從實踐看呼吸科肺部真菌感染(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科_熊瑋)剖析

1、1第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科 熊瑋熊瑋從實踐看呼吸科肺部真菌感染從實踐看呼吸科肺部真菌感染2常見的致病真菌常見的致病真菌念珠菌念珠菌 隱球菌隱球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌345真菌感染高危因素真菌感染高危因素* *患者可出現(xiàn)患者可出現(xiàn)2-32-3個感染高危因素個感染高危因素侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開（N=38)N=38)14222427303038西南醫(yī)院呼吸科西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃6患者基礎(chǔ)疾病患者基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病例數(shù)例數(shù)比例（比例（%）COPD

2、11 28.9肺癌肺癌11 28.9支氣管擴張支氣管擴張8 21.1肺結(jié)核肺結(jié)核8 21.1間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病6 15.8高血壓高血壓6 15.8支氣管哮喘支氣管哮喘 4 10.5 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病2 5.3淋巴瘤淋巴瘤2 5.3術(shù)后術(shù)后2 5.3*患者可出現(xiàn)患者可出現(xiàn)2-3個基礎(chǔ)疾病個基礎(chǔ)疾病西南醫(yī)院呼吸科西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃7國內(nèi)一項研究回顧性分析了國內(nèi)一項研究回顧性分析了2008年年1-12月兩家醫(yī)院月兩家醫(yī)院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者進(jìn)行病原譜及臨床對比分析，結(jié)果顯示：在染患者進(jìn)行病原譜及臨床對比分析，結(jié)果

3、顯示：在RICU臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同時期時期RICU總住院患者數(shù)的總住院患者數(shù)的16.7%；同期普通病房發(fā)病率；同期普通病房發(fā)病率2.1%。RICU真菌感染的發(fā)病率明顯高于真菌感染的發(fā)病率明顯高于普通病房的發(fā)病率普通病房的發(fā)病率(P0.05)。RICU組住院時間組住院時間7-112 天，平均天，平均(319)天，較普通病房組平均住院天，較普通病房組平均住院時間時間(189)天明顯延長天明顯延長(P0.01) ，兩組真菌感染患者基礎(chǔ)病情況無明顯差異，兩組真菌感染患者基礎(chǔ)病情況無明顯差異，COPD最為常見最為常見史金英，張麗娟，張惠芬等史金英，張麗娟

4、，張惠芬等“呼吸重癥監(jiān)護病房下呼吸道真菌感染病原譜及臨床分析呼吸重癥監(jiān)護病房下呼吸道真菌感染病原譜及臨床分析”河北醫(yī)藥河北醫(yī)藥2009年年2月第月第31卷第卷第4期期427-4288詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結(jié)核和呼吸雜志詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年年4月第月第31卷第卷第4期期282-286國內(nèi)一項研究分析國內(nèi)一項研究分析了一家醫(yī)院了一家醫(yī)院RICU在在2004年年10月至月至2007年年2月住院的月住院的149例痰或例痰或BALF分離出曲分離出曲霉的霉的CRD患者資

5、料。研究患者資料。研究顯示顯示：重癥：重癥CRD合并合并IPA的的16例患者中例患者中5例好轉(zhuǎn)，例好轉(zhuǎn)，11例死亡例死亡(其中其中3例因療效差，例因療效差，放棄治療后死亡放棄治療后死亡)CRD：慢性呼吸系統(tǒng)疾?。郝院粑到y(tǒng)疾病9此項研究顯示：重癥此項研究顯示：重癥CRD合并合并IPA患者的患者的死亡原因為感染中毒性休克死亡原因為感染中毒性休克(8/11)、多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭(7/11)和急性腎功能衰竭和急性腎功能衰竭(8/11)詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結(jié)核和呼吸雜志詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的

