內(nèi)科臨床教學(xué)jx02.心臟的望觸叩聽

1、. 心臟的物理檢查 望、觸、叩、聽 朱明恕主任醫(yī)師.一、望診望診 心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng).二、觸診觸診 心尖搏動(dòng) 震顫. 三、叩診叩診 心左界輕叩 心右界重叩 . 四、聽診聽診 1. 心音(心率、心律、強(qiáng)、弱、分裂、額外心音) 2. 心臟雜音(收縮期、舒張期、連續(xù)性雜音) 3. 心包摩檫音. 心率心率 60bpm 60100bpm 100160 bpm 160 bpm. 心律心律 齊 稍不齊 不齊 絕對(duì)不齊 齊而快速 齊而緩慢 . 齊竇律、非陣發(fā)性心動(dòng)過速 稍不齊竇律不齊 不齊早博（房、結(jié)、室早 、偶發(fā)、頻發(fā)）、 逸博、0AVB . 絕對(duì)不齊房顫 齊而快速竇速、短陣房速、陣發(fā)室上速、 室速（非持

2、續(xù)性與持續(xù)性） 齊而緩慢竇緩、逸博心律. 心率、心律聽診方法：心率、心律聽診方法： 先聽診、后看心電圖驗(yàn)證、或看心電圖先聽診、后看心電圖驗(yàn)證、或看心電圖后再聽后再聽診。診。 . 心音心音. 心臟各房室及大血管壓力變化心臟各房室及大血管壓力變化（mmHg） 上腔靜脈平均壓上腔靜脈平均壓 3 36 6 右房平均壓右房平均壓 05右室壓（右室壓（SP/DP） 2030 / 05左房平均壓左房平均壓 48左室室（左室室（SP/DP） 90120 / 010 主動(dòng)脈壓（主動(dòng)脈壓（SP/DPSP/DP） 9090120 / 60120 / 609090. 回答問題: 下列心音、雜音的產(chǎn)生與心動(dòng)周期的心腔室

3、間、心腔室與大動(dòng)脈間的壓差有什么關(guān)系? 1. 第1心音的產(chǎn)生及分裂？ 2. 第2心音的產(chǎn)生及分裂？ 3. 第3心音的產(chǎn)生？ 4. 第4心音的產(chǎn)生？ 5. 二尖瓣狹窄的雜音？ 6. 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音？ 7. 主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音？ 8. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音？ 9. 肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音？ 10. 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音？ 11. 房間隔缺損的雜音？ 12. 室間隔缺損的雜音？ 13. 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的雜音？. 一個(gè)建議: 根據(jù)上面的數(shù)據(jù)繪出心臟各房室及大血管壓力變化的模式圖 .聽診器的胸件 鐘式：適合聽診低調(diào)的心雜音 鐘式加壓，可產(chǎn)生膜式的效果。 膜式: 適合聽診高調(diào)的心雜音適合聽診高調(diào)的心雜

4、音 聽低調(diào)的心雜音要輕放, 聽高調(diào)的心雜音可加壓。 . 心動(dòng)周期. 收縮期收縮期（S1S2） 等容收縮期： 二/三尖瓣已關(guān)閉，主/肺動(dòng)脈瓣未開啟，心室開始收縮，心室腔容積不變，壓力增加。 射血期： 主/肺動(dòng)脈瓣開放，心室收縮，血流由心室射向主/肺動(dòng)脈。. 舒張期舒張期（S2S1） 等容舒張期： 由主/動(dòng)脈瓣關(guān)閉開始，二/三尖瓣尚未開放，心室舒張，容積不變，壓力降低。 快速充盈期： 二/三尖瓣開放，心房?jī)?nèi)血流快速向心室充盈。 緩慢充盈期： 隨房室間壓差減小，心房?jī)?nèi)血液向心室充盈速度減慢 收縮前期： 心房收縮，將房?jī)?nèi)剩余血液擠入心室。 . 充分認(rèn)識(shí)心動(dòng)周期中的血流動(dòng)充分認(rèn)識(shí)心動(dòng)周期中的血流動(dòng)力學(xué)變

