貧血的診斷思路及鑒別診斷

1、貧血是常見的癥狀。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可能是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。 病史詢問要點(diǎn)：1 貧血發(fā)生是時(shí)間、病程及貧血的癥狀2 是否有急性、慢性失血史，如消化道潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺 鐵性貧血。對于女性患者，尤其是育齡期，月經(jīng)過多、多次妊娠、或子宮出血均可引起缺鐵性貧血。3 營養(yǎng)狀況及有無偏食情況4 有無化學(xué)藥物毒物接觸史，如苯，鉛，染料，解熱鎮(zhèn)痛類藥物等。5 是否有黃疸？臨床上出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮溶血性貧血，但輕度黃疸也可見于惡性貧血。慢性肝病患者也常伴 有葉酸缺乏性貧血或鐵粒幼細(xì)胞性貧血。6 有無肝腎疾病、結(jié)核、慢性炎癥及腫瘤病史，有無寄生蟲病。 查體：1 皮

2、膚鞏膜黃染見于溶血性疾病、肝病。2 舌乳頭萎縮見于葉酸或維生素B12 缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷見于缺鐵性貧血。3 應(yīng)特別注意有無胸骨壓痛和全身表淺淋巴結(jié)及肝脾大。脾大見于慢性白血病， 溶血性貧血及脾功能亢進(jìn)。 肝大見于肝病。4 下肢潰瘍常見于溶血性貧血，尤其是鐮狀細(xì)胞貧血。5 神經(jīng)系統(tǒng)體征如感覺異常、振動覺減退、共濟(jì)失調(diào)等提示維生素B12 缺乏的可能。6 肛門和婦科檢查亦不能忽略，痔出血或該部位的腫瘤是貧血常見的原因。相關(guān)檢查：1 血常規(guī)及外周血涂片檢查： a 如為小細(xì)胞低色素貧血應(yīng)進(jìn)一步檢測血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力及紅細(xì)胞游離原 卟啉等，以確定是否為缺鐵性貧血，并進(jìn)一步查找病因。

3、如為非缺鐵性低色素性貧血，則 應(yīng)檢測血紅蛋白電泳及堿變性實(shí)驗(yàn)，以證實(shí)是否為珠蛋白生成障礙性貧血，或做骨髓穿刺 進(jìn)行鐵染色，以確定是否為鐵粒幼細(xì)胞貧血。b 如系大細(xì)胞貧血， 應(yīng)做骨髓檢查及測定葉酸維生素 B12 水平， 以確定是否有葉酸或B12缺乏，并進(jìn)一步查找病因。如果不是巨幼細(xì)胞貧血，要考慮是否有骨髓增生異常綜合征， 或是肝病或內(nèi)分泌疾患引起貧血。c 如系正常細(xì)胞性貧血， 若伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多， 則有溶血性貧血的可能， 需進(jìn)一步測定血清膽紅素水平，結(jié)合珠蛋白等， coombs ， ham 試驗(yàn)等溶血相關(guān)試驗(yàn)檢查，以明確是否有 溶血的存在。如網(wǎng)織紅細(xì)胞不多，且伴有全血細(xì)胞減少者，應(yīng)做骨髓涂片及活

4、檢，確定是 否有再障的可能。d 周圍血涂片還可以發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞，如靶形紅細(xì)胞常見于珠蛋白生成障礙性貧血，淚滴樣 紅細(xì)胞可見于骨髓纖維化，緡錢狀紅細(xì)胞見于多發(fā)性骨髓瘤，如見到各種異形紅細(xì)胞或紅 細(xì)胞碎片，常提示微血管病性溶血性貧血的可能。2 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：溶血性貧血是往往增高，貧血患者治療有效時(shí)網(wǎng)織紅也增高。網(wǎng)織紅 計(jì)數(shù)減低時(shí)要注意是否有再障的發(fā)生。3 骨髓檢查：增生極度活躍見于白血病，尤其是慢性粒細(xì)胞白血?。辉錾黠@活躍，見于 白血病、增生性貧血；增生活躍見于正常骨髓或某些貧血；增生減低見于造血功能低下； 增生極度減低見于造血功能明顯低下，如再障。骨髓中原始細(xì)胞數(shù)量增多可見于各種白血 病。骨髓

5、活組織檢查對于再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、骨髓硬化 癥、惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移等的診斷有較大幫助。4 貧血的病因檢查：包括尿常規(guī)，腎功能、大便隱血、大便蟲卵、胃腸道內(nèi)鏡檢查，以及 有關(guān)的生化、免疫學(xué)、組織病理、核素檢查等。鑒別貧血性質(zhì)的指標(biāo)經(jīng)常應(yīng)用的是由紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白量計(jì)算出來的平均紅細(xì)胞容積（MCV ,平均紅細(xì)胞血紅蛋白（MCH ,和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（ MCHC三項(xiàng) 指標(biāo)。MCV曾大見于，減少見于缺鐵性貧血，增高是溶血的指征，降低而伴有小細(xì)胞增多癥為缺鐵性貧血；降低而伴有大細(xì)胞增多癥為。綜合MCVMCHMCHC的變化可將貧血鑒別為低血素小紅細(xì)胞性貧血及高色

