手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護理措施

1、手術(shù)病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及護理措施下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈體腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見的術(shù)后并發(fā)癥。血栓后遺癥嚴(yán)重影響患者的工作能力，甚至致殘。未被診斷和治療的DVT引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率極高。由于手術(shù)相關(guān)的DVT大多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。因此，了解DVT的相關(guān)知識可幫助護理人員提高對DVT的警覺，對于圍手術(shù)期的患者采取積極預(yù)防措施，減少DVT和肺栓塞的發(fā)生，降低患者住院日，醫(yī)療費用和病死率。一圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生機制要預(yù)防DVT,就必須認(rèn)識其危險因素。血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個重要因素。導(dǎo)致高凝狀態(tài)的遺傳性因素抗凝

2、因子川（AT川）缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q條帶突變、高半胱氨酸血癥、凝血素基因突變（2021A）、纖維蛋白溶酶原不足和血纖維蛋白溶酶原異常。導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài)的因素吸煙、肥胖、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、肝素相關(guān)性血小板減少、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、抗惡性腫瘤藥物、骨髓移植綜合征、腎上腺皮質(zhì)機能亢進和炎性腸病。評價術(shù)中術(shù)后DVT的易感傾向,應(yīng)了解病人年齡、手術(shù)方式、既往DVT史和繼發(fā)誘因。繼發(fā)誘因包括長時間制動、癱瘓、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張和使用雌激素等。根據(jù)上述因素,可將DVT的危險因素分為高、中、低三級。二DVT基本預(yù)防原則是早期運動和使用抗凝藥

3、物。1. 手術(shù)前:術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食、禁水、洗腸并行胃腸減壓。如補水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài),致使血液濃縮,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。2. 手術(shù)中:（ 1） 病人臥床、下肢制動（捆扎,壓迫靜脈）均會使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導(dǎo)致細胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退,加之捆扎,甚至壓迫后,靜脈回流障礙,最終發(fā)生下肢DVT。（ 2） 麻醉導(dǎo)致周圍血管擴張,肌肉麻痹、張力減退,泵血功能減退,靜脈回流減少、郁滯。（ 3） 術(shù)中使用牽引器、壓迫,術(shù)中器械直接損傷,甚至是手術(shù)時誤傷、誤切、誤扎靜脈,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜

4、脈管壁和內(nèi)膜損傷,均可激活凝血機制誘發(fā)血栓。（ 4） 任何原因所致休克,手術(shù)時血壓的波動、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等,均可因低血壓時間過長而使血流滯緩。（ 5） 靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細胞以及血小板和白細胞在靜脈內(nèi)形成凝塊;血管損傷在靜脈血栓形成過程中起重要作用。組織損傷和發(fā)生炎癥時釋放的細胞因子可損傷內(nèi)皮細胞,誘發(fā)靜脈血栓,如白介素1和腫瘤壞死因子,可刺激內(nèi)皮細胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1,降低血栓調(diào)節(jié)蛋白。3. 術(shù)后凝血機制改變(1) 術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水,或病人不思飲食,從而進一步致血容量不足。(2)術(shù)后臥床,制動及下肢包扎是下肢DVT的重要原

5、因。(3) 圍手術(shù)期止血藥物的運用。(4) 手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物,致凝血功能增強。3、 圍手術(shù)期DVT的診斷下肢DVT癥狀隱匿,80%的病人無臨床表現(xiàn),主要癥狀有下肢疼痛、腫脹和活動受限,常見體征有下肢水腫,水腫嚴(yán)重時皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關(guān)。急性DVT下肢腫脹明顯,皮膚發(fā)紺或有淤點,亦可發(fā)熱。嚴(yán)重時,可致動脈痙攣,表現(xiàn)為患肢劇痛、腫脹、股青腫、股白腫,甚至危及肢體和生命。圍手術(shù)期DVT診斷難點有:1. 術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀,醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病,如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。2. 即使病人有下肢不適主訴,常易被忽視,尤其是腿部手術(shù)病人,骨科醫(yī)師

6、常認(rèn)為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)。3. 醫(yī)務(wù)人員對DVT,尤其是圍手術(shù)期DVT認(rèn)識不足，查房重點常關(guān)心原發(fā)病變,及與手術(shù)直接相關(guān)部位。4. 病人術(shù)后因搬動困難,查體有一定難度。圍手術(shù)期DVT診斷確實有一定特點和難度,但仔細檢查相關(guān)體征,如患肢輕度腫脹、有腓腸肌深壓痛或Homan征(患肢足背屈時誘發(fā)腓腸肌疼痛),及時發(fā)現(xiàn)DVT并不難。必要時也可以依靠輔助檢查,如超聲診斷DVT,可清晰顯示靜脈及其內(nèi)部血栓,反映血液回流速度,其對近端DVT的診斷準(zhǔn)確率可達94%,對周圍型DVT的診斷敏感率為88%,準(zhǔn)確率達98%。亦有人報告,MRI與靜脈造影比超聲診斷更有效,敏感率達90%100%,特異性為75%100

