科研患者知情同意書

1、鳳凰婦產(chǎn)醫(yī)院二氧化碳激光治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有                ，需要在      麻醉下進(jìn)行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為           皮膚病，病因      &#

2、160;         ，如不及時(shí)治療可能                                        

3、60;                                                 

4、60;        。    預(yù)期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)        輕度疼痛；2)  &

5、#160;     局部紅腫；3)        局部感染；4)        傷口延遲愈合；5)        瘢痕形成；6)        色素沉著；7)        色素減退；8)  

6、;      有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：                             &

7、#160;                                                  

8、                                                  

9、                                                   

10、;                                                  

11、0;      一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l  我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l  我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l  我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l  我并未得到治療百分之百成功的許諾。l  我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名&

12、#160;                          簽名日期         年         月      

13、0;  日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名          與患者關(guān)系         簽名日期       年    月      日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并

14、且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名                           簽名日期         年         月  

15、;       日 紫外線治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有                ，需要進(jìn)行全身/局部窄譜中波紫外線/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照射治療。疾病介紹：本病是         皮膚病，    

16、0;                                                 

17、0;                                                  

18、60;                               。    紫外線具有促進(jìn)血液循環(huán)、殺菌、抑制局部免疫反應(yīng)、抑制上皮增生、促進(jìn)黑色素產(chǎn)生等生物學(xué)效應(yīng)，因此可以用來治療銀屑病、白癜風(fēng)、玫瑰糠疹等多種皮膚病。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我紫外線治療

19、可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)        照射部位可能出現(xiàn)紅腫、瘙癢、輕度疼痛；2)        少數(shù)患者照射部位出現(xiàn)水皰；3)        照射部位色素沉著，停止光療后能恢復(fù)；4)        極少數(shù)患

20、者可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能升高等全身不適；5)        長期大劑量紫外線照射，白內(nèi)障、皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會增加；2. 我理解有些皮膚病目前尚不能根治，紫外線治療僅能改善癥狀，控制病情。3. 我理解紫外線治療對部分患者無效；4. 我理解PUVA療法中需服用或外用8-甲氧補(bǔ)骨脂素，使用該藥物可能出現(xiàn)惡心、頭痛、肝損害等。5. 我理解治療過程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：      &#

21、160;                                                 &#

22、160;                                                 &#

23、160;                                                 &#

24、160;                                                  &

25、#160;                              一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l  我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l  我同意在治療

26、中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l  我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l  我并未得到治療百分之百成功的許諾。l  我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名                           簽名

27、日期         年         月         日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名            與患者關(guān)系       簽名日期

28、      年    月      日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名                      

29、60;    簽名日期         年         月         日  冷凍/微波治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有           &

30、#160;    ，需要在        麻醉下進(jìn)行冷凍/微波治療。疾病介紹：本病為           皮膚病，病因                ，如不及時(shí)治療可能       

31、;                                                  

32、0;                                    。冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以達(dá)到破壞病變組織的目的。微波可使組織中電解質(zhì)隨微波的頻率變化而發(fā)生趨向運(yùn)動(dòng)，在高速振動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)中相互摩擦產(chǎn)生熱效

33、應(yīng)和非熱效應(yīng)，達(dá)到破壞病變組織的目的。預(yù)期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我冷凍/微波治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)        輕度疼痛；2)        局部紅腫；3)  

34、0;     水皰形成；4)        傷口延遲愈合；5)        局部感染；6)        瘢痕形成；7)        色素沉著；8)        色素減退；9)  &#

35、160;     有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：                             

36、0;                                                  

37、60;                                                  &#

38、160;                                                 &#

39、160;                                                 &#

40、160;      一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l  我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l  我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l  我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l  我并未得到治療百分之百成功的許諾。l  我授權(quán)醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名

41、0;                          簽名日期         年         月       &

42、#160; 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名        與患者關(guān)系           簽名日期       年    月      日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答

43、了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 醫(yī)生簽名                           簽名日期         年         月  &#

44、160;      日 皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有                  疾病，需要在           麻醉下進(jìn)行手術(shù)切除/皮膚組織活檢術(shù)。  本病為  &#

45、160;          皮膚病，病因                ，如不及時(shí)治療可能                      

46、60;                                                  &#

47、160;                           。手術(shù)切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對性的治療方案。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具

48、體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1)        局部出血；2)        局部神經(jīng)損傷；3)        創(chuàng)口感染；4)      

49、;  創(chuàng)口愈合不良；5)        局部瘢痕形成；6)        有些疾病可能復(fù)發(fā)；7)        為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術(shù)；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。

50、60;    特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：                                        

51、;                                                  

52、0;