頸動(dòng)脈支架治療適應(yīng)證禁忌癥

1、頸動(dòng)脈重度狹窄支架治療適應(yīng)證禁忌癥一、頸動(dòng)脈狹窄介入手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、癥狀性患者，曾在6 個(gè)月內(nèi)有過(guò)非致殘性缺血性卒中或一過(guò)性腦缺血癥狀( TIA )的低中危外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50%，頸期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于 6%；2、無(wú)癥狀患者，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò) 70%，頸期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于3%；3、 對(duì)于頸部解剖不利于CEA 外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇 CAS， 而不使用 CEA 。4、對(duì)于TIA 或輕卒中患者，如果沒(méi)有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn) 2 周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。 對(duì)于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能

2、患者， 應(yīng)在梗塞至少 2 周后再進(jìn)行CAS 治療。5、 CEA 術(shù)后再狹窄，癥狀性或無(wú)癥狀性狹窄大于 70%。6、 CEA 高?；颊撸耗挲g大于80 歲；心排血量低(EF<30%) ；未治療或控制不良的心律失常；心功能不全；近期心梗病史；不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重 COPD;對(duì) 側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層；假性動(dòng)脈瘤等。7、急診患者，如假性動(dòng)脈瘤；急性頸動(dòng)脈夾層；外傷性頸動(dòng)脈出血。8、頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。二、頸動(dòng)脈狹窄介入手術(shù)治療禁忌癥：絕對(duì)禁忌證：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈慢性完全性閉塞。相對(duì)禁忌證：(1)3 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血;(2)伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同

3、時(shí)處理者;(3)2 周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死;(4)胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血者;(5)難以控制的高血壓;(6)對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者;(7)對(duì)造影劑或所使用的材料或器材過(guò)敏者;(8)有嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病;(9)血管迂曲或變異，導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過(guò);(10)血管病變廣泛或狹窄范圍過(guò)大;(11)血管炎性狹窄，廣泛的血管結(jié)構(gòu)異常;三、 頸動(dòng)脈狹窄介入手術(shù)治療可能的并發(fā)癥或不良反應(yīng)包括穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，栓塞、血栓形成和高灌注腦出血造成的神經(jīng)功能障礙，心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成； 病變處血管、 操作路徑血管及遠(yuǎn)端血管的損傷， 心血管事件及死亡，支

4、架內(nèi)再狹窄等；導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂及所致并發(fā)癥；造影劑過(guò)敏；穿刺點(diǎn)血腫、瘀斑、假性動(dòng)脈瘤或夾層；下肢深靜脈血栓形成。四、頸動(dòng)脈狹窄支架植入手術(shù)技術(shù)路線：（1） 、術(shù)前準(zhǔn)備：1 明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的病變性質(zhì)、 程度及病變范圍， 有條件者可行腦血流灌注成像。也需進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 臨床資料搜集完成后， 由至少1 名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方案。本術(shù)應(yīng)按照三級(jí)介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。2簽訂知情同意書(shū)：術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書(shū)。主要內(nèi)容包括本術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益情況。 要和患者及家屬做好充分的談話和溝通， 盡可能回答

5、他 們提出的疑問(wèn)。3.患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前6h、全身麻醉術(shù)前12 h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮等同腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗血小板藥物： 術(shù)前口服腸溶阿司匹林100 mg/次，1次/d,和（或）氯叱格雷75mg/次，1次/d,至少35d。需急診手術(shù)者， 應(yīng)在術(shù)前 6h 將上述藥物 3d 的總量一次性口服。 除一般性術(shù)前準(zhǔn)備外必須建立有效的靜脈通道。4器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準(zhǔn)備。（2） 、操作程序： （ 1）體位：病人仰臥，調(diào)整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開(kāi)并外展，接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。（ 2）消毒：%碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3 處，外界為腋中線，

6、內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè)。以穿刺點(diǎn)為中心向周?chē)緝杀?。?3）鋪無(wú)菌單：由臍部至?xí)庝伒? 塊手術(shù)巾，第 2 塊手術(shù)巾在穿刺點(diǎn)上方并與第 1 塊垂直，第3、 4 塊手術(shù)巾與第 1、 2 塊成 45 度角暴露右、左穿刺點(diǎn)。（ 4） 無(wú)菌套覆蓋影像增強(qiáng)器、操作面板和遮擋板。（ 5） 穿手術(shù)衣， 戴無(wú)菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大手術(shù)單。 （ 6）沖洗與抽吸：肝素鹽水沖洗穿刺針、動(dòng)脈鞘、 泥鰍導(dǎo)絲、 豬尾管， 浸透 J 形導(dǎo)絲。 （ 7） 連接： 沖洗管、 Y 形閥、 三通。（ 8）抽吸：2%利多卡因。（9）抽吸：造影劑并接高壓連接管; （ 10）有條件者盡量行氣管插管全身麻醉。（11）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，使用8F

