-醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進--

1、 醫(yī)院感染管理與醫(yī)院感染管理與 持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進 王敬茹王敬茹 泰醫(yī)附院院感科泰醫(yī)附院院感科 2011.8.25 醫(yī)院感染的普遍性：有醫(yī)院，有醫(yī)院，就有醫(yī)院感染就有醫(yī)院感染！稍不留神，就發(fā)生在你我身邊稍不留神，就發(fā)生在你我身邊醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：o醫(yī)院意味著：醫(yī)院意味著：n各種病原微生物繁殖和棲息的場所，細菌的環(huán)各種病原微生物繁殖和棲息的場所，細菌的環(huán)境貯源。境貯源。n大量易感人群和感染源的存在大量易感人群和感染源的存在n各種介入性診斷、治療手段的實施，抗菌藥物、各種介入性診斷、治療手段的實施，抗菌藥物、放疔、化療廣泛使用等。放疔、化療廣泛使用等。醫(yī)院感染的特殊性醫(yī)

2、院感染的特殊性o醫(yī)院內(nèi)病原體種類多，來源廣泛醫(yī)院內(nèi)病原體種類多，來源廣泛o醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，臨床治療非常困難臨床治療非常困難o污染環(huán)節(jié)多，控制難度大污染環(huán)節(jié)多，控制難度大o易感人群集中，感染后病死率高易感人群集中，感染后病死率高-ICU醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件1-09南京患兒徐寶寶（徐行舟南京患兒徐寶寶（徐行舟 ）死亡事件）死亡事件o右眼眼眶蜂窩組織炎o在救治過程中，通過攝像頭畫面，發(fā)現(xiàn)患兒徐寶寶的母親三次向醫(yī)院的醫(yī)生和護士下跪鏡頭。得到的回應(yīng)卻是冷漠和推諉冷漠和推諉。o值班醫(yī)生毛曉珺玩在上網(wǎng)（偷菜、下象棋）o當事醫(yī)生毛曉珺被吊銷醫(yī)師執(zhí)

3、照，行政開除。南京市兒童醫(yī)院院長給與行政記大過，黨內(nèi)嚴重警告處分。南京市兒童醫(yī)院黨委書記，管床醫(yī)生、眼鼻喉科主管醫(yī)生等相應(yīng)責任人一并受到處分。南京市兒童醫(yī)院有南京市兒童醫(yī)院有1212人受到人受到嚴厲處分，醫(yī)院方面向徐寶寶的父母賠償嚴厲處分，醫(yī)院方面向徐寶寶的父母賠償5151萬元。萬元。 失職行為失職行為 ：醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件2- “拆線事件拆線事件”事件事件o2011年8月5日武漢市第三醫(yī)院發(fā)生的“拆線事件”引起社會強烈反響。一名右手受傷的男子到武漢第三醫(yī)院縫針（肌腱斷裂），因與醫(yī)護人員為醫(yī)藥費用發(fā)生爭執(zhí)，骨科醫(yī)生（賀翎）應(yīng)要求將縫合好的線拆除?！安鹁€事件” 用令人難以置信的方式，割傷了

4、人們的心理底線。不完善的醫(yī)療服務(wù)之外，還有醫(yī)德的缺失刺痛公眾神經(jīng)。o當事醫(yī)生已停止執(zhí)業(yè)資格，離開臨床崗位，并給予行政記大過處分。 是社會之痛是社會之痛 拆的是公德底線拆的是公德底線醫(yī)德醫(yī)者父母心！醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件3- 西安交大新生兒死亡事件西安交大新生兒死亡事件 20082008年年9 9月西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感月西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成染事件，造成8 8名新生兒死亡。名新生兒死亡。 醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件4- 19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市婦月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)

5、事件，該院暴發(fā)事件，該院19981998年年4 4月月3 3日日至至5 5月月2727日，共計手術(shù)日，共計手術(shù)292292例，例，發(fā)生感染發(fā)生感染166166例，切口感染率為例，切口感染率為56.85%56.85%。醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件- 肺結(jié)核分支桿菌感染肺結(jié)核分支桿菌感染o 20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，廣東省汕頭市日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件。導致口感染事件。導致3838名剖宮產(chǎn)患者中，共有名剖宮產(chǎn)患者中，共有1818名患者發(fā)生手術(shù)切口感染。名患者發(fā)生手術(shù)切口感染。醫(yī)

