卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報

1、2015年8月7日一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例基礎知識 病原學 PCP的病原體肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii發(fā)現(xiàn)的，1910年被定名為卡氏肺孢子蟲（Pneumocystis carinii）。 然而由于該病原體具備真菌與原蟲兩種特性，對其分類存在很大爭議。 至1988年，根據(jù)基因序列及基因表達產(chǎn)物等分析，將其歸類為真菌。現(xiàn)已明確卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）僅感染嚙齒動物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosis jirovecii）是特指感染人類的肺孢子菌，PCP縮寫仍用于肺孢子菌肺炎 實用內科學實用內科學(第

2、第14版版).基礎知識 感染機理： 卡氏肺孢子蟲有3種結構形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和囊內小體 蟲體進入健康人體后，可長期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內，形成無癥狀的隱性感染。當宿主免疫力低下時，處于潛伏狀態(tài)或新侵入的蟲體開始進行繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，并在肺組織內迅速擴散導致彌漫性間質性肺炎基礎知識 流行病學 二戰(zhàn)之前感染人群是早產(chǎn)兒和嚴重營養(yǎng)不良的兒童，20世紀60年代至70年代首先在惡性血液病中發(fā)現(xiàn)，80年代隨著HIV感染開始流行，到目前為止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一 早產(chǎn)兒、嚴重營養(yǎng)不良兒童、高IgM綜合征患兒、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫

3、抑制劑 4歲以上兒童75%血清學檢測抗體陽性（除南極洲） 一項涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸檢結果表明，65例(68)肺部能發(fā)現(xiàn)肺孢子菌?？梢婋[性感染的現(xiàn)象十分常見。 空氣或人與人之間接觸傳播耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用J. 中國真菌學雜志中國真菌學雜志, 2013, 8(1):51-54. Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general populationJ. Revista Chilena De Infectologa, 201

4、0, 27(3):236-237.Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.基礎知識 診斷 臨床表現(xiàn) 干咳、低熱及逐漸加重的呼吸困難 影像學檢查 胸片X：

5、雙肺彌漫性實質和間質浸潤，點狀或毛玻璃樣模糊影，一般由肺門向外擴展地蝶形影，主要分布在肺門周圍，肺尖和肺底很少累及 CT：肺部毛玻璃樣陰影實用內科學實用內科學(第第14版版).基礎知識 診斷： 實驗室檢查 病原學檢查：24h痰或誘導痰，陽性率為30%；支氣管肺泡灌洗液（BALF）PC檢測的陽性率70%；經(jīng)皮膚穿刺吸引或胸肺組織活檢65%90% PCR技術：擴增孢子菌的PCR引物（編碼線粒體rRNA和編碼核rRNA ） 肺功能檢查：PCP最顯著的實驗室檢查異常為低氧血癥，故懷疑PCP的患者入院時必須進行血氣分析 其他：非特異的，用于評價嚴重程度及進展情況。動脈血氣分析； 血清酶譜：LDH升高實用

6、內科學實用內科學(第第14版版). 臨床表現(xiàn)：臨床分型呼吸內科診療常規(guī)呼吸內科診療常規(guī)北京協(xié)和醫(yī)院第北京協(xié)和醫(yī)院第2版版4王睿王睿. 臨床抗感染藥物治療學臨床抗感染藥物治療學M/ 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社, 2006. 不良反應及處理 TMP-SMZ在AIDS患者中不良反應發(fā)生率為20%85%。常見為皮疹（30%50%）發(fā)熱（ 30%40% ）、粒細胞減少（30%40%）、血小板減少（15%）、氮質血癥（1%5%）、肝損害（20%）以及高鉀血癥。小結 病原學：耶氏肺孢子菌 流行病學：空氣或人的直接接觸傳播；HIV、免疫抑制、器官移植等 發(fā)病機理：潛伏于人體肺部組織，機會性感染（有性和無性生