7、 導(dǎo)管鞘。（ 12）全身肝素化。術(shù)后肝素不中和。（ 13）血管造影：首先行常規(guī)主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈造影和選擇性全腦血管造影。 （14）遠(yuǎn)端 EPD 技術(shù)：通過(guò)超滑涂層導(dǎo)絲 in（lin = cm）/150 cm、超長(zhǎng)導(dǎo)管（如 125 cm 5 F MPA導(dǎo)管和 VTK 導(dǎo)管）和 8 F MPA導(dǎo)引導(dǎo)管（或6F 導(dǎo)引長(zhǎng)鞘）三者同軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過(guò)260 cm 導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘頭端置于狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端3 5 cm ） 。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘輸送遠(yuǎn)端 EPD 通過(guò)狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠(yuǎn)端3 cm以

8、上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通 過(guò)困難和減少栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)。提倡先行小球囊（直徑mm）預(yù)擴(kuò)張后再將EPD輸送裝置通過(guò)狹窄病變。目前市場(chǎng)上有多種遠(yuǎn)端EPD 裝置供選擇，不同 EPD 的原理和使用方法類似。遠(yuǎn)端EPD 是在狹窄病變的遠(yuǎn)端放置一過(guò)濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過(guò)，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取出濾網(wǎng)。熟悉不同 EPD 的使用特點(diǎn)有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠(yuǎn)端EPD 的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照研究。（15）近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲in/150 cm）、45 F造 影導(dǎo)管選擇至頸外動(dòng)脈，通過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)絲（260 cm）交換近端栓子保護(hù)裝置至預(yù)定

9、位置，選擇 0. 014 in 治療導(dǎo)絲通過(guò)狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端（虹吸彎段） 。近端保護(hù)裝置國(guó)內(nèi)使用較少， 原理上是采用兩個(gè)閉塞球囊分別阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈， 使頸內(nèi)動(dòng)脈血流暫時(shí)停滯甚至逆流。支架植入后通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動(dòng)脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置缺乏安全性和有效性的對(duì)比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。 （16）支架植入：通過(guò)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置自身導(dǎo)絲或近端保護(hù)裝置放置的治療導(dǎo)絲對(duì)狹窄頸動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。 對(duì)重度狹窄病變推薦進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)。 支架植入前預(yù)擴(kuò)張多主張采用5 6 mm 直徑，長(zhǎng)度20 30 mm 球囊，擴(kuò)張后植入自

10、膨式頸動(dòng)脈支架多不再需要后擴(kuò)張。 若植入支架后仍殘余再狹窄 > 30%， 再行5 6 mm 球囊做后擴(kuò)張。 目前市場(chǎng)上頸動(dòng)脈專用支架種類較多， 均為自膨式， 編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑79 mm,長(zhǎng)度30 40 mm。長(zhǎng)度為60 mm的支架使用較少。 （17） 支架植入后即刻檢查： 支架植入后即刻行頸動(dòng)脈血管造影，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)是否有充盈缺損（栓子），確認(rèn)沒(méi)有后再回收EPD,并在體外進(jìn)行沖洗， 以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓子。 若造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有栓子存在， 應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認(rèn)栓子取出或溶解消失后，再取出 EPD。 （18）完成手術(shù)后檢查： 再次進(jìn)行治療側(cè)頸動(dòng)

11、脈和顱內(nèi)血管造影評(píng)價(jià)， 達(dá)到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒(méi)有腦缺血等并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。 （ 19）高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)差者，在支架釋放前注意控制血壓，收縮壓在基礎(chǔ)血壓的水平上下降（2030mmHg）,支架術(shù)后24h仍然維持低血壓，但如果存在其他血管狹窄，注意血壓不能過(guò)低，以免造成低灌注性梗死。（ 20）拔出動(dòng)脈鞘，加壓包扎或縫合裝置縫合穿刺點(diǎn)。（3） 、術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房（ 1）介入護(hù)士、手術(shù)者與病房醫(yī)務(wù)人員床旁交接患者，填寫(xiě)交接單。 （ 2）平臥 24 小時(shí)，術(shù)肢伸直并制動(dòng)6-8 小時(shí)； （3）心電監(jiān)護(hù)24 小時(shí)，觀察穿刺部位及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 （ 4）多飲水，以利于造影劑的排出；（ 5）密

12、切觀察病情變化，監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征，遵醫(yī)囑用藥如低分子肝素鈉以及抗血小板聚集藥等。五、頸動(dòng)脈重度狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法1 . 血栓保護(hù)裝置聯(lián)合球囊擴(kuò)張、 支架植入治療頸動(dòng)脈重度狹窄質(zhì)量控制措施，包括危險(xiǎn)因素的有效控制、 術(shù)前提前給予抗栓藥物、 術(shù)前他汀類藥物治療、 術(shù)前影像、側(cè)枝循環(huán)、灌注等全面評(píng)估包括CTA、 MRA 、 CTP 或 MRTP 等、術(shù)中術(shù)后血壓控制、穿刺部位的管理、術(shù)中肝素化等。2 .療效判定標(biāo)準(zhǔn)及方法包括：術(shù)后患者癥狀改善程度，術(shù)后擇期復(fù)查頭顱MRA 或 CTA 觀察病變血管血流改善的程度。六、 頸動(dòng)脈支架治療的優(yōu)勢(shì)是不需要全身麻醉、 創(chuàng)傷小及并發(fā)癥明顯減少傳統(tǒng)的支架治療頸動(dòng)脈起始部重度狹窄的方法采用直接放置保護(hù)傘及木馬球囊阻