng)取舒適體位l病人準(zhǔn)備：向病人說明檢查目的，

2、避免病人 不安，幫助病人取舒適體位 基本方法 是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法 簡單易行，檢查范圍廣，常能提供重要線索以評估。但又常被忽略，重要表現(xiàn)視而不見，必須反復(fù)實踐 視診要有適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境，燈光下不能辨別黃疸和皮疹視視診診 基本方法 是用手指叩擊病人身體表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動及音響特點判斷被查部位的臟器有無異常叩叩診診 是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征，以補充視診所不能確定的體征觸觸診診 基本方法 直接用耳或借助聽診器聽取病人體內(nèi)某些臟器活動所產(chǎn)生的微弱聲音。根據(jù)其變化推斷臟器病變情況 聽診時，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。注意聽診器的耳件方

3、向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音聽聽診診 基本方法 是以嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化 方法是用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔細(xì)判斷其性質(zhì)嗅嗅診診 全身一般狀況體體 溫溫l 37.5 為發(fā)熱，見于感染、無菌性炎癥、組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、抗原-抗體 疾病和內(nèi)分泌疾病等 每次測量不能少于1分鐘l 100次/分：應(yīng)考慮是否發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎 l 60次/分：應(yīng)考慮是否顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征l 24次/分為呼吸加快，見于強體

4、力活動、發(fā) 熱、貧血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病變 10次/分為呼吸減慢，見于顱內(nèi)壓增高，麻 醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量當(dāng)有嚴(yán)重的代謝酸中毒時，呼吸深大 且稍快。見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥時的酸中毒 亦稱庫斯莫爾呼吸 全身一般狀況酸中毒呼吸深度改變呼吸深度改變潮式呼吸潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁斓綔\慢，繼之暫停，周而復(fù)始是由于呼吸中樞的興奮性降低。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒 全身一般狀況呼吸節(jié)律改變呼吸節(jié)律改變潮 式 呼 吸呼吸中樞輕抑制間停呼吸間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停相交替，是由于呼吸中樞的興奮性降低，較潮式呼吸更嚴(yán)重，提示預(yù)后不良

5、，常在呼吸完全停止前出現(xiàn)有些老年人深睡時也會出現(xiàn)，但無臨床意義 全身一般狀況呼吸節(jié)律改變呼吸節(jié)律改變呼吸中樞重抑制 正常血壓值為：收縮壓140mmHg 舒張壓90mmHg 血壓升高：成人140/90mmHg，除生理性變動，稱為高血壓。臨床上持久的血壓升高稱原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓征，見于腎血管病、腎病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等血血 壓壓 全身一般狀況血壓降低：收縮壓90mmHg 舒張壓34.2umol/Ll溶血性黃疸溶血性黃疸：為非結(jié)合性膽紅素，呈淺檸檬色l肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸：既有結(jié)合膽紅素，又有非結(jié)合膽紅素，皮膚黃染呈淺黃到深黃色l阻塞性黃疸阻塞性黃疸：膽汁中

6、的膽紅素反流入血，皮膚呈暗黃色，完全阻塞者呈黃綠色皮膚顏色皮膚顏色 皮膚和黏膜皮膚顏色皮膚顏色 皮膚和黏膜色素沉著：表皮基底層黑色素增加以乳頭、腋窩、生殖器多見見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化 紫癜：皮下紫癜：皮下或粘膜下出或粘膜下出血，加壓時血，加壓時出血點不褪出血點不褪色色直徑直徑2mm5mm5mm者為瘀斑者為瘀斑伴局部皮膚隆起者為血腫伴局部皮膚隆起者為血腫多見于血液病，重癥感染或藥多見于血液病，重癥感染或藥物中毒物中毒 皮膚和黏膜蜘蛛痣蜘蛛痣 皮膚小動脈末端擴張， 呈輻射狀分支，形如蜘 蛛樣血管痣，與雌激素 未被全消滅有關(guān)。常見于慢性肝炎，孕婦及少 數(shù)正常人 皮膚和黏膜濕度與溫度u 皮

7、膚異常干燥 見于VA缺乏、脫水u 汗多 見于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病u 皮膚冷而濕 見于虛脫(因失水而休克) 休克 皮膚和黏膜常見體溫、脈搏、呼吸及血壓異常的機理意識狀態(tài)的評估皮膚黏膜等一般情況的評估 小結(jié)例例 題題A暈厥 B昏睡C譫妄 D淺昏迷 E意識模糊王某，因腦部外傷而入院手術(shù)，術(shù)后第2天病人處于可以喚醒，又隨后入睡，對所提問題不能正確回答。此病人意識狀態(tài)是答案：B 例 題例例 題題 A脫水 B虛脫C休克 D風(fēng)濕熱 E甲亢皮膚異常干燥見于答案：A 例 題生理反射、病理反射檢查法及表現(xiàn)瞳孔對光反射、瞳孔縮小、擴大的表現(xiàn)內(nèi)內(nèi)容容摘摘要要腦膜刺激征檢查法及表現(xiàn)瞳瞳 孔孔u 正常人兩側(cè)瞳孔對稱、正圓

8、、等大，直徑正常人兩側(cè)瞳孔對稱、正圓、等大，直徑2 24mm4mmu 瞳孔放大，見于視神經(jīng)萎縮、阿托品中毒、深昏瞳孔放大，見于視神經(jīng)萎縮、阿托品中毒、深昏 迷病人迷病人u 瞳孔縮小見于有機磷、巴比妥類、嗎啡等中毒瞳孔縮小見于有機磷、巴比妥類、嗎啡等中毒u 兩側(cè)瞳孔不等大，見于顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、兩側(cè)瞳孔不等大，見于顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、 腦腫瘤、腦疝腦腫瘤、腦疝u 瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷者瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷者u 兩側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的兩側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的 表現(xiàn)表現(xiàn)生理反射生理反射u 角膜反射：深度昏迷者 消失u 腹壁反射：胸髓

9、、錐體 束損傷及昏迷病人消失淺反射是刺激皮膚、粘膜等體表引起的反射生理反射生理反射深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射常用膝反射 u 亢進(jìn)見于錐體受損或精神緊張者u 減弱或消失見于下運動神經(jīng)元病 變或體質(zhì)衰弱者各趾向跖面屈曲為陰性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展開為陽性，為錐體束受損，見于腦出血、腦腫瘤最常用者為巴賓斯基征病理反射病理反射腦膜刺激征腦膜刺激征u 頸項強直 病人去枕平臥、雙腿伸直。檢查者以右手掌置于病人枕后托起其頭部，使下頜向胸骨柄方向抵觸，如有抵抗感，或不能前屈，為頸項強直陽性顱內(nèi)壓增高時可見顱內(nèi)壓增高時可見腦膜刺激征腦膜刺激征90 45 135 凱爾尼格征u凱爾尼格征 一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié) 及膝關(guān)節(jié)屈曲成直 角，然后用手抬起 小腿，使膝關(guān)節(jié)伸 直，正常時可達(dá) 135，如出現(xiàn)抵 抗感或疼痛，則為 陽性腦膜刺激征腦膜刺激征u 布魯津斯基征 病人仰臥，下肢自然伸直。檢查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使頭部前屈，如雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)發(fā)生反射性屈曲則為陽性布魯津斯基征了解各種生理反