兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療ppt課件

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀1;.臨床實例：n女孩，14歲，因多飲、多尿半個月，惡心、嘔吐2天，呼吸困難1天入院。病程中精神萎靡，無腹痛、腹瀉，進食差。門診血糖28.8mmol/L。血常規(guī)：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。腎功能、離子正常。門診經(jīng)生理鹽水補液（500ml），甘露醇脫水（10分鐘）急收入院。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深長。皮膚干燥，彈性差，眼窩略凹陷，口唇干紅。頸部略抵抗，球結(jié)膜略水腫。心率120次/

2、分，肝脾未觸及。入院急檢血氣分析：PH6.95，BE測不出，血糖30.9mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖3+，酮體3+，尿蛋白2+。體重43kg。n病情判斷？n制定詳盡的補液方案？n如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？2;.糖尿病酮癥酸中毒 (DKA)n是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。3;.DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：n(1)多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦、脫水；n(2)深大深大/ /嘆氣樣呼吸嘆氣樣呼吸，呼氣有

3、酮味及口唇櫻紅；n(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；n(4)進行性意識障礙或喪失；n(5)WBC增多或核左移；n(6)血清淀粉酶非特異性增高；n(7)合并感染時可發(fā)熱。4;.DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)n血糖11.1mmol/L，靜脈血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。n兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。5;.DKA嚴(yán)重程度分度n輕度： PH7.3，或HC03-15mmol/Ln中度：PH7.2，或HC03-10mmol/Ln重度： PH7.1，或HC03-5mmol/L6;.DKA的治療(ISPAD)方案方案國際兒童青少年糖尿病學(xué)會國際兒童青少年糖尿病學(xué)會7;.DKA的

4、治療n中心內(nèi)容：補液補液和小劑量胰島素小劑量胰島素應(yīng)用;n避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件;n處理流程:國際兒童青少年糖尿病學(xué)會(ISPAD)方案。8;.DKA的治療n補液治療 1估計脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按57計算補液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn) (血清Cre和Hct增高)，補液按710計算。9;.DKA的治療n補液治療 2. 計算補液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量累積丟失量(m1)=估計脫水百分?jǐn)?shù)() *體重(kg)*1000(m1)維持量維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每k

5、g體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日12001500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。10;.DKA的治療n補液治療：補液總量=累積丟失量+維持量3補液療法：以下2種補液療法可選擇。4848h h均衡補液法均衡補液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.52倍。液體復(fù)蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張。傳統(tǒng)補液療法傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀。11;.4848h h均衡補液法均衡補液法n快速補液快速補液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1020ml/kg，于3060min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情

6、況可重復(fù)，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。n外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程重腦水腫進程。n序貫補液序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。n補液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5脫水計算: 累

7、積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補液總量共計3800ml。每日補液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/22/3張。12;.傳統(tǒng)補液療法傳統(tǒng)補液療法n累積丟失液量的1/2于前810 h輸入, 余量在后余的16h內(nèi)補足, 補液張力為1/2張等張;n維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;n繼續(xù)丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行, 一般給予含鉀1/21/3張鹽水輸入;n患兒可耐受口服后, 自由口服補充含鈉、鉀液體。13;.DKA的治療n小劑量胰島素的應(yīng)用小劑量胰島素的應(yīng)用： 開始：

8、開始：補液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補液開始后) 1h。 初量：為0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)。血糖下降速度一般為每小時血糖下降速度一般為每小時2 25 5mmol/Lmmol/L。 停止：停止： 酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血血pH7.3pH7.3，血糖下降至12mmol/L以下)； 必要時可輸入含糖的1/31/2張晶體液，以維持血糖水平為812mmol/L； 臨床狀況穩(wěn)定臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受口服液體可耐受時； 在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.250.25U/kgU/kg次次； 也可以適當(dāng)延長靜脈

9、小劑量胰島素的治療，直至進餐時。 對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每12小時1次，劑量按0.1U/(kgh)計算。 14;.DKA的治療n治療中的評估內(nèi)容生命體征意識狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血氣。 每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每24h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。15;.DKA的治療n監(jiān)測中調(diào)整補液治療 注意低血糖，防止血糖的大幅波動注意低血糖，防止血糖的大幅波動 （血糖下降至1217mmol/L時開始改換為含25糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8

10、12mmol/l之間） 注意血漿滲透壓和注意血漿滲透壓和Na+的變化的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥 血鉀與血磷血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測若無高鉀證據(jù)，則盡早補鉀。 膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補鉀停止后改為氯化鉀13g/d口服1周。 堿性液的使用堿性液的使用：只有當(dāng)動脈血氣pH4L(m224h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險因素：前前4 4h h補液量過大補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉碳酸氫鈉治療治療，就診時血尿素氮高以及補液的第補液的第1 1小時內(nèi)即使用胰島素小時內(nèi)即使用胰島素。16;.腦水腫n限制液量;n予甘露醇0.251.0g/kg,20min輸入，如治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù);n甘露醇無效且血鈉低者可予3NaCl510ml/kg