維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)

1、維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)MHD患者營養(yǎng)水平的現(xiàn)狀患者營養(yǎng)水平的現(xiàn)狀MHD患者營養(yǎng)不良的后果患者營養(yǎng)不良的后果MHD患者營養(yǎng)不良的原因患者營養(yǎng)不良的原因 MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估MHD患者營養(yǎng)不良的防治患者營養(yǎng)不良的防治人體所需營養(yǎng)素人體所需營養(yǎng)素 水水 碳水化合物碳水化合物 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 脂類脂類 礦物質(zhì)礦物質(zhì) 膳食纖維膳食纖維 維生素維生素營養(yǎng)素營養(yǎng)素：機體為了維持生命和健康，機體為了維持生命和健康，保證生長發(fā)育、活動和生產(chǎn)勞動的需保證生長發(fā)育、活動和生產(chǎn)勞動的需要，必須從食物中獲取的必需的營養(yǎng)

2、要，必須從食物中獲取的必需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括人體消化、吸收和利用的物質(zhì)，包括人體消化、吸收和利用的有機和無機物質(zhì)。有機和無機物質(zhì)。MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達高達3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28約約3050%透析患者存在蛋白質(zhì)透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險增加密切相關(guān)增加密切相關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子的重要預(yù)測因子不同國家不同國家MHD患者血清白蛋白水平患者血清白蛋白水

3、平2010年年2014年間血清白蛋白變化趨勢，白蛋白達年間血清白蛋白變化趨勢，白蛋白達標(biāo)率并沒有得到明顯提高標(biāo)率并沒有得到明顯提高 營養(yǎng)不良增加營養(yǎng)不良增加MHD患者死亡率患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者死亡的重要危險因素營養(yǎng)不良是透析患者死亡的重要危險因素Edmund G. Lowrie et al. Am.J.Kidney Dis. 15,458透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)；負相關(guān)；當(dāng)血清白蛋白濃度由當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl時，時，死亡率增加死亡率增加1倍；倍；當(dāng)當(dāng)白蛋白白蛋白濃度繼續(xù)降至

4、濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，時，相對死亡風(fēng)險會增相對死亡風(fēng)險會增加加5倍。倍。營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化營養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化綜合征營養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化綜合征 (MIA綜合征綜合征)營養(yǎng)不良心肌細胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴張精氨酸的缺乏NO合成減少感染低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原血液粘滯性炎癥反應(yīng)動脈動脈粥樣硬化粥樣硬化Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12營養(yǎng)不良的發(fā)生機理營養(yǎng)不良的發(fā)生機理蛋白質(zhì)能量攝入不足蛋白質(zhì)能量攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多蛋白

5、質(zhì)分解代謝增強蛋白質(zhì)分解代謝增強營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良多種因素相互作用的結(jié)果多種因素相互作用的結(jié)果:非透析相關(guān)性因素非透析相關(guān)性因素透析相關(guān)性因素透析相關(guān)性因素其他因素其他因素 Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9 MHD患者營養(yǎng)不良的原因患者營養(yǎng)不良的原因MHD營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因非透析相關(guān)性因素非透析相關(guān)性因素營養(yǎng)攝入不足：營養(yǎng)攝入不足： 食欲不振，營養(yǎng)攝入減少食欲不振，營養(yǎng)攝入減少 限制蛋白質(zhì)攝入：為了控制透析間期體限制蛋白質(zhì)攝入：為了控制透析間期體重的增加；高磷血癥患者，為了限制磷重的增加；高磷血癥患者，為了限制磷的攝入的攝入 藥物不良反應(yīng)：鐵劑、磷結(jié)合

6、劑、抗生藥物不良反應(yīng)：鐵劑、磷結(jié)合劑、抗生素等均有胃腸刺激性素等均有胃腸刺激性Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9MHD營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因非透析相關(guān)性因素非透析相關(guān)性因素分解過快，消耗、丟失多：分解過快，消耗、丟失多：代謝性酸中毒：可促進蛋白的分解，降代謝性酸中毒：可促進蛋白的分解，降低胰島素樣生長因子及生長激素受體的低胰島素樣生長因子及生長激素受體的表達表達內(nèi)分泌紊亂：內(nèi)分泌紊亂：胰島素抵抗胰島素抵抗 p營養(yǎng)攝入不足是營養(yǎng)攝入不足是MHD營養(yǎng)不良最主要營養(yǎng)不良最主要的原因的原因 Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9Semi

