XX醫(yī)院核醫(yī)學科管理制度匯編解析

1、核醫(yī)學科職責制度匯編一、管理制度篇（一）、核醫(yī)學科工作制度1、凡需放射性核素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申 請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，辦理預約手續(xù)。 做好登記，定期追蹤觀察。2、核醫(yī)學儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操 作規(guī)程，防止造成污染和差錯事故。3、病員使用放射性核素前，應有嚴格患者識別規(guī)范，要核對 品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內使用。4、按操作規(guī)程經常對機器進行清潔、保養(yǎng)和校正，并進行記 錄。5、嚴格執(zhí)行放射性核素制劑的有關管理規(guī)定。放射性核素應 有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室 內。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接

2、手續(xù)，如有疑問，應馬 上報告科主任進行清查。6、對防護用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有 關規(guī)定進行妥善管理和處置，并有應急處理的預案。7、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質量，經常 研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，核醫(yī)學 診斷要密切結合臨床。9、進修或實習醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)（二）、核醫(yī)學科放射性藥品安全管理制度1、必須在所取得的“放射性藥品使用許可證”規(guī)定的范圍內， 購買和使用放射性藥物。2、放射性藥物操作人員應取得“放射工作人員證” 。3、定貨須慎重考慮，妥善安排，經科主任批準決定。4、及

3、時了解到貨日期， 做好使用安排， 爭取充分利用不浪費。5、放射源到貨后應立即進行登記，內容包括到貨日期、核素 種類及活度等。6、貯存使用放射源的場所，須配備防護措施，入口處設置醒 目輻射標志及必要的報警裝置。7、放射源容器須貼標簽，標明核素種類、日期、比活度等， 妥善保管。8、記錄使用情況，包括用量、余量及使用日期等。9、每月清點放射源，核實登記，做到帳物相符。用完后應有 注銷、容器回收等記錄。10 、對貯源室定期進行劑量監(jiān)測，無關人員不得入內。（三）、核醫(yī)學科放射性藥品污染的緊急處理制度1、發(fā)現有放射性污染后，切勿慌張，要立即截斷放射性污染 來源，采取措施，勿使污染擴大（用紅筆畫圈， 盡快縮

4、小污染范圍）2、立即報告負責人。3、搶救人員防護好，拿搶救藥箱到搶救現場。4、帶手套，手持鑷子，用吸水紙或水棉由外往里將放射源液 體吸去，在盡量將污染區(qū)擦干多遍，必要時用濕布洗污染（擦一遍 即丟去，另用濕布擦洗） ，將污染物收集在容器內。5、全部過程中進行劑量和表面污染監(jiān)測，盡量去污染，但若 擦洗多次， 不能進一步減低放射性及中止， 根據強度和放射性能量 進行必要的屏蔽和決定是否限制接觸。6、定期監(jiān)測，至接近本底才能撤去屏蔽和限制。（四）、核醫(yī)學科放射性污染報告制度1、發(fā)現有放射性污染后，切勿慌張，要立即截斷放射性污染 來源，采取措施，勿使污染擴大 （用紅筆畫圈， 盡快縮小污染范圍）2、立即報

5、告負責人。3、須在 2 小時內報告器械科及上級主管部門， 24 小時內填寫 上報（放射事故報告卡） 。禁止對事故隱瞞不報或弄虛作假。（五）、核醫(yī)學科質量管理制度1、把醫(yī)療工作質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量 控制理論知識， 使之成為每個工作人員的自覺行動。 全面加強技術 質量管理。2、配有兼職人員負責質管工作。負責制定計劃、并檢查、總 結，做出效果評價及反饋信息。3 、開展室內質量控制， 并有操作記錄， 發(fā)現失控要及時糾正， 未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。4、加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維 修后儀器經校正合格后，方可用于檢測標本。5、及時掌握業(yè)務動態(tài)，統(tǒng)

6、一調度人員、設備，建立正常的工 作秩序保證醫(yī)療工作正常運轉。6、建立崗位責任制， 明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度， 執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。7、做好新技術的開發(fā)和業(yè)務技術的保密工作。8、積極參加室間質量評價活動，努力提高質評水平。9、制訂技術發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。（六）、核醫(yī)學科防范差錯事故制度1、加強工作人員職業(yè)道德教育，增強工作責任心，提高防范 意識。2、發(fā)出報告前做好審核工作。3、發(fā)生差錯事故時， 當事人應向科室領導作口頭或書面報告， 迅速采取補救措施， 把損害控制到最小程度。 并要及時尋找差錯原 因。4、定期在科會上報告討論，吸取教訓，改進工作，加強防范

