腰椎內(nèi)固定術(shù)的護(hù)(2)

1、腰椎內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理 廖娜霞 2014.8Page 2主要內(nèi)容n 回顧脊柱相關(guān)解剖知識(shí)n 腰椎內(nèi)固定的原理n 腰椎內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)癥n 腰椎內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前護(hù)理n 腰椎內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后護(hù)理Page 3脊柱解剖Page 4脊柱功能n 支持人體n 傳導(dǎo)負(fù)荷n 運(yùn)動(dòng)n 維持穩(wěn)定n 保護(hù)脊髓的功能Page 5n 六個(gè)自由度的靈活運(yùn)動(dòng)脊柱功能左右側(cè)彎屈伸運(yùn)動(dòng)左右旋轉(zhuǎn)Page 6腰椎n 椎體 - L1 -L5 體積遞增n 椎弓根 比胸椎長(zhǎng)和寬，橢圓形n 棘突 水平，方形n 橫突 比胸椎小n 椎孔 大得能夠容納馬尾和神經(jīng)根n 椎間孔 大，但神經(jīng)根受壓風(fēng)險(xiǎn)增加Page 7 腰椎Page 8連接Page 9脊柱內(nèi)固定

2、原理n 脊柱內(nèi)固定發(fā)展史：n 最初是為治療脊柱側(cè)彎設(shè)計(jì)的： 作為臨時(shí)復(fù)位系統(tǒng)并輔助脊柱融合n 上世紀(jì)60年代， Harrington和Luqne問(wèn)世后，擴(kuò)大到脊柱創(chuàng)傷治療n 上世紀(jì)70年代，椎弓根螺釘裝置，例如Dick釘、RF釘桿裝置n 上世紀(jì)80年代，由法國(guó)的Cotrel和Dubousset發(fā)明了C-D釘棒結(jié)合裝置系統(tǒng)Page 10脊柱手術(shù)三大原則n 減壓n 固定n 融合Page 11固定原則固定原則*重新再分配脊椎載荷*限制局部運(yùn)動(dòng)從而維持穩(wěn)定*在穩(wěn)定的環(huán)境中，促進(jìn)堅(jiān)固的骨融合Page 12什么是腰椎融合內(nèi)固定術(shù)？n 以病變椎體為中心，在病變的上一個(gè)椎體和下一個(gè)椎體之間進(jìn)行融合，再利用內(nèi)固

3、定系統(tǒng)進(jìn)行固定，使其成為一個(gè)穩(wěn)定的整體。n 兩者之間的關(guān)系：內(nèi)固定的目的是穩(wěn)定腰椎，而穩(wěn)定的腰椎需要植骨融合，單純植骨融合而無(wú)內(nèi)固定，局部會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，容易形成假關(guān)節(jié)而導(dǎo)致融合失敗。而單純內(nèi)固定不植骨融合，應(yīng)力長(zhǎng)期作用于內(nèi)置物上容易導(dǎo)致植入物斷裂，而兩者結(jié)合是避免失敗的重要方法。Page 13腰椎內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥（后路）：1、創(chuàng)傷：骨折及外傷性椎體滑脫 骨折畸形愈合的矯正 2、退行性病變：重度或復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥 脊柱失穩(wěn)3、腫瘤切除后重建4、感染性疾病：椎間盤(pán)炎或椎間隙低毒性感染，椎體結(jié)核 病灶切除后重建5、先天性疾病及畸形：脊柱側(cè)彎的矯形 Page 14后路胸腰椎器械-鉤棒Page

