重癥H1N1與機(jī)械通氣治療

1、重癥重癥H1N1與機(jī)械通氣治療與機(jī)械通氣治療華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 金曉東機(jī)械通氣的開始機(jī)械通氣的開始1949 1950年Scandinavian脊髓灰質(zhì)炎流行n呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janewayn第一臺(tái)定型呼吸機(jī)機(jī)械通氣的開始機(jī)械通氣的開始1952年 Denmarkn脊髓灰質(zhì)炎流行nBlegdam Hospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相繼死亡n麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管機(jī)械通氣的開始機(jī)械通氣的開始呼吸機(jī)系統(tǒng)呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖簡(jiǎn)圖ICU中的機(jī)械通氣中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭66%nARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷15%神經(jīng)肌肉疾病

2、5%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458ICU中的機(jī)械通氣中的機(jī)械通氣人工氣道氣管插管75%n經(jīng)口氣管插管96%n經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開24%面罩 1%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanica

3、l Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458呼吸模式呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS選擇不同機(jī)械通氣模式選擇不同機(jī)械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)呼吸模式介紹呼吸模式介紹如何開始吸氣吸氣如何進(jìn)行如何結(jié)束

4、吸氣優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)通氣模式通氣模式模式吸氣開始吸氣過(guò)程吸氣結(jié)束IPPV控制Pi TiTi 氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限CMV控制Vt FLOWVt 達(dá)到預(yù)置平臺(tái)時(shí)間氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限P-A/C觸發(fā)或控制Pi TiTi 氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限V-A/C觸發(fā)或控制Vt FLOWVt 達(dá)到預(yù)置平臺(tái)時(shí)間氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限PSV觸發(fā)Pi Ti（病人決定）呼氣觸發(fā)靈敏度氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限SIMV部分A/C+部分PSV容量控制通氣容量控制通氣: 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)氣道壓力不恒定n吸氣力量nRaw, Crs, stnVt, Flow通氣不均一n吸氣末暫停人機(jī)對(duì)抗壓力控制通氣壓力控制通氣

5、 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)壓力恒定通氣均一漏氣補(bǔ)償設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)潮氣量不恒定n吸氣壓力n吸氣力量壓力支持通氣壓力支持通氣 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)氣道壓力恒定缺點(diǎn)潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率SIMV + PSV 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)保證最小分鐘通氣量人機(jī)同步性有所改善缺點(diǎn)模式復(fù)雜重癥重癥HINI流感的診斷流感的診斷由于HINI流感患者有部分病例發(fā)展為重癥肺炎，在短期內(nèi)出現(xiàn)ARDS，可具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)。n呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次/min，n且伴有下列情況之一：u 胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶 總面積占雙肺總面積的1/3以上；u 病情進(jìn)展，2448小時(shí)內(nèi)病灶面積增大 超過(guò)50%，且在正位胸片上占雙肺總

6、面 積的1/4以上。n出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300。n出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）急性肺損傷急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)推薦標(biāo)準(zhǔn)推薦標(biāo)準(zhǔn) （1994年北美及歐洲年北美及歐洲ARDS共識(shí)會(huì)）共識(shí)會(huì)）病理生理改變Influx of protein rich fluid into alveoliVentilation-perfusion mismatch, physiological shunting, dead space and impaired lung compliancePatchy heterogeneous collap

7、sed and flooding of alveoli病理生理改變ARDS的常規(guī)治療正確治療基礎(chǔ)疾病液體治療：n維持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量以保證肺和心、腦、腎等重要臟器的血流灌注；n避免過(guò)多補(bǔ)液而加重肺水腫，允許適量的體液負(fù)平衡。一般每日輸液量不宜超過(guò)15002000ml，原則上量出為入，保持5001000ml體液負(fù)平衡，但注意血壓應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。n膠體液的補(bǔ)充一般限于血漿低蛋白者，補(bǔ)充膠體液后半小時(shí)或1小時(shí)，應(yīng)使用利尿劑以促使液體排出。 腎上腺皮質(zhì)激素n作用：u減輕肺泡壁的炎性反應(yīng)。u保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管滲透性。u穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體，維護(hù)肺泡II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)。u緩解支氣管痙

8、攣。u減輕組織的纖維化。n副作用：增加感染的發(fā)生率和嚴(yán)重性。n使用：早期、足量、短程應(yīng)用。如甲基潑尼松龍80160mg/日，靜脈途徑、療程3天左右。ARDS的常規(guī)治療營(yíng)養(yǎng)支持：ARDS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，恢 復(fù)期的持續(xù)時(shí)間也往往較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體 免疫防御功能下降，易致感染和影響肺組織的 修復(fù)，宜盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。并發(fā)癥防治：對(duì)嚴(yán)重繼發(fā)感染，休克、心律失 常、DIC、胃腸道出血，肝腎功能損害，氣胸等 應(yīng)積極預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的治療。ARDS的常規(guī)治療ARDS的機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣是 ARDS的關(guān)鍵性治療措施，正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機(jī)械通氣，直接關(guān)系到ARDS搶救的成敗。設(shè)備更新?lián)Q代和應(yīng)用了各種

9、現(xiàn)代通氣監(jiān)護(hù)技術(shù)，ARDS的死亡率仍高達(dá)5060。對(duì)通氣機(jī)所致肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入認(rèn)識(shí)和研究，促進(jìn)了ARDS通氣策略的改變。ARDS的傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣方法 特點(diǎn)：v超生理大潮氣量，(10-15L/min)v慢通氣頻率，(10-15次/min)v生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：v維持正常血?dú)猓?pH、PaCO2)v防止肺微小不張v加用PEEP的水平使PaO260-70mmHgv吸入氣氧濃度(FiO2)0.6為理想。 通氣機(jī)所致肺損傷Ventilator induced lung injury,VILI通氣目標(biāo)的變化n新的通氣目

10、標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺保護(hù)和增加組織氧輸送(保護(hù)機(jī)體重要臟器功能)上來(lái)n肺保護(hù)性通氣策略n小潮氣量通氣n 最佳PEEP肺保護(hù)通氣策略棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg)嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺(tái)壓35cmHO2 ，加用適當(dāng)?shù)腜EEP。肺保護(hù)策略的實(shí)施容許性高碳酸血癥n嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓n臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時(shí)，患者對(duì)80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。 n傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。先選擇Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2每次增加2cmHO2 PEEP，觀察平臺(tái)壓增加 幅度，如果平臺(tái)壓的增加PEEP的增加則 表明肺泡過(guò)度擴(kuò)張； 兩次連續(xù)PEEP的增加沒(méi)有再顯著改善氧 合，則強(qiáng)烈提示，此時(shí)的Vt和PEEP已達(dá)到 幾乎完全的肺泡復(fù)張，需相應(yīng)適當(dāng)調(diào)低 PEEP水平。PEEP的選擇方法俯臥位通氣（Prone positioning） 肺復(fù)張（Recruitment manoeuvres）肺復(fù)張手法（recruitmentmaneuver，