第4章外科休克病人的護(hù)理

1、第四章第四章 外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理重點(diǎn) 難點(diǎn)重點(diǎn)：重點(diǎn)：1.外科休克病人的護(hù)理評(píng)估外科休克病人的護(hù)理評(píng)估2.護(hù)理措施和急救護(hù)理原則護(hù)理措施和急救護(hù)理原則難點(diǎn)：難點(diǎn)：1.休克病理生理改變休克病理生理改變2.不同時(shí)期休克病人的身體狀況評(píng)估和護(hù)理措施不同時(shí)期休克病人的身體狀況評(píng)估和護(hù)理措施一、概述一、概述（一）休克概念（一）休克概念1.休克：休克：機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征亂和功能受損為特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征2.有效循環(huán)

2、血量：有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，占全身血容量的進(jìn)行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%90% 依賴三個(gè)因素維持：依賴三個(gè)因素維持： 充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 適宜的周圍血管張力適宜的周圍血管張力（二）休克分類（二）休克分類 按病因分為：按病因分為：低血容量性休克低血容量性休克、心源性休、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克和克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克和感染性休克感染性休克五類五類 外科以低血容量性休克和感染性休克最為外科以低血容量性休克和感染性休克最為常見常見 一、概述一、概述一、概述一、概述（三）病理生理（三

3、）病理生理1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期機(jī)制機(jī)制 皮膚等非生命器官的毛細(xì)血管前括約肌皮膚等非生命器官的毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)開放、動(dòng)靜脈間短路開放收縮，后括約肌相對(duì)開放、動(dòng)靜脈間短路開放 灌注特點(diǎn)灌注特點(diǎn) 只出不進(jìn)只出不進(jìn)結(jié)果結(jié)果 組織液回吸收和血容量得到一定補(bǔ)償，組織液回吸收和血容量得到一定補(bǔ)償，暫時(shí)保障心、腦等生命器官血液供應(yīng)暫時(shí)保障心、腦等生命器官血液供應(yīng) 一、概述一、概述（三）病理生理（三）病理生理2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 機(jī)制機(jī)制 微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，毛細(xì)血微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，毛細(xì)血管前括約肌舒張；后括約肌對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)管前括約肌舒張；后括約肌對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)

4、，處于相對(duì)收縮狀態(tài)，處于相對(duì)收縮狀態(tài)灌注特點(diǎn)灌注特點(diǎn) 只進(jìn)不出只進(jìn)不出結(jié)果結(jié)果 血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲，進(jìn)一步降低了回心血量，心搏致血漿外滲，進(jìn)一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注出量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期不足，休克加重而進(jìn)入抑制期 一、概述一、概述（三）病理生理（三）病理生理3、微循環(huán)衰竭期、微循環(huán)衰竭期 機(jī)制機(jī)制 滯留在毛細(xì)血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸滯留在毛細(xì)血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，以致容易形成微血性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，以致容易形成微血栓，甚至引起栓，甚至

5、引起彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 灌注特點(diǎn)灌注特點(diǎn) 不進(jìn)不出不進(jìn)不出 結(jié)果結(jié)果 大片組織壞死、器官功能受損，甚至多大片組織壞死、器官功能受損，甚至多器官功能受損器官功能受損 一、概述一、概述二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（一）健康史1.了解病人有無外傷大出血病史了解病人有無外傷大出血病史2.有無腸梗阻、大面積燒傷等大量失液病史有無腸梗阻、大面積燒傷等大量失液病史3.有無急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎有無急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重感染病史、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重感染病史二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估分分期期程程度度神志神志皮膚黏膜（體表）皮膚黏膜（體表）

6、脈搏脈搏血壓血壓尿量尿量估計(jì)失血估計(jì)失血量量色澤色澤溫度溫度血管血管休休克克代代償償期期輕輕度度清楚，清楚，精神緊精神緊張，躁張，躁動(dòng)不安動(dòng)不安開始蒼開始蒼白白正?；蛘；虬l(fā)冷發(fā)冷正常正常100100次次/ /分以下，分以下，尚有力尚有力舒張壓升高，舒張壓升高，收縮壓正常收縮壓正?；蛏愿?，脈或稍高，脈壓縮小壓縮小30mmHg30mmHg正?；蛘；蛏陨偕陨?0%20%(800ml)(40%40%(1600ml(1600ml) )二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對(duì)治因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對(duì)治療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或