6、療安全事件醫(yī)療安全事件-醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件9- 宿州眼球事件宿州眼球事件 20052005年年1212月，安徽省宿州市立醫(yī)院月，安徽省宿州市立醫(yī)院1010名白內(nèi)障超聲乳名白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者，由于感染嚴重，其中化手術(shù)患者，由于感染嚴重，其中9 9名患者被施行眼球摘名患者被施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者被施行玻璃體切割手術(shù)。除手術(shù)，另一名患者被施行玻璃體切割手術(shù)。該不該發(fā)生！該不該發(fā)生！-是不是可以避免的！是不是可以避免的！o預(yù)防和控制醫(yī)院感染是預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)療安全醫(yī)療安全的重要組成部分；的重要組成部分；o這些事件與醫(yī)院的這些事件與醫(yī)院的每個部門、所有身處其中的人員每個部門、所有身

7、處其中的人員都都是相關(guān)的；是相關(guān)的；o醫(yī)療器械的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視；不容忽視；o當前的當前的工作模式工作模式能不能有效避免能不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)；醫(yī)院感染的暴發(fā)；o預(yù)防和控制工作看似不掙錢，但可以預(yù)防和控制工作看似不掙錢，但可以省大錢省大錢。分析這些案例：分析這些案例：管理方面：管理方面： 1 1、醫(yī)院感染組織和機構(gòu)沒有履行職責；、醫(yī)院感染組織和機構(gòu)沒有履行職責； 2 2、沒有規(guī)章制度或有而不落實；、沒有規(guī)章制度或有而不落實； 3 3、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠；、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠； 4 4、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)

8、。、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)。技術(shù)層面：技術(shù)層面： 1 1、缺乏專業(yè)知識；、缺乏專業(yè)知識； 2 2、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識薄弱；、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識薄弱； 3 3、基礎(chǔ)性工作存在漏洞；、基礎(chǔ)性工作存在漏洞； 4 4、缺乏有效的監(jiān)測等。、缺乏有效的監(jiān)測等。n造成病人住院日的延長造成病人住院日的延長n影響病床周轉(zhuǎn)率影響病床周轉(zhuǎn)率n加大病人、家庭、社會經(jīng)濟支出，加大病人、家庭、社會經(jīng)濟支出，n影響病人的預(yù)后與安危，影響病人的預(yù)后與安危，n甚至影響醫(yī)院的聲譽與社會安定。甚至影響醫(yī)院的聲譽與社會安定。醫(yī)院感染后果：醫(yī)院感染后果：事件的思考事件的思考醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標；醫(yī)療質(zhì)量

9、與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；醫(yī)院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴重后果；醫(yī)院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴重后果；醫(yī)院感染暴發(fā)事件的傳播環(huán)節(jié)在發(fā)生改變，傳統(tǒng)經(jīng)消化道醫(yī)院感染暴發(fā)事件的傳播環(huán)節(jié)在發(fā)生改變，傳統(tǒng)經(jīng)消化道傳播的疾病較前減少，而經(jīng)血液、經(jīng)呼吸道、或直接接觸傳播的疾病較前減少，而經(jīng)血液、經(jīng)呼吸道、或直接接觸污染導致的感染增加；污染導致的感染增加；o醫(yī)院感染預(yù)防方法要針對傳播途徑的改變，推廣科學的醫(yī)院感染預(yù)防方法要針對傳播途徑的改變，推廣科學的標準預(yù)防措施；標準預(yù)防措施；o醫(yī)院感染暴發(fā)事件要及時

10、報告和處理的應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院感染暴發(fā)事件要及時報告和處理的應(yīng)急預(yù)案，o追蹤傳染源和傳播途徑；追蹤傳染源和傳播途徑；o警鐘長鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級各類醫(yī)務(wù)人員警鐘長鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級各類醫(yī)務(wù)人員o保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提o醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關(guān)的醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關(guān)的o醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視o醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢事件的思考事件的思考前事不忘前事不忘 后事之師后事之師 醫(yī)療安全醫(yī)療安全 警鐘長鳴警鐘長鳴