4、 15后路胸腰椎器械Page 16后路胸腰椎器械-釘板n 椎弓根螺釘系統(tǒng)首先由Harrington使用，由Roy-Camille推廣n 椎弓根螺釘比骨鉤或鋼絲穩(wěn)定性更好n 優(yōu)勢(shì)：滑脫復(fù)位，穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)節(jié)段，矯正畸形。提高融合率n 劣勢(shì)：風(fēng)險(xiǎn)高（出血多，時(shí)間長(zhǎng)，感染率高），醫(yī)生的水平要求高，并發(fā)癥（椎弓根骨折，神經(jīng)根損傷，脊髓損傷，血管損傷）Page 17前路胸腰椎器械n 最早用于胸腰椎側(cè)彎的矯形，由Dwyer介紹，由Hall和Zielke修改n 在側(cè)彎的凸側(cè)放置棒，用墊片和螺釘連接，進(jìn)行加壓和去旋轉(zhuǎn)以矯正畸形n 此技術(shù)主要應(yīng)用于胸腰段前中柱創(chuàng)傷、腫瘤和側(cè)彎的矯形n 后方不能再放置其他內(nèi)固定物Pag

5、e 18術(shù)前的護(hù)理1 .1 .心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬講解該項(xiàng)手術(shù)的基本方法及內(nèi)固定植骨的意義，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，健康穩(wěn)定的心態(tài)有利于患者更好地配合治療。2 2. .飲食護(hù)理：合理安排飲食，給予高蛋白、高熱量及含豐富維生素的飲食，多食水果蔬菜，避免干硬、辛辣食物，必要時(shí)可給予靜脈滴注脂肪乳、氨基酸等藥物，以提高患者機(jī)體的自身免疫力，更有利于手術(shù)后的愈合。3.3.指導(dǎo)病人多臥床休息，以防加重病情。Page 194 4. .常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備(1)患者進(jìn)行X線、CT、MRI檢查,明確損傷椎體的節(jié)段、脊髓、神經(jīng)，行骨密度測(cè)定明確椎體適合骨質(zhì)疏松程度是否植釘。(2)檢查患者血常規(guī)、出凝血時(shí)間和心肺肝

6、腎功能,了解有無(wú)手術(shù)禁忌(3)遵醫(yī)囑術(shù)前運(yùn)用抗生素,術(shù)前12 h禁食、4h禁水,必要時(shí)備血(4)術(shù)晨監(jiān)測(cè)生命體征,備皮,按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（5）患者進(jìn)入手術(shù)室后床旁備好氧氣、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)。Page 20（6）：專(zhuān)科體位的訓(xùn)練專(zhuān)科體位的訓(xùn)練1）絕對(duì)臥硬板床休息2）床上大小便訓(xùn)練3）深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽訓(xùn)練4）軸向翻身訓(xùn)練及特殊的體位訓(xùn)練,如俯臥位、半側(cè)臥位5）吸煙喝酒的患者須戒煙、戒酒Page 21術(shù)后的護(hù)理1.病情觀察病情觀察 密切觀察各項(xiàng)生命體征、神志、尿量、血氧飽和度等,予吸氧，心電監(jiān)護(hù),保持呼吸道暢通,注意體溫及血象變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯⑹寡躏柡投却笥?4%。2. 脊髓神

7、經(jīng)功能的觀察脊髓神經(jīng)功能的觀察嚴(yán)密觀察患者雙下肢血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況及括約肌功能,囑患者做手指、足趾運(yùn)動(dòng),并與手術(shù)前做比較,觀察雙下肢肌力的恢復(fù)程度,若患者出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)及感覺(jué)異常,大、小便功能障礙,應(yīng)警惕發(fā)生癱瘓的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。為減輕神水腫可預(yù)防用激素、甘露醇、甲強(qiáng)龍等神經(jīng)消腫藥物，但要注意藥物的不良反應(yīng)。Page 22術(shù)后的護(hù)理術(shù)后的護(hù)理n3 傷口引流管的護(hù)理n 患者傷口均放置12根負(fù)壓引流管，應(yīng)密切觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、滲血檢查切口周?chē)钠つw張力有無(wú)增高，若有及報(bào)告醫(yī)生予脫水消腫治療，保持負(fù)壓引流通暢，防止堵塞及逆行感染，記錄引流量，如血性引流液每小時(shí)大于100ml，