6、臨床特點。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年年4月第月第31卷第卷第4期期282-28610重癥重癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者患者曲霉陽性的比例超過曲霉陽性的比例超過10%慢性呼吸道疾病包括慢性呼吸道疾病包括COPD、支、支氣管哮喘和支氣管擴張等。國內(nèi)氣管哮喘和支氣管擴張等。國內(nèi)一項研究分析了一家醫(yī)院一項研究分析了一家醫(yī)院RICU在在2004年年10月至月至2007年年2月住院的月住院的149例痰或例痰或BALF分離出曲霉的分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：患者資料。研究顯示：149例例CRD病例中痰或病例中痰或BALF中分離中分離出曲霉者出曲霉者16例，其中例，其中15例例COPD患

7、者（患者（4例合并支氣管哮喘例合并支氣管哮喘)，1例例支氣管擴張癥患者支氣管擴張癥患者詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結(jié)核和呼吸雜志詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年年4月第月第31卷第卷第4期期282-286CRD：慢性呼吸系統(tǒng)疾?。郝院粑到y(tǒng)疾病11Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically

8、 ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5 國內(nèi)一項回顧性、單中心、隊列研究，分析了國內(nèi)一項回顧性、單中心、隊列研究，分析了2007年年2月月-2008年年11月呼吸月呼吸ICU中中55位位CORD患者合并患者合并IBPA與未合并與未合并IBPA的患者比較情況，研究結(jié)果顯示：的患者比較情況，研究結(jié)果顯示：CORD合并合并IBPA的患者顯著的臨床特征性表的患者顯著的臨床特征性表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部干羅音的發(fā)生率明顯高于對照組，而呼吸困

9、難、平均肺動脈壓明顯低于對照組現(xiàn)為發(fā)熱、肺部干羅音的發(fā)生率明顯高于對照組，而呼吸困難、平均肺動脈壓明顯低于對照組CORD：慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾??； IBPA：侵襲性支氣管肺曲霉?。呵忠u性支氣管肺曲霉病12張繼亮張繼亮“支氣管哮喘合并肺部真菌感染患者的臨床研究支氣管哮喘合并肺部真菌感染患者的臨床研究”臨床合理用藥雜志臨床合理用藥雜志2011年第年第31期期18-2024例確診支氣管哮喘合并肺部真菌感染，占支氣管哮喘住院總?cè)藬?shù)的平均年齡44.8歲60歲患者17例，占支氣管哮喘平均病程24.7年2008年至2011年收治住院的支氣管哮喘患者197例氣喘、咳嗽及咳痰等。持續(xù)得不到

10、緩解或有所加重輕度持續(xù)4例，中度持續(xù)13例，重度持續(xù)5例，危重2例13丁濤，李永勝丁濤，李永勝“重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染的危險因素分析及預(yù)防重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染的危險因素分析及預(yù)防”中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志2011年年第第21卷第卷第13期期2709-2711觀察組與對照組相關(guān)因素的分布率觀察組與對照組相關(guān)因素的分布率(%)國內(nèi)一項研國內(nèi)一項研究，對究，對2003 年年10 月月- 2010 年年12 月月,將呼將呼吸科及吸科及ICU 治療的治療的50 例重度支氣管哮例重度支氣管哮喘喘, 并發(fā)下呼吸道真并發(fā)下呼吸道真菌感染患者設(shè)為觀菌感染患者設(shè)為觀察組察組,

11、 隨機選擇同期隨機選擇同期收治的重度支氣管收治的重度支氣管哮喘哮喘, 未合并下呼吸未合并下呼吸道真菌感染的患者道真菌感染的患者50 例作為對照組例作為對照組, 分析觀察組合并下分析觀察組合并下呼吸道真菌感染的呼吸道真菌感染的危險因素危險因素14馮喜英馮喜英“慢性肺源性心臟病并發(fā)肺部真菌感染慢性肺源性心臟病并發(fā)肺部真菌感染66例分析例分析”臨床薈萃臨床薈萃2003年年5月月20日第日第18卷第卷第10期期56915黃江黃江,鄒俊鄒俊,呂琴呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析肺癌患者合并真菌感染的臨床分析”腫瘤預(yù)防與治療腫瘤預(yù)防與治療2010年年23卷第卷第3期期225-227肺癌真菌感染患者的病

