XX版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定20212021 年版第一章總那么第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與平安，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反應(yīng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管

2、理。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，制止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章病歷的建立第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)展檢索。門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照？病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)？、 ？中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)？、 ？電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn) 試行 ？和？中醫(yī)電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn) 試行 ？要求書(shū)寫(xiě)病歷。第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記

3、錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄、由院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存： 住院病案首頁(yè)、 入院記錄、 病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、由院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危重通知書(shū)、

4、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病?；颊咦o(hù)理記錄。第三章病歷的保管第十條門(mén)（急）診病歷原那么上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)急診病歷檔案室或者已建立門(mén)急診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)急診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條門(mén)（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。第十二條門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后 2424 小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)完畢后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)（急）診病歷歸檔。第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)

5、統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后 2424小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者由院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療效勞的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、

6、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提由申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)前方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3 3 個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱效勞：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)展審核。一申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明二申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理

7、人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；三申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；四申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄、生院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔

8、助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提由審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者局部或全部病歷：一該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)由具的調(diào)取病歷的法定證明；二經(jīng)辦人本人有效身份證明；三經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提由審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或

9、者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照？病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)？和？中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)？要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成局部進(jìn)展復(fù)制。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后， 由指定部門(mén)或者專(zhuān) 兼職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＜媛毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料

10、，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)展確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)展確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照？病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)？和？中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)？要求,病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成局部進(jìn)展封存。第二十七條開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。第六章病歷的保存第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)展處理后保存。第二十九條門(mén)急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于 1515 年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院由院之日起不少于 3030 年。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。