7、 意識，防止再度發(fā)生。5、經常進行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。屬于嚴重 差錯或醫(yī)療事故的應及時報告醫(yī)務處并按醫(yī)院有關規(guī)定嚴肅處理。（七）、核醫(yī)學科閱片制度1、在主任或副主任主持下，全體醫(yī)師、部分技術人員參加，每天閱讀顯像片。2、值班醫(yī)生事先準備好有關資料（病史、顯像所見、其他檢 查結果、提示初步診斷、進一步檢查） 。3、認真討論，仔細閱片，作出診斷和進一步檢查。4、疑難病例，也在閱片時討論，并要求作詳細記錄（一般項 目、診斷、所見、討論內容、進一步處理） 。5、總結顯像經驗，改進技術，不斷提高圖像質量。（八）、核醫(yī)學科患者隨訪制度1、DS 檢查患者實行追蹤隨訪制度，定期進行隨訪（3 6

8、個月）。2、對疑難病歷每例都需要隨訪，隨訪率占當月病人數的10%以上。3、重點隨訪疑難病歷和疑似病歷以及具有教學意義的典型病 歷。4、追蹤的病歷應詳細記錄臨床資料、顯像結果及初步印象， 以及患者的最終診斷結果，是否符合等。（九）、核醫(yī)學科儀器設備管理制度1、儀器設備實行專人負責，制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料 不分離，妥為保存，以便查詢。2、工作人員必須具有高度責任心，上機前應經操作培訓，熟 練掌握儀器性能嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進行操作。3、每天工作前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中 若發(fā)現異?；蚬收希?應及時報告設備科檢修， 不能擅自亂動、 亂修 使用后須檢查儀器并關、復原位。

9、清理操作臺，寫好使用、維修記 錄。4、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護工作，努力延 長儀器的使用壽命。5、進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任 意操作。指導老師必須嚴格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。6、做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內吸煙、進食 或接待客人。外來參觀人員須經科領導同意后才可接待。7、選購儀器應由醫(yī)院領導、科主任及專業(yè)人員多方考察后， 按正常渠道進貨， 組織驗收， 培訓人員， 建立儀器檔案， 登記入帳。8、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關的軟件， 不得在電腦上玩游戲。（十）、核醫(yī)學科安全防護管理制度1、設立專職、兼職放射防護與安全管理人員，負

10、責儀器、放 射性藥物及受檢者的安全、防護。2、從事放射工作的技術人員，應具備相應的技術資格及健康 條件，持放射工作人員證上崗，并定期進行放射性防護知識培 訓和法規(guī)教育。3、定期對工作場所和放射源儲存場所、防護設施進行放射防 護監(jiān)測， 保證輻射水平符合有關規(guī)定或標準。 出現異常及時報告處 理。4、放射工作場所應設置醒目的警示標志。防止被盜和損壞，未經審批，不得私自轉讓、轉移放射源。5、放射源儲存場所應當有專人負責，有完善的存取、歸還登 記和檢查的制度，做到交接嚴格，賬目清楚、相符，記錄完整。6、應配備并堅持使用安全防護裝置、輻射檢測儀器和個人防 護用品。7、按照國家有關規(guī)定檢驗或者校準用于放射防

11、護和質量控制 的檢測儀表。8、放射工作人員工作期間須佩帶個人劑量計，并接受個人劑 量監(jiān)測。 對受照劑量高于劑量限值應及時查明原因， 并采取改進措 施。9、放射工作人員應定期進行健康檢查。10、妊娠或哺乳期的工作人員應避免接受有可能造成內照射的 工作。11 、對接受計劃照射和事故所致異常照射的工作人員，依所估劑量和臨床癥狀決定就地診治或送專門醫(yī)療機構治療。12、放射工作人員按照國家有關規(guī)定執(zhí)行保健休假。13、放射性廢棄物嚴格按有關規(guī)定處理，手續(xù)健全。 （十一）、核醫(yī)學科儀器管理、操作、保養(yǎng)、維修制度1. 建立科室儀器設備賬冊，專人負責，做到賬物相符。2. 每臺儀器均有操作規(guī)程，使用時嚴格按照規(guī)定