7、nars in Dialysis, 2015, 28(2):159 53933例患者，近一半患者蛋白攝入例患者，近一半患者蛋白攝入1.0g/kg.dMHD營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因透析相關(guān)因素透析相關(guān)因素 透析不充分透析不充分：體內(nèi)毒素蓄積，影響食欲：體內(nèi)毒素蓄積，影響食欲透析導(dǎo)致營養(yǎng)成分丟失透析導(dǎo)致營養(yǎng)成分丟失： 血透可丟失氨基酸、各種水溶性維生素及微血透可丟失氨基酸、各種水溶性維生素及微量元素的丟失量元素的丟失 不同的透析模式存在差異：聚砜膜透析器，不同的透析模式存在差異：聚砜膜透析器，每次普通血透丟失每次普通血透丟失2.5g白蛋白，同一透析白蛋白，同一透析器進行前稀釋器進行前稀釋HDF

8、，白蛋白丟失達，白蛋白丟失達8g，后，后稀釋稀釋HDF，每次白蛋白丟失則高達，每次白蛋白丟失則高達25gAm J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9MHD營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因透析相關(guān)因素透析相關(guān)因素 透析膜的生物相容性差透析膜的生物相容性差：激活補體，蛋白：激活補體，蛋白質(zhì)分解增加質(zhì)分解增加透析并發(fā)癥透析并發(fā)癥：出現(xiàn)感染、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)感染、心衰等并發(fā)癥普遍存在的炎癥反應(yīng)，進一步消耗體內(nèi)儲普遍存在的炎癥反應(yīng)，進一步消耗體內(nèi)儲備蛋白和脂肪備蛋白和脂肪 Am J Kidney Dis, 2000，35(6),S2:S9MHD營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因其他因素：其他

9、因素： 個體的飲食習(xí)慣個體的飲食習(xí)慣精神抑郁、厭食精神抑郁、厭食部分因喪失勞動力，家庭經(jīng)濟負擔(dān)部分因喪失勞動力，家庭經(jīng)濟負擔(dān)沒有任何一種單一的指標(biāo)能夠沒有任何一種單一的指標(biāo)能夠全面反全面反映映MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)患者的營養(yǎng)狀態(tài) 多種方法相結(jié)合可使多種方法相結(jié)合可使MHD營養(yǎng)不良的營養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性判斷更具敏感性和特異性應(yīng)采用綜合、有效的方法評估應(yīng)采用綜合、有效的方法評估MHD患患者的營養(yǎng)狀態(tài)者的營養(yǎng)狀態(tài) MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估食譜調(diào)查食譜調(diào)查主觀綜合性營養(yǎng)評估主觀綜合性營養(yǎng)評估(Subjective global assessment, SGA)客觀評估法客觀

10、評估法機體組成成分的測定機體組成成分的測定MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估食譜調(diào)查食譜調(diào)查MHD患者定期進行患者定期進行3天的飲食記錄，提供天的飲食記錄，提供有關(guān)蛋白質(zhì)、能量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入有關(guān)蛋白質(zhì)、能量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入情況情況由受過專門訓(xùn)練的營養(yǎng)師，進行分析，評由受過專門訓(xùn)練的營養(yǎng)師，進行分析，評估營養(yǎng)和能量的攝入是否合理，并對患者估營養(yǎng)和能量的攝入是否合理，并對患者進行飲食指導(dǎo)進行飲食指導(dǎo)MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估主觀綜合性營養(yǎng)評估主觀綜合性營養(yǎng)評估(Subjective global assessment, S

11、GA)： 基于病史和體格檢查的主觀的簡單方法，包基于病史和體格檢查的主觀的簡單方法，包括體重變化、飲食、胃腸道癥狀、活動能力、括體重變化、飲食、胃腸道癥狀、活動能力、營養(yǎng)相關(guān)的疾病等營養(yǎng)相關(guān)的疾病等病史：體重改變，飲食攝入，胃腸道癥狀病史：體重改變，飲食攝入，胃腸道癥狀(厭厭食、嘔吐、腹瀉等食、嘔吐、腹瀉等)，活動能力、潛在疾病，活動能力、潛在疾病體格檢查：皮下脂肪、肌肉體格檢查：皮下脂肪、肌肉 根據(jù)根據(jù)SGA，可將營養(yǎng)水平分為三類：營養(yǎng)良，可將營養(yǎng)水平分為三類：營養(yǎng)良好、輕或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良好、輕或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良SGA營養(yǎng)評定量表營養(yǎng)評定量表指標(biāo)指標(biāo)A級級B級級C級級近