7、恐懼療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)了解引起不良情緒反等情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因應(yīng)的原因二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.血、尿和糞常規(guī)血、尿和糞常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值和血細(xì)胞比容測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值和血細(xì)胞比容測(cè)定，可了解血液稀釋或濃縮程度，降低提示有失，可了解血液稀釋或濃縮程度，降低提示有失血，升高則提示有失液血，升高則提示有失液血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和中性粒細(xì)胞比例增高提血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和中性粒細(xì)胞比例增高提示有感染存在示有感染存在尿比重增高常提示血容量不足尿比重增高常提示血容量不足黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽性表明消化道有出血

8、黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽性表明消化道有出血二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查（四）輔助檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?反映呼吸功能和酸堿平衡動(dòng)態(tài)反映呼吸功能和酸堿平衡動(dòng)態(tài)休克病人因組織細(xì)胞缺氧，血休克病人因組織細(xì)胞缺氧，血pH和和PaO2降低降低。PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低度換氣或代謝性酸中毒代償而降低二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查（四）輔助檢查3.中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）可可反映相對(duì)血容量和右心功能反映相對(duì)血容量和右心功能正常值為正常值為510H2O柱柱CVP常和動(dòng)脈壓常和動(dòng)脈壓結(jié)合起來作為調(diào)整輸液速度結(jié)

9、合起來作為調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液量的指標(biāo)及補(bǔ)液量的指標(biāo)二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查（四）輔助檢查4.肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)正常值為正常值為615mmHg，降低反映血容量不足降低反映血容量不足（較（較CVP敏感），敏感），增高則反映左心房壓力增增高則反映左心房壓力增大大二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估（五）處理原則（五）處理原則針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施：相應(yīng)的措施：1.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量2.積極處理原發(fā)疾病積極處理

10、原發(fā)疾病3.糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙4.保護(hù)重要器官功能，預(yù)防保護(hù)重要器官功能，預(yù)防MODS二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估三、常見護(hù)理診斷三、常見護(hù)理診斷/問題問題1.體液不足體液不足 與大量失血、失液有關(guān)與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換障礙氣體交換障礙 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)態(tài)改變有關(guān)3.恐懼恐懼 與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染、受傷、壓瘡、感染、受傷、壓瘡、MODS等等四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸清除呼吸道分泌物或異物

11、。通過鼻導(dǎo)管清除呼吸道分泌物或異物。通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)估迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)估算輸液量及判斷補(bǔ)液效果。算輸液量及判斷補(bǔ)液效果。對(duì)創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動(dòng)對(duì)創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動(dòng)止血。常用的止血方法為局部壓迫法和止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時(shí)可使用抗結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時(shí)可使用抗休克褲止血。休克褲止血?？剐菘搜澥疽鈭D（二）一般護(hù)理（

12、二）一般護(hù)理 1.體位體位 平臥位平臥位 抗休克體位抗休克體位 頭和軀干抬高頭和軀干抬高2030，下肢抬高，下肢抬高1520臥位，以暫時(shí)增加回心血量臥位，以暫時(shí)增加回心血量四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（二）一般護(hù)理（二）一般護(hù)理2.呼吸道管理呼吸道管理 昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，避避免舌后墜、誤吸等導(dǎo)致窒息免舌后墜、誤吸等導(dǎo)致窒息，及時(shí)清除呼吸道，及時(shí)清除呼吸道分泌物分泌物常規(guī)給氧，常規(guī)給氧，氧濃度氧濃度40%50%，氧流量為，氧流量為68L/min嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼

13、吸管切開并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（二）一般護(hù)理（二）一般護(hù)理3.維持正常體溫維持正常體溫 注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等提高室溫、加蓋棉被等禁禁用熱水袋、電熱毯等體表用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫局部加溫方法，方法，以免皮膚血管擴(kuò)張致休克加重和耗氧量增加以免皮膚血管擴(kuò)張致休克加重和耗氧量增加，同時(shí)也避免燙傷病人，同時(shí)也避免燙傷病人及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護(hù)理的皮膚護(hù)理四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（二）一般護(hù)理（二）一般護(hù)理 4.預(yù)防損傷預(yù)防損傷 對(duì)煩躁

14、不安或神志不清的病人，應(yīng)加床邊對(duì)煩躁不安或神志不清的病人，應(yīng)加床邊護(hù)欄，夾板固定輸液肢體，必要時(shí)四肢以約護(hù)欄，夾板固定輸液肢體，必要時(shí)四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷束帶約束，避免墜床等意外損傷四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（三）病情觀察（三）病情觀察1.意識(shí)和精神是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀意識(shí)和精神是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映況的反映神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙則說明缺血缺氧已致腦功能障礙四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（三）病情