12、步驟操作。新 來、實習以及進修人員在未掌握使用方法前不得獨立操作儀器。 貴 重儀器專人使用，指定專人負責儀器的保養(yǎng)工作。3. 建立儀器技術檔案 （使用說明書、 線路圖、故障及維修記錄） 儀器發(fā)生故障，應及時報告科主任、設備科、維修人員或生產 廠家，盡快修理。4. 做好“五防（”防寒、防熱、防潮、防塵和防火）工作。6. 每日清潔儀器外殼，工作結束后，及時蓋上機罩，機殼不得 有浮塵。7. 每三個月清除機內積塵一次，做到定期保養(yǎng)。8. 在非空調室內，高溫季節(jié)開機時間不得過長，如工作需要， 應采取散熱措施，必要時可停機散熱后再繼續(xù)使用。9. 檢查結束后，必須認真搞好室內整潔工作。10. 未經科室批準，

13、儀器設備不得外借。11 有計劃的做好儀器更新工作。（十二 ）、查對制度1、接受檢查申請單時，做到三查（查申請單填寫是否規(guī)范， 查臨床診斷及檢查目的是否清楚，查是否已交費） 。2、收集檢測標本時，除做到上述三查外，還應檢查樣品是否 符合檢測要求。3、體外標記免疫分析時，檢查試劑盒種類是否相符，有無超 過有效期。4、標記放射性藥物時，要查藥物種類是否與檢查目的相符， 查注射放射性藥物的劑量是否符合檢查要求， 查注射方法是否符合檢查目的5、注射或口服放射性藥物時，應查對患者姓名、檢查項目及 檢查方法。6、查對檢查報告是否符合規(guī)范， 圖片與報告是否一致， SPECT 報告有無主治醫(yī)師以上人員審簽。7、

14、放射性核素治療劑量必須經過兩人計算和核對。（十三 ）、核醫(yī)學科資料管理制度1、檢查申請單，項目應填寫齊全，患者住址應詳細。檢查結 束后，申請單應保留歸檔。2、患者應用藥物種類、批號、藥物標記質量、給藥劑量、檢 查時間及儀器條件應記錄詳細。3、各種檢查登記簿應保持整潔，項目填寫齊全。每年度更換， 妥善保存。4、X 線片、軟盤、磁盤以及光盤按規(guī)定地點存放。借閱資料 應辦理借閱手續(xù)，經借醫(yī)師簽名，按期歸還。5、供教學示教的特殊病例圖片應另行存放，應在登記簿上注 明，以便查對。6、加強隨訪工作，有手術、病理對照結果者，應及時在登記 簿上注明。7、建立主要病種隨訪制度，由醫(yī)師負責隨訪，填寫隨訪登記 卡片

15、，統(tǒng)計報告與疾病診斷符合率。（十四 ）、放射衛(wèi)生保健制度1、工作人員在從事放射性工作前，應作健康檢查，并經過培訓，取得放射性工作上崗證后方可從事放射性工作。2、工作人員應定期健康檢查，血液檢查每六個月一次，全面 健康檢查每月一次。病歷應由保健部門妥善保存。3、加強對工作人員輻射劑量監(jiān)測。工作人員必須佩代個人劑 量儀，建立個人劑量檔案。4、每日工作時間、休假及修養(yǎng)制度，按國家規(guī)定執(zhí)行，每月 發(fā)放放射性工作營養(yǎng)津貼， 以保證放射性工作人員健康， 穩(wěn)定放射 性工作隊伍。5、女性工作人員在妊娠、哺乳期停止接觸放射性物質。6、嚴禁在放射性工作區(qū)進食、飲水、吸煙。7、“三廢（”放射性廢物、廢水、廢氣）應按

16、國家有關規(guī)定處理。8、工作人員應熟知有關放射衛(wèi)生防護規(guī)則，能正確掌握安全 操作，能正確使用安全防護設備和個人防護用品（橡皮手套、鉛手 套、鉛玻璃眼鏡、鉛圍裙） 。9、發(fā)生放射性污染時，應及時報告主管部門，并在污染區(qū)域 放置明顯標志，妥善處理。定期測量各工作場所有無放射性污染。10、發(fā)生特殊意外事故時，應迅速如實報告有關部門。（十五 ）、安全管理制度1、工作人員應妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失，一 旦不慎遺失，應及時報告并緊急處理。2、科室設有病房者，在患者住院治療期間，每日應由專人值班。病房內不得接待非住院患者，不得會客3、工作人員下班前，必須檢查儀器、水、電、煤氣及關窗鎖 門。全科人員