12、期體重改變近期體重改變無無/升高升高減少減少5%飲食改變飲食改變無無減少減少不進食不進食/低熱量流低熱量流食食胃腸道癥狀（持胃腸道癥狀（持續(xù)續(xù)2周）周）無無/食欲不食欲不減減輕微惡心、輕微惡心、嘔吐嘔吐嚴重惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐活動能力改變活動能力改變無無/減退減退能下床走動能下床走動 臥床臥床應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)無無/低度低度中度中度高度高度肌肉消耗肌肉消耗無無輕度輕度重度重度三頭肌皮脂厚度三頭肌皮脂厚度正常正常輕度減少輕度減少重度減少重度減少踝部水腫踝部水腫無無輕度輕度重度重度上述上述8項中，至少項中，至少5項屬于項屬于C級或級或B級者，可分別被定為重或中度營級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不

13、良養(yǎng)不良MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估客觀評估法客觀評估法： 1.人體測量：人體測量：檢測人體脂肪、肌肉及水分在人檢測人體脂肪、肌肉及水分在人體內(nèi)所占的比例，可有效反映體內(nèi)所占的比例，可有效反映MHD患者營養(yǎng)狀患者營養(yǎng)狀態(tài)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重：相對體重：實際體重相對體重：實際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI):肱三頭肌皮褶厚度及肩胛下皮膚皺褶：標(biāo)志身體肱三頭肌皮褶厚度及肩胛下皮膚皺褶：標(biāo)志身體脂肪，脂肪，正常值正常值90%，提示脂肪儲存量的減少、，提示脂肪儲存量的減少、熱量攝入不足熱量攝入不足 臂中肌圍測定：標(biāo)志肌肉含量，臂中肌圍測定：標(biāo)志肌肉含量，正常值正常值90%

14、，提示蛋白質(zhì)攝入不足、肌肉體積減少提示蛋白質(zhì)攝入不足、肌肉體積減少MHD患者營養(yǎng)狀況的評估患者營養(yǎng)狀況的評估客觀評估法：客觀評估法：2. 生化指標(biāo)：生化指標(biāo)：血清白蛋白血清白蛋白：反映內(nèi)臟的蛋白儲藏，能夠：反映內(nèi)臟的蛋白儲藏，能夠反映反映MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)患者的營養(yǎng)狀態(tài)檢測值可能受多種因素干擾檢測值可能受多種因素干擾透析患者營養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)透析患者營養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 40g/L，提示營養(yǎng)不良，提示營養(yǎng)不良血清前白蛋白：血清前白蛋白：半衰期約半衰期約23天，反映營養(yǎng)天，反映營養(yǎng)狀態(tài)較白蛋白更為敏感。狀態(tài)較白蛋白更為敏感。K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):1.2g/(kg.d)u攝入

15、的蛋白質(zhì)至少有攝入的蛋白質(zhì)至少有50%應(yīng)是高生物價蛋應(yīng)是高生物價蛋白白Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17MHD患者營養(yǎng)不良的防治患者營養(yǎng)不良的防治Kalantar-Zadeh K,et al. Clin J Am Soc Nephrol，2010,5:519 蛋白攝入增加，相應(yīng)會帶來磷攝入的增加蛋白攝入增加，相應(yīng)會帶來磷攝入的增加 高磷血癥是死亡率的一個獨立危險因素高磷血癥是死亡率的一個獨立危險因素N = 40,538死亡風(fēng)險(RR, 95% CI)血磷, mg/dL 3( 9( 2.9)34(0.971.3)0.00.81.0

16、1.82.02.2K/DOQI 目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4Block GA et al. JASN 2004;15:2208Kidney Int 2011,80:34850000例例MHD患者患者 蛋白攝入蛋白攝入1.0增加增加至至1.4g/kg.d 血磷從血磷從5.8mg/dl略略增加到增加到6.5mg/dlShinaberger CS, Am J Clin Nutr 2008，88:1511蛋白攝入增加，血磷升高蛋白攝入增加，血磷升高蛋白攝入增加，血磷下降蛋白攝入增加，血磷下降蛋白攝入減少，血磷增加蛋白攝入減少，血磷增加

