腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理安全管理

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理安全管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理安全管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）比腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）營(yíng)養(yǎng)方面安全方便價(jià)格低廉并發(fā)癥少更符合生理更符合生理EN目的v營(yíng)養(yǎng)支持-保持瘦肉組織，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂，維持機(jī)體免疫功能v營(yíng)養(yǎng)治療-更側(cè)重于器官功能的保護(hù)，減輕高分解代謝，防治細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)等EN實(shí)施前1.營(yíng)養(yǎng)分險(xiǎn)篩查v營(yíng)養(yǎng)分險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）v營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具v微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)v不能簡(jiǎn)單地依據(jù)體重變化或血清蛋白水平高低來下結(jié)論，綜合考慮EN實(shí)施前EN途徑膳食攝入80的營(yíng)養(yǎng)否 營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)是經(jīng)口進(jìn)食“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也稱為管飼，系指通過管飼途徑將EN輸入口腔以下胃腸道內(nèi)”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有誤吸危險(xiǎn)無(wú)

2、時(shí)間長(zhǎng)于六周腸胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）問題一營(yíng)養(yǎng)管的設(shè)置營(yíng)養(yǎng)管的設(shè)置vSorokin等統(tǒng)計(jì)了4年間共50例導(dǎo)管 不當(dāng)事件，絕大多數(shù)為機(jī)械通氣和神志不清病人，由于導(dǎo)管位置不當(dāng)直接導(dǎo)致2例病人死亡。v急診手術(shù)病人胃管誤置入氣管（沈陽(yáng)）：急v胃管誤入氣管的護(hù)理安全分析（吉林）：全麻后v高齡患者置胃管誤入氣管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降v神經(jīng)內(nèi)科病人置胃管誤入氣管（寧波）：意識(shí)障礙、吞咽困難v置胃管誤入下呼吸道5例（嘉興）：未嚴(yán)格確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位置的確定v營(yíng)養(yǎng)管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)v回抽胃液v看有無(wú)氣泡溢出v聽氣過水聲 研究認(rèn)為用回抽胃

3、內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準(zhǔn)確率只為50，使用聽診的方法的準(zhǔn)確率為84管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)v放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法確定胃管位置v使用ph試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次v每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品時(shí)，及對(duì)管道是否處于正確有懷疑時(shí)，都應(yīng)檢查鼻胃管的位置EN前確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置v有人曾觀察了經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)士對(duì)EN規(guī)范的執(zhí)行情況，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核時(shí)發(fā)現(xiàn)，在7個(gè)考核要點(diǎn)中，“給予EN之前確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置”，這條關(guān)系到EN安全的步驟卻執(zhí)行的最差。問題二v營(yíng)養(yǎng)管的誤接管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道連接錯(cuò)誤v喂食管連接到一個(gè)靜脈留置針問題三v堵管原因預(yù)防和治療1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗2.喂養(yǎng)管

4、太細(xì)4.粉狀或壓碎的藥物3.粘稠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方1.1管飼量用約2050毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)1.2交換病人體位，沖洗管道2.改用ch10的喂養(yǎng)管3.1用ch10的喂養(yǎng)管3.2每隔2小時(shí)沖洗一次4.改用液體藥物喂養(yǎng)管堵塞的處理辦法v連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4-8小時(shí)用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。v每日輸注完畢后，均應(yīng)沖洗管道 堵管v一旦堵管，即刻用溫開水加型號(hào)小的針筒，加灌腸器上的接頭，反復(fù)抽吸，胰酶溶于碳酸鈉后沖管問題四v誤吸誤吸v多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，重在預(yù)防。 首選空腸營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防v腸道喂

5、養(yǎng)安全性評(píng)估v危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取上胸部抬高30-45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（D級(jí)）v經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃腔殘留量。（E級(jí)）誤吸的預(yù)防 注意！ 危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭 高位/半臥位，最好達(dá)到 上胸部抬高（30-45度）。千萬(wàn)不要忘記哦！誤吸的預(yù)防 注意！檢查氣管套管的氣 囊壓力，每4小時(shí) 評(píng)估一次誤吸的預(yù)防 注意！ 管飼過程中病人出現(xiàn) 明顯嗆咳，呼吸急促， 口鼻腔內(nèi)溢漏營(yíng)養(yǎng)液 等，應(yīng)立即停止管飼 進(jìn)行吸引誤吸的預(yù)防v胃腔殘留量評(píng)估v開始EN前應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，每隔4h檢查一次胃殘留液量。v若胃液殘

6、留量（GRV）250ML,應(yīng)給予胃腸動(dòng)力藥，并重復(fù)檢查。v若GRV500ML,并考慮將鼻飼管放至Treitz韌帶一下，采用輸液泵控制輸注速度。CQI項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作流程，降低誤吸發(fā)生率v與科室所有成員共同明確目標(biāo)，討論如何把各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)到位，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的誤吸發(fā)生率。v按規(guī)定實(shí)行各項(xiàng)預(yù)防措施并記錄。v每周不定時(shí)對(duì)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者預(yù)防誤吸的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，作為考核。v加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的教育培訓(xùn)。v加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教。附：預(yù)防措施內(nèi)容v1.每個(gè)病人必須床頭抬高30v2.每次鼻飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。v3.每次吸痰前必須評(píng)估氣囊壓力。v4.對(duì)有可沖洗套管患者常規(guī)每班至少兩次進(jìn)行氣囊上方抽吸

7、，在評(píng)估時(shí)進(jìn)行。v5.對(duì)持續(xù)氣囊上方抽吸的患者也參照第四條。v6.翻身、擦身時(shí)護(hù)士必須在床邊。v7.對(duì)有誤吸高危因素患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須使用營(yíng)養(yǎng)泵。v8.規(guī)定月份內(nèi)必須使用營(yíng)養(yǎng)液加溫器。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)注胃排空表示：（-）代表胃潴留小于200ml，（+）代表胃潴留大于200-250ml，根據(jù)具體情況減慢或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 抬高床頭30接到遺囑評(píng)估氣囊壓力氣囊上方抽吸核對(duì)患者身份備齊用物攜至床邊按遺囑選取營(yíng)養(yǎng)液（標(biāo)注開瓶時(shí)間） 吸痰接上營(yíng)養(yǎng)泵管（貼上靜脈用藥標(biāo)志）溫開水20ml沖洗連接胃管或鼻腸管規(guī)定月份使用加溫泵q2h溫開水沖洗并記錄于流程圖的鼻飼欄內(nèi)q4h評(píng)估胃排空情況并記錄于流程圖評(píng)估欄內(nèi)開啟營(yíng)養(yǎng)泵護(hù)士的培訓(xùn)v規(guī)范化護(hù)理能減少危重病人