5、化，有助于理解心音、心力學(xué)變化，有助于理解心音、心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理，是掌握心臟臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理，是掌握心臟聽診的必備條件之一。聽診的必備條件之一。. 心音的產(chǎn)生心音的產(chǎn)生 . S1： 左/右心室收縮，二/三尖瓣關(guān)閉，主/肺動(dòng)脈瓣開放。S1主要由二/三尖瓣關(guān)閉時(shí)，瓣葉加快突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)出聲音。 . S2： 左/右心室舒張，主/肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二/三尖瓣開放。 S2主要由主/肺動(dòng)脈內(nèi)血流突然減速和主/肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生聲音。 .S3： 左/右室舒張?jiān)缙?，?右房?jī)?nèi)血液快速向心室充盈，使心室壁、腱索、乳頭肌突然緊張時(shí)振動(dòng)所致。 生理性S3見于無心臟病的青少年兒童、心率不快時(shí)聞及。.S

6、4： 左/右室舒張晚期，左/右心房收縮，血液最后向心室充盈，使二/三尖瓣及瓣環(huán)、腱索、乳頭肌突然緊張時(shí)振動(dòng)。.S1與與S2的區(qū)別的區(qū)別： S1音調(diào)低，時(shí)限長(zhǎng)，心尖區(qū)最響，幾乎與心尖或頸動(dòng)脈向外搏動(dòng)同步或幾乎同步。S2音調(diào)高而脆，時(shí)限短，心底部較響； S1S2S2S1； S1與S2有時(shí)于心底部易于區(qū)分，再移向心尖區(qū)。 . S1、S2的聽診 . 影響心音強(qiáng)弱的心外因素：影響心音強(qiáng)弱的心外因素： 胸壁厚薄、肺含氣、胸腔積液等。 . 主要聽診主要聽診S1、S2的強(qiáng)弱，的強(qiáng)弱， 其次為心音分裂。其次為心音分裂。 . 影響S1強(qiáng)弱的主要決定因素 心室內(nèi)壓增加速率，其次是心室收縮時(shí)二/三尖瓣的位置。 在心尖

7、區(qū)（二尖瓣區(qū)）聽診. S1增強(qiáng)增強(qiáng) 見于二尖瓣狹窄、高血壓、甲亢、貧血。 . S1減弱減弱 見于二尖瓣關(guān)閉不全、 P-R間期延長(zhǎng)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心衰、心肌炎、心肌病、AMI。 . S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等 見于房顫、0A-VB（可聞大炮音）。 . 影響影響S2強(qiáng)弱的主要因素強(qiáng)弱的主要因素 體（肺）循環(huán)的阻力大小和半月瓣的病理改變 。.S2增強(qiáng)增強(qiáng)：A2增強(qiáng)亢進(jìn)增強(qiáng)亢進(jìn)見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。 在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診。P2增強(qiáng)亢進(jìn)見于肺動(dòng)脈高壓、左向右分流先心病、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓。 在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診。S2減弱減弱: 見于低血壓、主/肺動(dòng)脈瓣狹窄。 . 心音分裂心音分裂： S1的二、三尖瓣成分或

8、S2的A2與P2分離秒時(shí)人耳可聽為兩個(gè)音，也即分裂。 . S1分裂完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓。 S1分裂聽診部位：二、三尖瓣區(qū)之間。 S2分裂生理性分裂、 通常分裂、 固定分裂、 逆分裂。 S2分裂聽診部位: 肺動(dòng)脈瓣區(qū)。 . 額外心音額外心音. 收縮期額外心音：收縮期額外心音： 收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇音. 舒張期額外音舒張期額外音 舒張?jiān)缙诒捡R律（S1、S2 + 病理性S3、室性奔馬律） 見于心肌嚴(yán)重?fù)p害（心衰、AMI、嚴(yán)重心肌炎、擴(kuò)心病等）。. 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律（ S4 +S1、S2 、房性奔馬律、收縮期前奔馬律） 見于高血壓心室肥厚、肥厚型心肌病等。. 二尖瓣