17、蛋白攝入減少，血磷下降蛋白攝入減少，血磷下降死亡相對危險性死亡相對危險性30075例例MHD患者，蛋白質(zhì)攝入、血磷變化與死亡危險的關(guān)系患者，蛋白質(zhì)攝入、血磷變化與死亡危險的關(guān)系p選擇合適的蛋白尿選擇合適的蛋白尿 不同的蛋白質(zhì)含磷量不同，即磷不同的蛋白質(zhì)含磷量不同，即磷/蛋白質(zhì)比蛋白質(zhì)比值不同：磷值不同：磷/蛋白質(zhì)比值，雞蛋清為蛋白質(zhì)比值，雞蛋清為1.4，雞，雞蛋黃為蛋黃為24.7，奶昔則達，奶昔則達41.3 磷的存在形式：無機磷、有機磷及植酸鹽，磷的存在形式：無機磷、有機磷及植酸鹽，無機磷吸收率達無機磷吸收率達90100%p最理想的是進食蛋白含量高、磷含量低的食最理想的是進食蛋白含量高、磷含量

18、低的食物：盡量選擇物：盡量選擇磷磷/蛋白質(zhì)比值低蛋白質(zhì)比值低的食物，避的食物，避免食用含大量添加劑的肉、火腿、罐頭等免食用含大量添加劑的肉、火腿、罐頭等如何減少因蛋白攝入而帶來的磷如何減少因蛋白攝入而帶來的磷?3.合理的飲食合理的飲食 (iii) 脂肪的攝入：脂肪的攝入：u針對血透病人的脂質(zhì)代謝異常，美國心臟針對血透病人的脂質(zhì)代謝異常，美國心臟病學(xué)會推薦，脂肪提供的熱卡不超過病學(xué)會推薦，脂肪提供的熱卡不超過30%，脂肪中飽和脂肪酸應(yīng)少于脂肪中飽和脂肪酸應(yīng)少于10%，膽固醇不，膽固醇不超過超過300mg/dMHD患者營養(yǎng)不良的防治患者營養(yǎng)不良的防治3.合理的飲食合理的飲食 (iv) 鉀、磷、鈣、

19、鐵等礦物質(zhì)：鉀、磷、鈣、鐵等礦物質(zhì)：u飲食中蛋白質(zhì)含量與鉀含量、磷含量密切飲食中蛋白質(zhì)含量與鉀含量、磷含量密切相關(guān)，為糾正高鉀血癥或高磷血癥而限制相關(guān)，為糾正高鉀血癥或高磷血癥而限制飲食，應(yīng)盡可能根據(jù)患者的具體飲食情況飲食，應(yīng)盡可能根據(jù)患者的具體飲食情況采取相應(yīng)對策、個體化指導(dǎo)采取相應(yīng)對策、個體化指導(dǎo) u為了避免因限制磷而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入的不為了避免因限制磷而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入的不足，必要時腸道內(nèi)使用磷結(jié)合劑足，必要時腸道內(nèi)使用磷結(jié)合劑u鐵劑：使用促紅素糾正腎性貧血時，根據(jù)鐵劑：使用促紅素糾正腎性貧血時，根據(jù)血清鐵蛋白水平等，補充鐵劑。血清鐵蛋白水平等，補充鐵劑。MHD患者營養(yǎng)不良的防治患者營養(yǎng)不良

20、的防治3.合理的飲食合理的飲食 (v) 維生素及其他營養(yǎng)素維生素及其他營養(yǎng)素u透析患者常缺乏活性透析患者常缺乏活性VitD，根據(jù)體內(nèi)，根據(jù)體內(nèi)VitD及鈣磷、及鈣磷、iPTH水平等合理補充水平等合理補充VitD3u血透患者血液中血透患者血液中VitB2,B1,煙酸和生物素水煙酸和生物素水平多數(shù)正常，部分患者可存在水溶性維生素平多數(shù)正常，部分患者可存在水溶性維生素的缺乏的缺乏u血透患者可能存在鋅、硒的缺乏血透患者可能存在鋅、硒的缺乏u肉堿：補充肉堿可明顯改善透析患者的營養(yǎng)肉堿：補充肉堿可明顯改善透析患者的營養(yǎng)狀況，改善患者的不適、肌肉無力、透析中狀況，改善患者的不適、肌肉無力、透析中抽搐等。抽搐等。Am J Kidney Dis 2000, 35(6), Suppl 2: S17MHD患者營養(yǎng)不良的防治患者營養(yǎng)不良的防治4.MHD患者的強