7、殖方式） 診斷：誘導痰、PCR 臨床分型：流行型、散發(fā)型 治療原則與方法：殺菌劑、類固醇激素藥 TMP-SMZ不良反應及處理：RASH氯雷他定二、病例匯報 基本信息女，55歲 2015-07-17入院 1439692 主訴：咳痰半月，痰中帶血9天 現(xiàn)病史 半月前，無明顯誘因出現(xiàn)咳痰癥狀，白色泡沫痰，痰量較多，咳嗽不明顯。伴盜汗，無發(fā)熱、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸困難等癥狀，未予特殊處理。 9天前，起夜過程中咳粉紅色粘痰一口，無胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。后每日均出現(xiàn)咳粉紅色痰，約10ml，痰中偶見血塊。 社區(qū)醫(yī)院就診，予以抗感染（具體不詳）治療。癥狀無明顯好轉。 胸部CT（7.13）提示：雙肺氣管

8、周圍炎伴間質改變。 既往史 高血壓10年, 長期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd，纈沙坦1片 qd，血壓控制可。 15年4月，因“四肢無力、麻木”于我院神經(jīng)內科診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”：潑尼松60mg qd，每周減1片，至35mg時，每兩周減1片，現(xiàn)服用潑尼松30mg qd；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。 15年4月因情緒低落服用草酸艾司西酞普蘭片10mg qd?；前愤^敏。 2014年6月至東直門醫(yī)院行右側半月板置換術。 個人史、婚育史、家族史： 生于北京市朝陽區(qū)，久居本地，患者于1979年-2004年在服裝廠任質檢員，家中飼養(yǎng)寵物狗10年，鳥2年。父母親高血壓。入院查

9、體入院查體 體溫36.7，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 左眼視力僅存光感，右眼基本正常。 淺表淋巴結未及腫大。 雙肺呼吸音清，可聞及少量散在的濕啰音，無胸膜摩擦音。 雙下肢無可凹性水腫。 患者發(fā)病以來精神欠佳，睡眠欠佳，大小便無明顯異常，體重一年內下降15kg。入院檢查入院檢查 血常規(guī)：WBC6.77*109/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*109/L。 生化全項：ALT 15 IU/L，AST 19 IU/L，TBIL 5.84mol/L，CR57.6mol/L，Urea 5.46mmo

10、l/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213（129，歷史結果）。 尿常規(guī)：尿比重 1.032，白細胞（高倍視野）13.2HPF，上皮細胞（高倍視野）15.9HPF。 糞便分析：（-）。 CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。 病原學：普通細菌、霉菌、抗酸桿菌涂片及染色（-），結核感染T細胞檢測、結核抗體、G試驗：（-）。血清乳酸脫氫酶在耶氏肺孢子蟲肺炎診斷、治療及預后評估中的價值血清乳酸脫氫酶在耶氏肺孢子蟲

11、肺炎診斷、治療及預后評估中的價值J. 檢驗醫(yī)學與臨床檢驗醫(yī)學與臨床, 2014入院檢查入院檢查 術前檢查（-）。 凝血六項：纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.82g/L。D-二聚體定量2.63mg/L 免疫指標：抗核抗體譜、抗中性粒細胞抗體譜:（-）。風濕三項及補體：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mg/dl、IgM 23.9mg/dl。 T細胞亞群: T淋巴細胞CD3+：986 cell/ul， T輔助/誘導CD3+CD4+：833 cell/ul，T抑制/殺傷CD3+CD8+ ：149cell/ul 。 腫瘤標記物、肺癌組合：血清骨膠素CYFRA21-13.78ng/ml 。 血管緊張素轉

12、化酶：18.3U/L。 過敏原測試：血總IgE 34.9KU/L。病例特點總結病例特點總結 主因咳痰半月，痰中帶血入院 伴“視神經(jīng)脊髓炎”，服用潑尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普蘭片10mg qd3月余 查體未見明顯陽性體征 輔助檢查：胸部CT示雙肺廣泛、彌漫的小結節(jié)、斑片影。入院診斷入院診斷 雙肺彌漫性病變性質待查 間質性肺炎？ 肺孢子菌肺炎？ 肺結核？ 視神經(jīng)脊髓炎 高血壓病 抑郁狀態(tài)初始治療初始治療降壓降壓苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd 7.17至今至今纈沙坦纈沙坦 膠囊膠囊80mgqd7.17至今至

