深靜脈穿刺置管術(shù)

1、深靜脈穿刺置管術(shù)一.中心靜脈壓（）的概念指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房處的壓力或右心房壓，正常值5122。主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反應(yīng)左心功能。左心室功能監(jiān)測應(yīng)用肺動脈楔壓（）監(jiān)測，正常值515。適應(yīng)癥 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及循環(huán)功能衰竭危重患者。 2.需長期輸液或靜脈抗生素治療。 3.全胃腸外營養(yǎng)治療。 4.需接受大量、快速輸血輸液的患者，監(jiān)測CVP調(diào)節(jié)輸入量和速度。 5.各類大、中手術(shù)，尤其心血管、股骨干、髖臼、顱腦和腹部的大手術(shù)。 6.反復(fù)外周靜脈穿刺難度大，過度肥胖患者。靜脈的解剖特點(diǎn) 1.鎖骨下靜脈 位置固定，隨呼吸運(yùn)動粗細(xì)變化不明顯，在鎖骨后

2、略斜向上，胸廓外。 2.頸內(nèi)靜脈 位于頸埃及的外側(cè)，隨呼吸運(yùn)動其粗細(xì)變化十分明顯，血流較快，穿刺導(dǎo)致靜脈血栓的機(jī)會少 3.股靜脈 位于股動脈的內(nèi)側(cè)，血液相對緩慢，導(dǎo)管作為異物激活凝血功能的機(jī)會大，形成靜脈血栓的機(jī)會大。離右心房遠(yuǎn)，股靜壓不可作為。靜脈的選擇 1.首選鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，次選或少選股靜脈 2.許多醫(yī)生認(rèn)為鎖骨下V穿刺導(dǎo)致氣胸的可能大，且一旦誤穿A無法壓迫止血，事實(shí)上鎖骨下V在鎖骨后，與胸骨的第一肋骨有很大一段距離，位置固定，穿刺易成功即使誤穿A也可在鎖骨的兩側(cè)稍加壓迫就可止血。此外可選擇左側(cè)，回病房后患者無頸部異物感。相反頸內(nèi)V解剖位置不穩(wěn)定，隨呼吸運(yùn)動充盈狀態(tài)變化很大，一旦誤

3、穿A壓迫時(shí)間長，且有誤壓頸動脈竇的風(fēng)險(xiǎn)。回房頸部有異物感影響睡眠。穿刺注意點(diǎn) 1.體位 頸內(nèi)靜脈：頭低腳高515度，去枕平臥，合靜脈充盈。 鎖骨靜脈：上臂自然伸直，前臂外旋，最大限度展開肩關(guān)節(jié)，穿刺針才得以盡量放平，不會進(jìn)針過深。 2.穿刺點(diǎn)的選擇 鎖骨下穿刺選擇兩點(diǎn)，鎖骨中外1/3交界下1CM處,因?yàn)橹袃?nèi)1/3交界點(diǎn)下1CM進(jìn)針后離縱隔血管太近!鎖骨上進(jìn)針在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣鎖骨上1CM處. 頸內(nèi)靜脈 前路:胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針,與皮膚冠狀面呈30-45度角,針尖向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn).此外也可在頸總動脈搏動外側(cè)旁開0.5-1CM,相當(dāng)于喉結(jié)與甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn).

4、中路:胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣形成一個(gè)三角,稱為胸鎖乳突肌三角,頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心.在三角的頂點(diǎn)處離鎖骨上緣2-3橫指作為進(jìn)針點(diǎn),與皮膚成30度, 與中線平行直接指向尾端.若試探未成功,向外偏5-10度指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的后緣,常能成功.頸短肥胖者,以鎖 骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作 為骨性標(biāo)志,頸內(nèi)靜脈在此下行與鎖骨下靜脈匯合,穿刺時(shí)以左手拇指按住確認(rèn)此切跡,在其上方1-1.5CM進(jìn)針,針與中線平行,與皮膚成30-45度角,指向尾端.一般進(jìn)2-3CM即入靜脈.若未成功,略偏向外側(cè)即入V. 后路:在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上23橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。針干保持水平

5、，在胸鎖乳突肌深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過分向內(nèi)過深，以免操作頸總動脈。 股靜脈：在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)，如在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間畫一連線，股動脈與該線中點(diǎn)相交，V在A的內(nèi)側(cè)0.5CM處。選擇右而不選左的原因 1 1、避免損傷胸導(dǎo)管、避免損傷胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交回的夾角注入靜脈，左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時(shí)可能損傷胸導(dǎo)管，造成乳糜胸或者乳糜漏。 2、減少氣胸右側(cè)的胸膜頂比左側(cè)的低，這樣頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)氣胸的幾率比較低 3、提高CVP監(jiān)測的準(zhǔn)確性相對右側(cè)來說，左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈距離上腔靜脈和右心房交界處比較遠(yuǎn)，在放置導(dǎo)管的過程中成功放置到該處的幾率遠(yuǎn)較右側(cè)低 4、左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，而無名靜脈以直角注入上腔靜脈，深靜脈導(dǎo)管以垂直的角度抵住上腔靜脈可能造成上腔靜脈的損傷。 5、一般左側(cè)頸內(nèi)靜脈比右側(cè)細(xì) 6、頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)左側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸動脈重疊程度比較大容易損傷動脈禁忌癥 1.PLT50109/L或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者. 2.穿刺點(diǎn)皮膚感染并發(fā)癥防治 1.感染：導(dǎo)管時(shí)間留置時(shí)間過久，無菌技術(shù)不嚴(yán)，反復(fù)穿刺，局部組織損傷