6、素大細(xì)胞性貧血（MCV曾大MCH/于正常值）三種。貧血的鑒別診斷貧血不是一種獨(dú)立的疾病，而是指單位容積循環(huán)血液中的紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞數(shù) 及/或血紅蛋白量低于正常值，以及全血容量減少，并由此而引發(fā)的綜合癥狀的 總稱。一失血性疾病的鑒別急性失血性貧血疾病急性失血，尤其是大失血所引起貧血的共同特點(diǎn)， 是粘膜速變蒼白，甚至結(jié) 膜白如瓷，心肺機(jī)能障礙重劇，病程短急。出血不止，旋即惡化。各種成分呈平 行地進(jìn)行性減少。創(chuàng)傷有創(chuàng)傷的原因可查，在創(chuàng)傷后突然起??；體表可見創(chuàng)傷，清創(chuàng)后可見到出血 部位，切實(shí)治學(xué)后出血即停止；血漿和血液成分同時(shí)減少。非開放性創(chuàng)傷則要注 意創(chuàng)傷局部皮下或肌間有無積血， 也可局部穿刺以行

7、診斷，或依據(jù)血漿和血液成 分平行地急速減少作出推斷。產(chǎn)后大出血多因產(chǎn)仔時(shí)產(chǎn)道撕裂等原因引起，在不止而致貧血，仔細(xì)檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)出 血部位。小血管破裂，多可自然止血。慢性失血性貧血疾病病程多緩長，病畜銷售，貧血逐漸加重，不同程度地影響動物生長發(fā)育和生 產(chǎn)性能。血象呈小細(xì)胞低色素性貧血。變小，大小不均，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。及骨 髓外鐵減少。主癥為、交替發(fā)生，貧血，粘膜蒼白，被毛粗亂，病程綿長，多衰竭死亡。糞內(nèi)檢查出蛔蟲卵，有時(shí)排出蟲體，驅(qū)蛔靈等驅(qū)蟲顯效。反芻獸肝片形吸蟲病反芻獸因感染肝片形吸蟲或大片吸蟲地囊蚴而發(fā)病， 蟲體主要寄生在肝臟膽管內(nèi)。病程多緩長，主癥為粘膜逐漸蒼白，長期出現(xiàn)前胃遲緩癥狀，高度

8、消瘦，下頜、胸下及腹下浮腫。糞中檢出蟲卵，病理剖檢在肝內(nèi)可檢出蟲體。二 疾病的鑒別溶血性貧血多病程短急或緩長， 起病或快或慢; 體溫正?；蛏?， 指數(shù)增高，粘膜蒼白黃染， 往往出現(xiàn)血紅; 在血液學(xué)變化上， 血清呈金黃色， 黃疸指數(shù)增高，間接膽紅素增多， 血小板增多， 外周血片顯示增生活躍， 出現(xiàn)多量網(wǎng)織紅細(xì)胞等 幼稚性紅細(xì)胞。引起溶血的原因很多，較常見有以下四類。1 感染性溶血性貧血疾病(1) 急性型初期體溫升高，結(jié)膜紅腫，羞明流淚，以后體溫下降，結(jié)膜蒼白黃染，口粘膜及皮膚壞死，尿液減少，粘稠呈黃紅色豆油樣，紅細(xì)胞減少。慢性型的逐漸消瘦貧血，尿呈黃褐色，排，紅細(xì)胞明顯減少。暗視野活體或鍍銀染色

9、法檢查血液(期) 、尿液及腦脊液(無熱期 ) ，可檢出鉤端螺旋體。(2) 梨形蟲病 可視粘膜蒼白黃染， 有時(shí)粘膜上出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)。 血液稀薄， 紅細(xì)胞和血紅蛋白急劇減少， 血片上可見到多量有核紅細(xì)胞等幼稚紅細(xì)胞，紅細(xì)胞內(nèi)可檢出梨形蟲。(3) 附紅細(xì)胞體病本病發(fā)生于豬、牛、綿羊、貓等，不常發(fā)生。主要癥狀是發(fā)熱、黃疸和貧血。多繼發(fā)于其他疾病，如豬常與力克次氏體并發(fā)。本病病勢較緩和， 無血紅蛋白尿， 急性病例在發(fā)熱期于血涂片上可查出蟲體， 間接血凝試 驗(yàn)有助確診。2 溶血毒引起溶血性貧血疾病(1) 有毒蛇咬傷史，咬傷后突然起病。常見咬傷局部腫脹劇痛，流血不止，呈紫黑色，極度，往往壞死，毒素吸收