12、原微生物類型16對對2000年以來的收治的年以來的收治的49例真例真菌感染的肺癌患者的臨床資料進(jìn)行了菌感染的肺癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，回顧性分析，49例中晚期肺癌患者的例中晚期肺癌患者的共同特點是免疫功能低下共同特點是免疫功能低下，均系真菌，均系真菌易感人群，年齡在易感人群，年齡在60 歲以上有歲以上有27 例，例，KPS評分低于評分低于60分者有分者有26例，合并嚴(yán)例，合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良重營養(yǎng)不良6例，中重度貧血例，中重度貧血31例，例，同時合并糖尿病同時合并糖尿病9例，慢性支氣管炎例，慢性支氣管炎38例。例。在腫瘤治療過程中存在多種真在腫瘤治療過程中存在多種真菌感染臨床高危因素菌感

13、染臨床高危因素黃江黃江,鄒俊鄒俊,呂琴呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析肺癌患者合并真菌感染的臨床分析”腫瘤預(yù)防與治療腫瘤預(yù)防與治療2010年年23卷第卷第3期期225-227免疫低下免疫低下免疫抑制免疫抑制高危人群高危人群17李鳴，陳壯桂，張常然等李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染的危險因素及預(yù)后分析呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染的危險因素及預(yù)后分析”南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2008；28(3): 463-46618李鳴，陳壯桂，張常然等李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染的危險因素及預(yù)后分析呼吸機相關(guān)性肺部真菌感染的危險因素及預(yù)后分析”南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報南方醫(yī)科

14、大學(xué)學(xué)報2008；28(3): 463-466多中心回顧性研究機械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險因素以及對其預(yù)后的影多中心回顧性研究機械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險因素以及對其預(yù)后的影響。選取響。選取2004 年年1 月月1 日至日至2006 年年12 月月31 日出院診斷呼吸機相關(guān)肺炎患者。根據(jù)通過人日出院診斷呼吸機相關(guān)肺炎患者。根據(jù)通過人工氣道吸取肺部分泌物作培養(yǎng)的結(jié)果工氣道吸取肺部分泌物作培養(yǎng)的結(jié)果, 將患者分為真菌感染組與非真菌感染組將患者分為真菌感染組與非真菌感染組, 對比分析對比分析其相關(guān)的危險因素和對機械通氣患者結(jié)局的影響其相關(guān)的危險因素和對機械通氣患者結(jié)局的影響, 并進(jìn)行統(tǒng)計

15、學(xué)分析并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析呼吸機相關(guān)肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較呼吸機相關(guān)肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較P0.0519診斷的難題診斷的難題l 侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表現(xiàn)是非特異性的；現(xiàn)是非特異性的；l 影像學(xué)表現(xiàn)可能具有提示性但是沒有一個是特影像學(xué)表現(xiàn)可能具有提示性但是沒有一個是特異病征性的；異病征性的；l 呼吸道采樣的培養(yǎng)缺乏敏感性；呼吸道采樣的培養(yǎng)缺乏敏感性；l 從正常的無菌環(huán)境從正常的無菌環(huán)境( (例如：胸腔積液例如：胸腔積液) )采樣的侵采樣的侵襲菌絲的組織學(xué)表現(xiàn)或者培養(yǎng)陽性可以確診侵襲菌絲的組織學(xué)表現(xiàn)或

16、者培養(yǎng)陽性可以確診侵襲性真菌?。灰u性真菌??；l 更新的抗原含量檢測使診斷疑似侵襲性曲菌病更新的抗原含量檢測使診斷疑似侵襲性曲菌病更加方便，避免了進(jìn)一步的侵襲性操作。更加方便，避免了進(jìn)一步的侵襲性操作。20臨床診斷存在問題臨床診斷存在問題 免疫狀態(tài)不同免疫狀態(tài)不同 粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏 非粒細(xì)胞缺乏非粒細(xì)胞缺乏 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)用免疫抑制劑 BMT后后GVHD 糖尿病糖尿病 COPD 吸入綜合征吸入綜合征 缺乏明顯高危因素缺乏明顯高危因素 感染類型不同感染類型不同 氣管氣管-支氣管炎支氣管炎 肺炎肺炎 全身播散性感染全身播散性感染 臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大 發(fā)熱