11、關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌 鼠傷寒沙門氏菌 柯薩奇病毒 非結(jié)核分支桿菌 綠膿桿菌 克雷伯菌 鮑蔓不動桿菌（二）感染科室： 新生兒室（NICU） 重癥監(jiān)護室 手術(shù)室（三）感染途徑： 接觸傳播為主傳播方式: 共同來源 帶菌者傳播 交叉感染o建立健全組織、配備合格人員建立健全組織、配備合格人員o加強法律法規(guī)的學習加強法律法規(guī)的學習o落實制度及措施落實制度及措施o開展必要的監(jiān)測開展必要的監(jiān)測/ /檢測（如，耐藥菌檢測）檢測（如，耐藥菌檢測）o重點科室及重點部位感染管理重點科室及重點部位感染管理o加強人員的培訓加強人員的培訓o醫(yī)院感染管理工作的自我評價與持續(xù)質(zhì)量改進醫(yī)院感染管理工作的自我評價

12、與持續(xù)質(zhì)量改進醫(yī)院感染管理要點醫(yī)院感染管理要點加強加強醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓o法律法律o20042004年年中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法o法規(guī)法規(guī)o20032003年年醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例o20062006年年艾滋病防治條例艾滋病防治條例規(guī)章規(guī)章20022002年年消毒管理辦法消毒管理辦法o20032003年年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法o20042004年年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）o20052005年年醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法醫(yī)療機構(gòu)傳染

13、病預(yù)檢分診管理辦法o20062006年年醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法規(guī)范及標準規(guī)范及標準o20012001年醫(yī)院感染診斷標準年醫(yī)院感染診斷標準( (試行試行).doc).doco20032003年醫(yī)療廢物分類目錄年醫(yī)療廢物分類目錄.doc.doco20032003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定規(guī)定.doc.doc規(guī)范及標準規(guī)范及標準o20042004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則.doc.doco20042004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（20042004年年版）版）.doc.doco2

14、0042004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則指導原則( (試行試行).doc).doc規(guī)范及標準規(guī)范及標準o20052005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范范.doc.doco20052005年血液透析器復用操作規(guī)范年血液透析器復用操作規(guī)范.doc.doco20082008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知感染控制工作的通知.doc.doco20092009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.doc.doc規(guī)范及標準規(guī)

15、范及標準o20092009年衛(wèi)生部發(fā)布的年衛(wèi)生部發(fā)布的6 6個技術(shù)標準個技術(shù)標準 o醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范范.pdf.pdfo醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準準.pdf.pdf規(guī)范及標準規(guī)范及標準o醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）規(guī)范及標

16、準規(guī)范及標準20102010年年 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知工作的通知 規(guī)范及標準規(guī)范及標準外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）、導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）行）以及以及導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）術(shù)指南（試行）。 o

17、20112011年年1 1月月o多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）。 履行崗位職責履行崗位職責o（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報

18、告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作監(jiān)測：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生、護士報告臨床微生物實驗室報告其他特殊部門、重點部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防特殊部門、重點部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防 重點部門：重點部門：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房

19、、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生兒、新生兒、 產(chǎn)房、導管室、急診室、產(chǎn)房、導管室、急診室、手術(shù)室手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室等內(nèi)鏡室等重點部位：重點部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、胃腸道感染等胃腸道感染等關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：各種手術(shù)、注射、換藥、縫合、拆線、插管、內(nèi)鏡診療各種手術(shù)、注射、換藥、縫合、拆線、插管、內(nèi)鏡診療操作等。操作等。手術(shù)室的管理要點o進入人員 數(shù)量、衣著o無菌物品的管理o工作人員的無菌操作-手消毒、術(shù)中談話o層流的管理監(jiān)測監(jiān)測（衛(wèi)生學、溫濕度、空氣壓差）o外來器