10、后很快出現(xiàn)、血紅蛋白尿，胸腹腔大量出血，最后因心、腎功能衰竭而死亡。(2) 有誤食蓖麻子的生活史，多在誤食后數(shù)小時(shí)發(fā)病。主癥為重劇的腹瀉，糞中混血，流涎虛嚼，全身震顫，常伴血紅蛋白尿，多歸死亡。胃內(nèi)容物中可檢出蓖麻素。(3) 慢性銅中毒有長期接觸銅的生活史，銅累積至一定水平即引起溶血危象。主癥為腹瀉，嘔吐，糞和嘔吐物呈棕色或藍(lán)色，結(jié)膜蒼白黃染，胸、腹腔及心包可有大量液體， 排血紅蛋白尿。 血液和組織中的銅的含量明顯增高， 溶血危象時(shí)血銅水平為 ( 正常為，此為銅中毒。3 免疫性溶血性貧血疾病(1) 新生畜同種免疫溶血性貧血又名新生畜同種紅細(xì)胞溶解， 是新生畜的一種免疫性溶血病， 騾駒多見， 馬

11、駒、 犢牛和仔豬也發(fā)生。 有于出生吮初乳后8-48h內(nèi)突然發(fā)病的病史。病畜精神極沉郁，臥底不起，全身肌肉柔軟，心率、呼吸顯著增數(shù)，第一心音增強(qiáng)，經(jīng)常出現(xiàn)收縮期心內(nèi)雜音，粘膜很快變?yōu)椴匕咨?，高度黃染，排血紅蛋白尿，尿呈醬油色或黑色，尿中無紅細(xì)胞。血漿呈金黃色，紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著降低，病程極短，救治失時(shí)，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。(2) 不相合血液輸注 多在不相合血液輸注后突然起病。 顯現(xiàn)過敏性及溶血性 貧血體征。(4) 物理因素所致的溶血性疾病犢牛陣發(fā)性血紅蛋白尿癥， 因飲而引起溶血， 有大量飲冷水后突然發(fā)病的病史。病犢呼吸困難，增多，排血紅蛋白尿，尿呈暗紅色乃至黑紅色。血液呈稀血癥變化。輕癥的 1-2h

12、 可自愈，重癥的多繼發(fā)而死亡。三 營養(yǎng)性貧血疾病的鑒別這類疾病，主要因造血物質(zhì)如鐵、銅、鈷等不足 ; 或慢性反復(fù)失血，鐵的丟失過多 ; 或幼畜生長發(fā)育過快，鐵等造血物質(zhì)需要量增多而致病。1 鐵缺乏 有鐵缺乏的生活史，如補(bǔ)飼鐵不足。幼畜多發(fā)，仔豬尤為多見。主癥為仔畜生長緩慢，被毛粗亂，逐漸消瘦，粘膜蒼白。往往繼發(fā)大腸桿菌或鏈球菌感染， 并發(fā)大腸桿菌病或鏈球菌性心包炎。 的血液學(xué)變化， 為小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白減少; 紅細(xì)胞象為紅細(xì)胞直徑偏小，且大小不均，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，補(bǔ)鐵一周，外周血液多顯增生性造血效應(yīng)。2 銅缺乏 原發(fā)性銅缺乏，在缺銅地區(qū)呈地區(qū)性發(fā)生。主癥為貧血消瘦，結(jié)膜蒼白

13、，被毛顏色改變，牛的紅毛和黑毛變?yōu)榛颐蚝旨t色毛，運(yùn)動失調(diào)，四肢僵硬，關(guān)節(jié)腫大，容易。血液和肝臟銅含量降低，血液銅低于 mol/L ，肝銅低于20ppmifF重)，可診斷為銅缺乏。3 鈷缺乏 在海岸、湖岸及亞冰川等貧鈷地區(qū)性發(fā)生。牛、羊多見，常成群 發(fā)病。主癥為異嗜，消瘦，結(jié)膜蒼白，腹瀉，逐漸衰弱。再生障礙貧血疾病的鑒別這類疾病的共同點(diǎn)是，除急性輻射病外，一般病程緩長，進(jìn)行性加重，常伴有出血傾向和難以控制的感染。 血液學(xué)變化呈正色素性貧血， 全血細(xì)胞減少， 而外周血液不顯骨髓在生反應(yīng)， 網(wǎng)織紅細(xì)胞反而減少。 骨髓液滴增多， 骨髓三系細(xì) 胞均明顯減少，僅淋巴細(xì)胞比例增高。1 結(jié)核除呈現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，支氣管以及等癥狀外，病畜逐漸消瘦，骨髓造血機(jī)能受抑制，呈現(xiàn)。2 鼻疽病畜逐漸消瘦，骨髓造血功能受抑制，發(fā)生再生障礙性貧血。根據(jù)各型鼻疽的特征性癥狀，鼻疽菌素試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)陽性等可鑒別。3 有杰出含砷農(nóng)藥 （ 三氯化二砷等） 的生活史，常在誤食含砷農(nóng)藥數(shù)小時(shí)起病。 主征是重劇的胃腸道癥狀和神經(jīng)癥狀， 如重劇腹瀉， 或腹瀉與便秘交替發(fā)生， 、等慢性病例