17、或無發(fā)熱發(fā)熱或無發(fā)熱 栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象 喘息或過敏表現(xiàn)喘息或過敏表現(xiàn)21患者診斷和病原學(xué)患者診斷和病原學(xué)21n=12n=12與感染有關(guān)的真菌致病菌與感染有關(guān)的真菌致病菌(3(3例例) )(1(1例例) )(2(2例例) )(7(7例例) )活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌絲，例涂片找到菌絲，2 2例白念，例白念，3 3例非白念例非白念其中其中1 1例患者支氣管灌洗液及例患者支氣管灌洗液及GMGM試驗均陽性試驗均陽性西南醫(yī)院呼吸科西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃22l檢測半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏檢測半乳

18、甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏感指標(biāo)。感指標(biāo)。l（1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁成分，呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁成分，菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最早釋放的抗原。早釋放的抗原。lGM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。l連續(xù)檢測連續(xù)檢測GM可檢測治療療效?？蓹z測治療療效。l在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高以下情況可出現(xiàn)假陽性：以下情況可出現(xiàn)假陽性：l使用半合成青霉素（哌拉使用半合成青霉素（哌拉西林西林/他唑巴坦）他唑巴坦

19、）l新生兒和兒童新生兒和兒童l血液透析血液透析l自身免疫性肝炎等自身免疫性肝炎等l食用可能含有食用可能含有GM的牛奶或的牛奶或污染大米等污染大米等 以下情況可出現(xiàn)假陰性：以下情況可出現(xiàn)假陰性：l血循環(huán)中曲霉血循環(huán)中曲霉GM并不持并不持續(xù)存在而會很快清除續(xù)存在而會很快清除l以前使用了抗真菌藥物以前使用了抗真菌藥物l病情不嚴(yán)重病情不嚴(yán)重l非粒細(xì)胞缺乏的患者非粒細(xì)胞缺乏的患者lG試驗檢測真菌的細(xì)胞壁成分試驗檢測真菌的細(xì)胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖l人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)使血液人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)使血液及體液中含量增高及體液中含量增高l淺部真菌感染無類似現(xiàn)象淺

20、部真菌感染無類似現(xiàn)象 l提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染l不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）l含量與療效有相關(guān)性含量與療效有相關(guān)性1-3- -D-葡聚糖測定的臨床價值葡聚糖測定的臨床價值以下情況可出現(xiàn)假陽性：以下情況可出現(xiàn)假陽性：l使用纖維素膜進(jìn)行血透使用纖維素膜進(jìn)行血透l標(biāo)本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料標(biāo)本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料l靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等l鏈球菌血癥鏈球菌血癥l操作者處理標(biāo)本時存在污染操作者處理標(biāo)本時存在污染 27病檢病檢:（氣管上段

21、）黏膜慢性炎伴一些急性炎細(xì)胞浸潤，（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細(xì)胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。并見少量真菌，傾向曲霉。2829 類型類型 表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式過敏性過敏性哮喘哮喘過敏性支氣管肺曲菌病過敏性支氣管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺內(nèi)空洞肺內(nèi)空洞支氣管擴張支氣管擴張半侵襲性半侵襲性慢性壞死性曲菌病慢性壞死性曲菌病壞死性曲霉性支氣管炎壞死性曲霉性支氣管炎侵襲性侵襲性急性侵襲性肺曲菌病急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-11030預(yù)預(yù) 防防治治 療療搶搶 先先治治 療療確確 診診治治 療療高危患者擬診患者臨床診斷確診患者經(jīng)經(jīng) 驗驗治治 療療血液病血液病/惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂第三次修訂).中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科