20、械的管理o手術(shù)室的衛(wèi)生管理-房間、過濾網(wǎng)、儀器、物品o 麻醉用品的管理o工作人員感染知識培訓o抗生素、術(shù)前置管、備皮、術(shù)中保溫、術(shù)中技術(shù)配合等供應(yīng)室管理的要點供應(yīng)室管理的要點o新規(guī)范的執(zhí)行情況o人員回收、發(fā)放是否規(guī)范o人員清洗、消毒、檢查、包裝、裝載、滅菌存放是否規(guī)范o工作人員防護是否到位o各種監(jiān)測各種監(jiān)測是否按時進行o軟化水的處理是否到位o人員感染知識的掌握情況o各種證件是否存留符合要求新生兒科的管理要點新生兒科的管理要點o布局流程是否符合o感染患兒與非感染患兒是否分開安置o手衛(wèi)生設(shè)施配置是否到位o人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況o各種儀器的清洗消毒保養(yǎng)是否到位o嬰兒洗澡用具、奶具的管理是否到位o工作人

21、員、外來人員（也包括放射、檢驗人員）管理 o環(huán)境衛(wèi)生與監(jiān)測o工作流程：不交叉、不逆行。工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要點介入室的管理要點o布局流程是否合理o人員無菌操作執(zhí)行情況o抗菌藥物的合理使用o介入使用的一次性用品的證件o介入類醫(yī)療器械條碼標識（必須是中文標識）有入庫記錄、使用科室登記、住院病歷上粘貼，中文標識清晰，有追溯性。 o介入人員的職業(yè)防護o參與人員的管理產(chǎn)房的管理要點產(chǎn)房的管理要點o布局流程是否合理o進入人員的管理o進入物品的管理o產(chǎn)房內(nèi)輻射臺、嬰兒秤、產(chǎn)床的管理o嬰兒用具的管理o產(chǎn)婦使用物品的管理o胎盤的管理、死嬰的管理o人員手衛(wèi)生的執(zhí)行血液凈化室的管理要點血液凈化室的

22、管理要點o布局流程是否合理o隔離病人與普通病人是否分區(qū)、用具專用o手衛(wèi)生設(shè)施的配置o透析液的配置、對配液桶、分裝桶定期消毒，過濾裝置的更換。o復用間的管理，復用流程熟悉、按規(guī)定復用登記齊全。o水處理間的管理。o各項監(jiān)測是否規(guī)范齊全。o人員上機下機流程熟悉o人員的防護是否到位內(nèi)鏡室管理要點內(nèi)鏡室管理要點o人員是否經(jīng)過培訓o清洗流程是否熟悉、防護是否到位o內(nèi)鏡數(shù)量與診療人數(shù)是否符合o各項監(jiān)測是否齊全o各種登記是否符合實際o消毒液是否規(guī)范使用o活檢鉗、細胞刷是否能達到滅菌重癥醫(yī)學科管理要點重癥醫(yī)學科管理要點o感染病人與非感染病人的安置o重點部位的管理（呼吸機、導尿管、中心靜脈置管、手術(shù)切口）嚴格遵守

23、無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險因素。o手衛(wèi)生的執(zhí)行o各種物品的管理o耐藥病人的管理o無菌技術(shù)的執(zhí)行o醫(yī)療廢物管理o持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進是通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評持續(xù)質(zhì)量改進是通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案，使醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升價措施效果并及時提出新的方案，使醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度和

24、醫(yī)院感染報告制度。定期對無菌技術(shù)操作、消。定期對無菌技術(shù)操作、消毒隔離等進行檢查督導，毒隔離等進行檢查督導，分析醫(yī)院感染的危險因素，及時分析醫(yī)院感染的危險因素，及時反饋和總結(jié)，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預(yù)防與反饋和總結(jié)，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預(yù)防與控制措施，并能及時處理。定期匯報有關(guān)領(lǐng)導和部門?？刂拼胧⒛芗皶r處理。定期匯報有關(guān)領(lǐng)導和部門。細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重o甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）o耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）o萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） o產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 o多重耐藥的鮑曼不動桿菌o多重耐

25、藥的銅綠假單胞菌耐藥菌株的感染管理耐藥菌株的感染管理o發(fā)揮團隊精神o掌握國家政策o提高耐藥管理o掌握耐藥知識o加強人員培訓o采取隔離措施感控辦耐藥菌管理程序感控辦耐藥菌管理程序o細菌室耐藥菌結(jié)果一式2份，分別送科室及院感科。o院感科根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測報告到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導。對MDRO的患者進行追蹤，直至解除隔離。o科室不執(zhí)行MDRO控制措施的，醫(yī)院感染管理科將扣除科室當月醫(yī)療質(zhì)量分，沒有認真落實MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔相應(yīng)的責任。o感染辦： 科，在細菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)患者 住院號 ，在 標本中培養(yǎng)出 耐藥菌株，請注意指導臨床隔離措施執(zhí)

