慢性病管理工作計(jì)劃

1、慢性病管理工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此惠南鎮(zhèn)惠頤養(yǎng)護(hù)院保健站將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)關(guān)于慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系

2、統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法，并每月開(kāi)展自查，責(zé)任落實(shí)到人。2、對(duì)新入住的老人和新入職的員工進(jìn)行血壓和血糖的2-3次以上篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以養(yǎng)護(hù)院為基礎(chǔ)，以保健站為核心，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立慢性病的管理模式。保健站必須在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一浦東中心醫(yī)院的支持配合下，做好高血壓病的診

3、斷和鑒別診斷、糖尿病的診斷和鑒別診斷，并對(duì)高血壓病，糖尿病進(jìn)行個(gè)體化治療、提高防治效果，確保降低高血壓病，糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥的。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座、小組活動(dòng)及大眾宣傳相結(jié)合，普及高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人們的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。二、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出努力提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病防治意識(shí)和防治水平，堅(jiān)持為養(yǎng)護(hù)院工作人員和入住老人測(cè)血壓、血糖、及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，或者及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血

4、壓、糖尿病患者的血壓、血糖處于控制不良狀態(tài)。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者或者血壓、血糖處于控制不良狀態(tài)的患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)基層高血壓患者報(bào)告卡。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回保健站繼續(xù)治療、隨訪。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判

5、斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)基層糖尿病患者報(bào)告卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回保健站繼續(xù)治療和隨訪。5、基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)養(yǎng)護(hù)院人群的健康需求，在養(yǎng)護(hù)院廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。三、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范、中國(guó)高血壓防治指南、中國(guó)糖尿病防治指南對(duì)養(yǎng)護(hù)院保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。四、評(píng)估1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血

6、壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況等。2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度，要求首診測(cè)壓率98%對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門(mén)診血壓異常數(shù)，干預(yù)率A98%對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率A99%規(guī)范管理率A99%血壓知曉率A89%服藥率A95%血壓控制率A98%對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率A98%對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率99%，規(guī)范管理率98%以上，藥物治療率98%以上，血糖控制率95%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率A90%及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號(hào)上報(bào)區(qū)疾控中心，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求：對(duì)養(yǎng)護(hù)院內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好隨訪和登記工作。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及