9、開放拍擊音二尖瓣開放拍擊音（OS）: 風(fēng)心病二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好，瓣葉迅速開放后又變?nèi)煌Ｖ?，使瓣葉振動(dòng)引起，于S20.06秒、拍擊樣、音調(diào)高、短促、清脆、心尖內(nèi)側(cè)聞及，可傳至心底。 . 心包叩擊音心包叩擊音見于縮窄性心包炎，心室舒張?jiān)缙?，快速充盈過程被迫驟然停止，于S2后0.080.12秒。 腫瘤撲落音腫瘤撲落音見于左房粘液瘤。S2后秒，有體位改變。 . 3. 3. 醫(yī)源性額外音醫(yī)源性額外音 人工機(jī)械瓣膜音，音調(diào)高，響亮，短促。 . 心臟雜音心臟雜音. 正常層流（因血流加速、異常通道、血管管徑異常等）變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等便之振動(dòng)產(chǎn)生雜音。 收縮期雜音收縮期雜音分

10、為噴射性及返流性兩類。 舒張期雜音舒張期雜音多與血流充盈及返流有關(guān)。 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音存在收縮期與舒張期的持續(xù)返流。. 以下按聽診區(qū)介紹收縮期、舒張期雜音及連以下按聽診區(qū)介紹收縮期、舒張期雜音及連續(xù)性雜音續(xù)性雜音 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)第二主動(dòng)脈瓣區(qū)第二主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū). 心尖區(qū)心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)） .SM（二尖瓣區(qū)）（二尖瓣區(qū)）： 功能性功能性 運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢雜音柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級(jí)、時(shí)限短、較局限。相對(duì)二漏、高血壓、冠心病、擴(kuò)心病雜音較粗、吹風(fēng)樣、張度23/6級(jí)、時(shí)限較長(zhǎng)，可有傳導(dǎo)。. 器質(zhì)性器質(zhì)性( (二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū))

11、 ) 風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全（二漏）、二尖瓣脫垂。性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、音調(diào)高、強(qiáng)度3/6級(jí)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至掩蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。 . DM （二尖瓣區(qū)）（二尖瓣區(qū)） ： 功能性功能性相對(duì)二窄、見于中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 器質(zhì)性器質(zhì)性風(fēng)心病二尖瓣狹窄。S1亢進(jìn)、DM局限于心尖的舒張中、晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型（竇律時(shí)）、平臥時(shí)或左側(cè)臥位時(shí)易聽及，可伴舒張期震顫。 . DM + SM（雙期雜音） 二尖瓣狹窄 +二尖瓣關(guān)閉不全 . 胸骨左緣胸骨左緣3、4肋間肋間(第二主動(dòng)脈瓣區(qū)第二主動(dòng)脈瓣區(qū)). SM(L3、4): 功能性功能性部分青少年可聞及、12/6級(jí)、柔和、無傳導(dǎo)、無心臟

12、病。 器質(zhì)性器質(zhì)性見于室間隔缺損，響亮、粗糙、強(qiáng)度4/6級(jí)全收縮期，可捫及收縮期震顫。 . DM （L3、4)： 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可于第二主動(dòng)脈瓣聞及DM，前傾位，深呼氣后暫停呼吸最清楚。嘆息樣、音調(diào)高、舒張?jiān)缰衅?、周圍血管征陽性?. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) SM（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）肺動(dòng)脈瓣區(qū)）： 功能性功能性生理性、青少年兒童多見，也見于房間隔缺、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、時(shí)限短。 器質(zhì)性見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、噴射性、粗糙 、3/6級(jí)、伴震顫、P2減弱。. DM（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）肺動(dòng)脈瓣區(qū)） ： 功能性功能性見于風(fēng)心二窄伴肺動(dòng)脈高壓、相對(duì)性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全，雜音柔和，局限，吸氣時(shí)增強(qiáng)，P2亢進(jìn)，又稱Graham Steell雜音 器質(zhì)性器質(zhì)性極少 . 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音 見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、主肺動(dòng)脈間隔缺損，雜音不中斷、掩蓋S2、粗糙、常伴震顫, 在L2、3處聽診。 . 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū). SM（主動(dòng)脈瓣區(qū)）：主動(dòng)脈瓣區(qū)）： 1. 功能性功能性見于高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張，雜音柔和，常伴A2亢進(jìn)。 2. 器質(zhì)性器質(zhì)性見于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性，響亮粗糙，菱形，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫，A2減弱。 . 5. 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) SM 1. 功能性功能性二窄和肺