26、行。 微生物室簽名： 感染辦簽名： 2010年 月 日微生物室多重耐藥菌株監(jiān)測反饋表醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測反饋單醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測反饋單o 科，你科患者科，你科患者 在在 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 菌，屬于社區(qū)感染菌，屬于社區(qū)感染 院內(nèi)感染院內(nèi)感染請你科做好以下隔離措施：請你科做好以下隔離措施：1、盡量將病人隔離于單間，同種病原同室隔離。2、限制，減少人員出入，盡量限制探視人員，如須探視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒。3、接觸患者可能污染工作服時穿隔離衣。近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡，離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下。4、儀器設(shè)備，用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌。物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布消度。5、

27、遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范脫手套、隔離衣后，須先洗手或進行雙手消毒。6、該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒?；颊邫z查使用的輪椅每次須消毒7、標本應(yīng)在密閉容器運送，病人的生活用品，無須特殊處理。8、醫(yī)療廢物放置在防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒。9、病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡者應(yīng)對床單位進行終末消毒。10、MRSA其他多重耐藥菌其他多重耐藥菌臨床癥狀好轉(zhuǎn)方可解除隔離；耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性治愈方可解除隔離。 科室簽字： 年 月 日1 1、 “ “三點著力三點著力”抓好綱

28、；抓好綱；2 2、 “ “二部協(xié)奏二部協(xié)奏”抓落實；抓落實；3 3、“一線把握一線把握”有效防范有效防范 “三二一三二一”策略防控醫(yī)院感染策略防控醫(yī)院感染“三點著力三點著力”抓好綱抓好綱A.A.抓好醫(yī)院感染管理科工作。抓好醫(yī)院感染管理科工作。 “ “醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科”是醫(yī)院是醫(yī)院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐“機關(guān)機關(guān)”那樣守那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實施株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實施“盯人、盯事、盯人、盯事、盯現(xiàn)象、盯流程、盯科室盯現(xiàn)

29、象、盯流程、盯科室”的的“五盯戰(zhàn)術(shù)五盯戰(zhàn)術(shù)”，去發(fā)現(xiàn)問，去發(fā)現(xiàn)問題、指導防范及實施控制。題、指導防范及實施控制。“三點著力三點著力”抓好綱抓好綱B.B.抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染管理的右拳，其職責是確保醫(yī)療器材、物品管理的右拳，其職責是確保醫(yī)療器材、物品“一菌不染一菌不染”，對其管理絕對是強硬的，對其管理絕對是強硬的100%100%無無菌合格率。如果有菌合格率。如果有“差之毫厘差之毫厘”的馬虎，就可的馬虎，就可能導致嚴重的后果。能導致嚴重的后果。“三點著力三點著力”抓好綱抓好綱C.C.抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫(yī)院抓好臨床微生物室

30、工作。臨床微生物室是醫(yī)院感染管理的左拳，由于其承擔日常感染性疾病感染管理的左拳，由于其承擔日常感染性疾病的病原學監(jiān)測、培養(yǎng)和藥敏實驗及監(jiān)測多重耐的病原學監(jiān)測、培養(yǎng)和藥敏實驗及監(jiān)測多重耐藥細菌等情況，其整個過程就是實驗室本身的藥細菌等情況，其整個過程就是實驗室本身的生物安全管理過程，必須嚴格進行控制。生物安全管理過程，必須嚴格進行控制?！岸繀f(xié)奏二部協(xié)奏”抓落實抓落實 “二部協(xié)奏二部協(xié)奏”是指醫(yī)務(wù)部、護理部協(xié)調(diào)有效的是指醫(yī)務(wù)部、護理部協(xié)調(diào)有效的工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)程等的落實都存在于醫(yī)政管理和護理管理中。如醫(yī)程等的落實都存在于醫(yī)政管理和護理管理中。如醫(yī)務(wù)、護理兩部門強調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實，務(wù)、護理兩部門強調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實，“三基三嚴三基三嚴”的提高，抗生素的合理使用等，都是的提高，抗生素的合理使用等，都是院感