三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、標(biāo)準(zhǔn)附件：醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（）（）（征求意見稿）為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持”以病人為中心”，堅(jiān)持公益性質(zhì)，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位，遵循社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，制定本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。一、醫(yī)院管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)

2、院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)彳 f f 績效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。（一）醫(yī)院功能與任務(wù)1 1、醫(yī)院根據(jù)國家法律、法規(guī)提供全面、連續(xù)的高水平醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。2 2、履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生對(duì)口支援或支農(nóng)工作。3 3、開展健康教育，承擔(dān)預(yù)防保健，主要為慢性非傳染性疾病的防治工作。4 4、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。承擔(dān)

3、下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。承擔(dān)國家、?。ㄗ灾螀^(qū)，直轄市）科研課題。（二）依法執(zhí)業(yè)1 1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。2 2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。3 3、不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。4 4、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。5 5、按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。（三）組織機(jī)構(gòu)和管理1 1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。2 2、結(jié)合本院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。3 3、實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，重大事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按

4、規(guī)定程序報(bào)批。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。4 4、建立院、科二級(jí)管理責(zé)任制，院、科領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，至少每兩年接受一次管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平。5 5、制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，并組織實(shí)施。（四）人力資源管理1 1、醫(yī)院有適宜的人力資源配置方案與使用制度，人員結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)的需要。2 2、實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)和崗位職務(wù)聘任制。3 3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。4 4、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)

5、合理。5 5、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔制度。6 6、落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（五）應(yīng)急管理1 1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。2 2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3 3、及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。（六）信息系統(tǒng)1 1、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HISHIS）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。2 2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全，可系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等信息，與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。3 3、實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患

6、者隱私。（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理1 1、貫徹落實(shí)會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)，設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)部門，統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和”小金庫”。2 2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論，按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。3 3、實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全。4 4、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度，實(shí)行按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。5 5、按照價(jià)格法

7、等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。嚴(yán)禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。6 6、執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。7 7、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格查詢機(jī)制、費(fèi)用清單機(jī)制，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。8 8、費(fèi)用結(jié)算方式便捷。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理1 1、醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求，按國家法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定組織實(shí)施。2 2、建筑布局體現(xiàn)”以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。3 3、水、電、氣、物資供應(yīng)等后

8、勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。4 4、建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。5 5、按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，配置使用甲乙類大型醫(yī)療設(shè)備。6 6、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供治療飲食，滿足患者治療需要。7 7、醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。8 8、安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管

9、理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織1 1、建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管理工作。2 2、量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督質(zhì)量管理工作，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3 3、建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)和輸血管理委員會(huì)，定期研究質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)1 1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2 2、定期進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。3 3、強(qiáng)化”基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4 4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與