13、今激素及免疫抑激素及免疫抑制劑制劑醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片30mgqd 7.17至今至今硫唑嘌呤片硫唑嘌呤片50mgtid 7.17至今至今肌震顫肌震顫奧卡西平片奧卡西平片0.75gbid 7.17至今至今巴氯芬片巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片巴氯芬片10mgbid7.21至今至今抗抑郁抗抑郁草酸艾司西酞普蘭片草酸艾司西酞普蘭片10mgqd7.20至今至今反流性食管炎埃索美拉唑鎂腸溶片20mgqd 7.17至今保肝藥水飛薊賓葡甲胺片100mg tid7.17至今鈣劑碳酸鈣片0.75gtid7.17至今抗感染治療抗感染治療住院日12345678910 11 12 13 14 15

14、 16 17 18 鹽酸莫西沙星 400mg qd 頭孢西丁鈉 3g bid 硫酸依替米星 3g qd 亞胺培南西司他丁鈉0.5g q8h去甲萬古霉素0.4g q12h阿奇霉素片0.5g qd8聯(lián)磺甲氧芐啶片 2片片 tid 3片片 tid氟康唑200mg qd8體溫變化體溫變化硫酸依替米星體溫變化體溫變化硫酸依替米星亞胺培南西司他丁鈉+阿奇霉素去甲萬古霉素氟康氟康唑唑PCP(PCR陽性陽性痰培養(yǎng)胸片對比20152015年年4 4月月2727日日20152015年年7 7月月2121日日胸片對比2015-7-212015-7-27胸部CT影像學檢查影像學檢查 7.21胸部X線：雙肺間質性病變

15、7.27胸部X線：1.雙肺紋理增多；雙肺間質炎癥改變。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化；胸部CT：雙飛間質性纖維化并感染改變，較7月13日片略進展。 7.31胸部X線： 1.雙肺紋理增多；雙肺間質炎癥改變。肺內多發(fā)結節(jié)狀高密度影。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化。胸膜病變。 8.3胸部X線：雙飛間質炎癥改變，主動脈結鈣化。血氣分析血氣分析7.18：S02：96%7.19： S02 94%7.22： S02 94% 活動后氣短。7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困難較前有所加重，咳嗽、咳痰無明顯變化7.27：活動后呼吸困難較前加重，氧飽和度85%（未吸氧）囑患者臥床

16、休息，予心電血壓及血氧飽和度監(jiān)測，指氧95% （吸氧2L/min 15分鐘后）；血氣分析：pH 7.472，pCO2 33.9mmHg，pO2 122mmHg，HCO3- 24.5mol/L7.28：氧飽和度94%（吸氧 3L/min ）雙下肺可聞及爆裂音輔助治療輔助治療 保肝： 水飛薊賓葡甲胺片100mg tid 、 葡醛內酯片200mg tid(7.31至今) 補鉀： 枸櫞酸鉀顆粒 2.9g tid（7.24至今） 抗過敏： 氯雷他定分散片10mg qd8（7.28至今）TMP-SMZ藥學監(jiān)護 甲氧芐啶一磺胺甲惡唑最常見的不良反應是藥物過敏，多表現(xiàn)為皮疹。應每月進行血紅蛋白和白細胞計數(shù)的檢

17、測；作為足量療程結束后的維持治療和預防復發(fā)用藥時，由于該藥可抑制大腸桿菌的生長，妨礙維生素B族在腸內的合成，故應用該藥品超過1周以上者，應同時服用維生素B； 用藥期間須注意檢查(1)全血象檢查； (2)治療期間應定期尿液檢查(每23 d查尿常規(guī)一次)以發(fā)現(xiàn)長療程或高劑量治療時可能發(fā)生的結晶尿；(3)肝、腎功能檢查。季敏季敏, 朱琳朱琳, 奚玉鳴奚玉鳴. 卡氏肺孢子菌肺炎的卡氏肺孢子菌肺炎的1例報告例報告J. 中國臨床醫(yī)學中國臨床醫(yī)學, 2013, 20(3):411-412. DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2013.03.054.治療總結 該患者患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，中低體