7、%。靜脈造影不僅能明確有無血栓存在,還可了解血栓存在的確切部位和大小,但因其為有創(chuàng)檢查,并且造影劑對靜脈血管有刺激,故不宜作為篩查手段。值得提出的另一種檢測方法是放射性核素靜脈造影(RNV),其簡便、安全,與靜脈造影符合率達76%95%,但對遠端DVT的診斷不如靜脈造影,因它對靜脈血管無刺激,易被病人接受。4、 重視DVT的預(yù)防1. DVT的高發(fā)病率和其隱匿性的危害,促使人們認(rèn)識到預(yù)防DVT的重要性。DVT與PE密切相關(guān)，幾乎50%近端DVT病人存在無癥狀PE同時80%的PE病人被發(fā)現(xiàn)患有DVT(包括無癥狀DVT)。因此預(yù)防DVT也是預(yù)防PE。下肢DVT所致PE是無聲殺手,PE病人猝死率極高,

8、43%的病人于發(fā)病后2小時內(nèi)猝死,其中10%在1小時內(nèi)猝死,36%在224小時內(nèi)猝死,發(fā)病后1個月死亡病例僅占21%。2. DVT治療效果不佳DVT由于不易及時被發(fā)現(xiàn)，治療效果不夠理想，同時,DVT所致PE發(fā)生率和死亡率高;DVT也可發(fā)展成慢性肺動脈高壓,成為慢性DVT后遺癥。2. 五、DVT預(yù)防指南3. 1.DVT的預(yù)防總原則是:(1) 對有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應(yīng)予機械性預(yù)防,如穿彈力襪(壓力1530mmHg)。(2) 不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄,在應(yīng)用時應(yīng)考慮病人的腎功能狀況,必要時應(yīng)以普通肝

9、素(UFH)替代。(4)神經(jīng)阻滯麻醉時,預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。2. 在不同條件下推薦的預(yù)防劑量普通預(yù)防量，UFH5000U/kg,每日2次或LMWH3400U/d;較高危病人預(yù)防劑量為UFH5000U,每日3次或LMWH>3400U/d合并使用壓力梯度長襪(GCS)或間歇充氣裝置(IPC)o3. 對外科手術(shù)病人的預(yù)防建議要按病人所處危險程度(低、中和高)分別實施。低危手術(shù)即小手術(shù),病人年齡<40歲,無危險因素,無需預(yù)防;中危是指中等手術(shù),患者年齡4060歲,有危險因素,或接受大手術(shù)的患者年齡<40歲,無危險因素;較高危手術(shù)及高危手術(shù),也均按照手術(shù)大小、年齡,及合并危險因素而定

10、。4. 對骨科手術(shù)患者的預(yù)防建議骨科手術(shù)DVT發(fā)生率最高，尤以膝關(guān)節(jié)手術(shù)為著，因此，按ACCP指南建議,要給予病人LMWH高危劑量預(yù)防,術(shù)前或術(shù)后要口服華法林,并使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達到2.5，維持超過10天。因骨科手術(shù)易出血)建議術(shù)后06小時以高危預(yù)防量使用華法林,使INR達到2.0即可,持續(xù)時間可延長至1430天。5. 對婦科手術(shù)的建議考慮根據(jù)手術(shù)大小及有無危險因素,采用針對普通或高?；颊叩念A(yù)防措施,對腹腔鏡手術(shù)則無需預(yù)防。6. 對用華法林病人的術(shù)前建議(1) 術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)至正常,預(yù)防性應(yīng)用UFH5000IU或LMWH,并鼓勵患者做腓腸肌運動。(2) 對有中度血栓危險者，術(shù)前4天停用華法林,將INR調(diào)低，術(shù)前2天改用預(yù)防劑量肝素。(3) 對血栓高危病人,術(shù)前4天將華法林減量,術(shù)前2天可改用UFH或LMWH(4) 估計術(shù)中出血較多,且血栓危險較低者,應(yīng)將INR降至1.31.5之間,不停藥(術(shù)前45天減量)。7. 抗凝藥物靜脈沖擊抗凝治療時，肝素用量為6070U/kg,用法:1215U/kg/h,靜脈滴注,使部分凝血酶原激活時間(APTT)達5070s,撤藥時要逐漸停用，避免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生?？鼓委熯^程中要注意下列并發(fā)癥:(1) LMWH經(jīng)腎排泄