15、觀察（三）病情觀察2.生命體征生命體征 脈搏細(xì)速、呼吸急促、脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓收縮壓90mmHg、脈、脈壓壓20mmHg 表明休克存在表明休克存在血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)呼吸大于呼吸大于30次次/分或小于分或小于8次次/分分表示病情危重表示病情危重多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫有高熱。若體溫突升至突升至40以上或驟降至以上或驟降至36以下，均提示病情危重以下，均提示病情危重四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施休休 克克 指指 數(shù)數(shù)（1）計(jì)算公式）計(jì)算公式 脈率脈率/收縮壓（收縮壓（mmHg）（2

16、）正常值）正常值 約為約為0.58左右左右（3）結(jié)果）結(jié)果 1.0提示有休克提示有休克 2.0提示嚴(yán)重休克提示嚴(yán)重休克（三）病情觀察（三）病情觀察3.皮膚色澤和溫度皮膚色澤和溫度 體表灌流情況的標(biāo)志體表灌流情況的標(biāo)志大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷肢體皮膚干燥、紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢肢體皮膚干燥、紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)循環(huán)恢復(fù)四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（三）病情觀察（三）病情觀察4.尿量尿量 可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)簡(jiǎn)

17、便而有效的指標(biāo)尿量尿量 25ml/h，表明，表明血容量不足血容量不足尿量尿量 17ml/h、尿比重低而固定者尿比重低而固定者，表明，表明已發(fā)生已發(fā)生急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭尿量尿量 30ml/h時(shí)，表明休克在改善時(shí)，表明休克在改善四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（四）治療配合（四）治療配合1. 擴(kuò)容的護(hù)理擴(kuò)容的護(hù)理 2. 應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 3.配合處理原發(fā)病配合處理原發(fā)病 4.糾正代謝紊亂的護(hù)理糾正代謝紊亂的護(hù)理 5.維護(hù)重要器官功能的護(hù)理維護(hù)重要器官功能的護(hù)理 6.防治感染防治感染 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（四）治療配合（四）治療配合1.擴(kuò)容的護(hù)理擴(kuò)容的護(hù)理 擴(kuò)容是運(yùn)

18、用輸液、輸血等方法使病人有效循擴(kuò)容是運(yùn)用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效的措施最有效的措施（1）建立靜脈通道建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液（心源性休克除外）液通道，大量快速補(bǔ)液（心源性休克除外）（2）合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液：根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑：根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑合理安排輸液順序。根據(jù)病人心、肺功能，失合理安排輸液順序。根據(jù)病人心、肺功能，失血、失液量，血壓及血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度值調(diào)整輸液量和速度四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施表表4-2 中

19、心靜脈壓及血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓及血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全或血容心功能不全或血容量相對(duì)過多量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒正酸中毒，舒張血管張血管高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或血容心功能不全或血容量不足量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)* *（四）治療配合（四）治療配合2.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 使用血管活性藥物要使用血管活性藥物要從從小劑量、低濃度小劑

20、量、低濃度開始開始，遵醫(yī)，遵醫(yī)囑囑控制輸入速度控制輸入速度血管擴(kuò)張藥物必須在血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足血容量補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否的基礎(chǔ)上使用，否則會(huì)導(dǎo)致血壓急劇下降則會(huì)導(dǎo)致血壓急劇下降避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（四）治療配合（四）治療配合3.配合處理原發(fā)病配合處理原發(fā)病 針對(duì)休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施針對(duì)休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施處理原發(fā)疾病處理

21、原發(fā)疾病對(duì)失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手對(duì)失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備術(shù)前的準(zhǔn)備感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶處理原發(fā)病灶四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（四）治療配合（四）治療配合4.糾正代謝紊亂的護(hù)理糾正代謝紊亂的護(hù)理 休克病人大多休克病人大多伴隨酸中毒伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)，一般病人經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿性溶液，容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿性溶液，常用藥物為常用藥物為5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉為了調(diào)節(jié)休克病人為了調(diào)節(jié)休克病人應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使，常需要遵醫(yī)囑使用用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素改善細(xì)