17、應熟知總電源開關位置。滅火機置于醒目地點，工作 人員應熟練掌握滅火機使用方法。4、非工作需要，在科室內不得使用電爐、明火。5、室內無人時工作人員應隨手關門。高活性區(qū)，閑人不得入 內。6、放射性同位素及放射免疫分析試劑盒應由專人負責妥善保 管，不得遺失。7、未經科室同意，本科工作人員不得在科室留宿。（ 十六 ） 、消毒隔離制度1、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。操作注射用放射 性藥物時，應代口罩、帽子，穿工作衣。2、器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。3、傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應立即更換檢查床單， 有關物品要嚴格消毒。4、通風櫥要保持整齊清潔，定期用紫外線消毒。接受放射性核素

18、九、清潔衛(wèi)生制度5、核醫(yī)學科是開放型放治療或檢查的患者必須使用專用廁所， 嚴禁隨地吐痰，防止污染地面。6、體外標記免疫分析測定所用試管應經消毒液浸泡后方可清（十七 ）、清潔衛(wèi)生制度1、核醫(yī)學科是開放型放射性工作場所，又是電子儀器比較集 中的科室，應重視科室清潔衛(wèi)生工作。2、科室應經常保持整齊清潔，物品用后歸還原處。3、科室清潔衛(wèi)生工作應由專人負責，具體實施辦法視單位實 際情況決定。4、每日上、下午各清掃科室一次。每周一次集中處理儀器清 潔、室內與室外清掃，物品換洗等事宜 ,結束時應有檢查。5、毛巾每日換洗一次，其他布類物品每周換洗兩次，遇有特 殊情況隨時更換。6、進入貴重儀器檢查室（SPECT

19、室、r照相機室）時，應換 穿工作鞋。7 、活性區(qū)（室）清潔工具應專用，不得拿至其他區(qū)（室）使 用，以防污染擴散。二、人員職責篇（一）、核醫(yī)學科主任職責1. 在院長領導下，負責領導本科的醫(yī)療、科研、教學、行政管 理工作；科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責 任人，應對院長負責。2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（核醫(yī)學方面）的質量方針和落實 質量目標、 執(zhí)行質量指標過程中存在的問題， 提出改進意見與措施， 并有反饋記錄文件。3. 制訂本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。4. 領導和組織科內醫(yī)務人員進行診斷、治療工作，研究分析疑 難病例，搶救危重病員，提高醫(yī)療質量。5. 組

20、織全科人員開展同位素新技術、新項目和科學研究，及時 總結經驗。6. 負責組織領導本科醫(yī)務人員的業(yè)務學習和技術考核。提出 升、調、獎、懲的意見，培養(yǎng)提高本科人員的技術水平。7. 組織領導本科有關人員進行儀器設備的安裝、檢修及保養(yǎng)工作，審簽請購、報銷。8. 審定放射性同位素的訂貨計劃， 督促檢查同位素的貯存安全 工作，組織 本科醫(yī)務人員輪流作好同位素的開瓶、分裝、送服、注射等工作。9. 經常督促檢查全體人員執(zhí)行放射性同位素操作規(guī)程，做好防護，嚴防差錯事故。10. 組織并擔任臨床教學，安排進修、實習人員的培訓。11. 確定本科人員輪換、值班和休假。12. 副主任協(xié)助主任負責相應的工作。（二）、核醫(yī)學

21、科主任（副主任）醫(yī)師職責1. 在科主任領導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術培養(yǎng)與 理論提高工作。2. 主持急、 重、疑、難病例的讀片會和核醫(yī)學病例的討論會診，參加院外會診和核醫(yī)學討論會。3. 指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5. 深入臨床科室，參加臨床急、重、疑、難病例的討論會診。6. 運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提 高醫(yī)療質量。7. 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8. 指導全科結合臨床開展科學研究工作。9. 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。（三）、核醫(yī)學科主治醫(yī)師職責1. 在科主任領導下進行工作。2. 指導本科醫(yī)師和技術人員進行診斷、治療和各種技術操作， 必要時親自參加，提出診斷和治療意見。3. 負責搶救本科危重病員，參加門診、會診和出診。4. 檢查并帶頭執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好防護，嚴防 差錯事故。5. 擔任教學，并搞好進修和實習人員的培訓。6. 開展新技術和科學研究。（四）、核醫(yī)學科醫(yī)師、醫(yī)士職責1. 在科主任領導和主治醫(yī)師指導下進行工作。2. 對病員進行仔細檢查、診治、開醫(yī)囑、書寫病歷及經常了解病員的思想、生活情況，做好思想工作。3. 參加門診，擔任或指導見習員進