22、胞代謝，常用改善細(xì)胞代謝，常用三磷酸腺苷三磷酸腺苷-氯化鎂（氯化鎂（ATP-MgCl2）、輔酶、輔酶A、細(xì)胞色素、細(xì)胞色素C等藥物等藥物四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（四）治療配合（四）治療配合5.維護(hù)重要器官功能的護(hù)理維護(hù)重要器官功能的護(hù)理 保持保持呼吸道通暢呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護(hù)肺，給予氧氣吸入，維護(hù)肺功能功能對(duì)休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可對(duì)休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強(qiáng)心肌收縮功能遵醫(yī)囑用藥以增強(qiáng)心肌收縮功能（強(qiáng)心）（強(qiáng)心）對(duì)于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴(kuò)對(duì)于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性

23、腎衰竭（利尿）（利尿）四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（四）治療配合（四）治療配合6.防治感染防治感染 在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格遵循在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作無菌操作技術(shù)技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染原則，避免醫(yī)源性感染對(duì)有外傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時(shí)換藥，保持對(duì)有外傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時(shí)換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥傷口或創(chuàng)面清潔干燥加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染；加加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染遵醫(yī)囑合理、正確地使用有效抗生素遵醫(yī)囑合理、正確地使用有效抗生素四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理 關(guān)心、安慰病人

24、和家屬，多進(jìn)行溝通、關(guān)心、安慰病人和家屬，多進(jìn)行溝通、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒 適當(dāng)向病人或家屬說明病情變化以及有適當(dāng)向病人或家屬說明病情變化以及有關(guān)治療方法、護(hù)理措施的意義，正確認(rèn)關(guān)治療方法、護(hù)理措施的意義，正確認(rèn)識(shí)疾病及其變化過程，使他們能夠很好識(shí)疾病及其變化過程，使他們能夠很好地配合治療與護(hù)理地配合治療與護(hù)理四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)（六）健康指導(dǎo)1.加強(qiáng)自我保護(hù)加強(qiáng)自我保護(hù),避免損傷和其他意外傷害避免損傷和其他意外傷害2.意外損傷后見有活動(dòng)性出血者應(yīng)爭(zhēng)取就地意外損傷后見有活動(dòng)性出血者應(yīng)爭(zhēng)取就地包扎止血包扎止血3.搬動(dòng)病人時(shí)保持體位平穩(wěn)，不使身體變動(dòng)搬動(dòng)病人時(shí)

25、保持體位平穩(wěn)，不使身體變動(dòng)過大和移動(dòng)過快，防止機(jī)體繼續(xù)損傷過大和移動(dòng)過快，防止機(jī)體繼續(xù)損傷4.發(fā)生感染或高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)發(fā)生感染或高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施總總 結(jié)結(jié) 有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)礎(chǔ) 。按照休克的發(fā)病過程，將休克分為。按照休克的發(fā)病過程，將休克分為休克休克代償期、休克抑制期，又稱休克早期或休克代償期、休克抑制期，又稱休克早期或休克期期；主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜；主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面的改變；晚期病人可出現(xiàn)皮膚、

26、尿量等方面的改變；晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。擴(kuò)容是治療）等表現(xiàn)。擴(kuò)容是治療休克最基本也是最有效的措施。護(hù)理主要是休克最基本也是最有效的措施。護(hù)理主要是急救護(hù)理及擴(kuò)容護(hù)理。急救護(hù)理及擴(kuò)容護(hù)理。思思 考考 題題1 1. .各型休克的共同特點(diǎn)是各型休克的共同特點(diǎn)是 A A. .血壓下降血壓下降 B B. .中心靜脈壓下降中心靜脈壓下降 C C. .脈壓下降脈壓下降 D D. .尿量減少尿量減少 E E. .微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足2 2. .休克病人應(yīng)采取的體位是休克病人應(yīng)采取的體位是

27、A A. .頭高足低位頭高足低位 B B. .側(cè)臥位側(cè)臥位 C C. .半臥位半臥位 D D. .頭低足高位頭低足高位 E E. .中凹臥位中凹臥位3 3. .反映休克病人組織灌流量最簡(jiǎn)單而有效的指標(biāo)標(biāo)是反映休克病人組織灌流量最簡(jiǎn)單而有效的指標(biāo)標(biāo)是 A A. .血壓血壓 B B. .脈搏脈搏 C C. .尿量尿量 D D. .神志神志 E E. .肢端溫度肢端溫度思思 考考 題題4 4.3.3休克代償期的表現(xiàn)是休克代償期的表現(xiàn)是 A A. .收縮壓稍升高，脈搏、脈壓正常收縮壓稍升高，脈搏、脈壓正常 B B. .收縮壓稍降低，脈搏、脈壓正常收縮壓稍降低，脈搏、脈壓正常 C C. .收縮壓稍升高，脈搏快