8、連續(xù)三小時(shí)提示有出血可能，需立即報(bào)告醫(yī)生。如引流液的顏色為淡紅色或淡黃色，24小時(shí)引流量超過(guò)500ml，應(yīng)考慮有腦脊液漏。Page 23n4、體位的護(hù)理n 術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，6小時(shí)后協(xié)助翻身側(cè)臥，并保持軀體在同一條軸線上。但截癱病人臥床時(shí)間長(zhǎng)極易形成壓瘡，由于骨折作了內(nèi)固定，術(shù)后2小時(shí)即可翻身，大大減少了壓瘡的放生，同時(shí)可減輕對(duì)傷口及引流管的壓迫，從而更有利于引流Page 245.疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理 有效減輕術(shù)后疼痛是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。采用放松療法,轉(zhuǎn)移注意力,或者遵醫(yī)囑口服止痛片,肌注鎮(zhèn)痛藥等,使患者順利通過(guò)疼痛關(guān)。 利于患者休息,促進(jìn)食欲,減少出汗,促使病人體力恢復(fù),減少

9、咳嗽時(shí)疼痛,防止肺不張。Page 256.藥藥物物宣教宣教 對(duì)于脊柱結(jié)核的患者，指導(dǎo)患者術(shù)后繼續(xù)口服抗癆藥,觀察用藥副反應(yīng),定期檢查肝功能、血常規(guī),有無(wú)感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)減退,有無(wú)耳鳴、耳聾、眩暈及肢體麻木等。 對(duì)于骨質(zhì)疏松的中老年患者繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。Page 267. 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大,患者長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗結(jié)核藥物,機(jī)體消耗量較大,以及術(shù)后傷口愈合需要攝入足夠營(yíng)養(yǎng),故應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素食物,對(duì)食欲欠佳者可予靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)藥物。 護(hù)士應(yīng)告知病人及家屬加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性,給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,并注重飲食調(diào)理,色、香、味、形俱全,多食新鮮蔬菜、水

10、果等。并用手順時(shí)針按摩腹部,以增加腸蠕動(dòng),保持大便通暢。Page 278 功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后指導(dǎo)患者床上行四肢屈伸運(yùn)動(dòng),或由遠(yuǎn)而近按摩四肢肌肉臥床病人指導(dǎo)患者作抬頭擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng),雙下肢直腿抬高鍛練及踝關(guān)節(jié)活動(dòng),以防止神經(jīng)根粘連，增強(qiáng)四肢關(guān)靈活性,每次2030下,每日34次,先從40度開(kāi)始, 抬腿后維持1 3 s, 然后慢慢放下。循序漸進(jìn),以患者不疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。引流管拔除后指導(dǎo)患者在床腰背肌鍛煉，三點(diǎn)式、五點(diǎn)式、小燕飛恢復(fù)期,指導(dǎo)患者上鍛煉的基礎(chǔ)上同時(shí)在支具保護(hù)下進(jìn)行離床鍛煉,然后行床邊站立,隨后可在護(hù)士或家屬攙扶下進(jìn)行床邊活動(dòng),最后進(jìn)行日常生活能力和步行能力的康復(fù)訓(xùn)練。Page

11、 289.一般一般并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防及及護(hù)理護(hù)理 由于患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床,生活自理能力下降,易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,應(yīng)保持床單位整潔,協(xié)助患者每隔2 h翻身1次,經(jīng)常按摩受壓和骨突部位,保持皮膚清潔、干燥;指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉;鼓勵(lì)患者多飲水,每日清潔尿道2次,更換尿袋1次,注意觀察尿液性質(zhì)及量,如出現(xiàn)渾濁、沉淀、膿塊等給予膀胱沖洗。Page 29并發(fā)癥并發(fā)癥的護(hù)理的護(hù)理 腦脊液漏護(hù)理腦脊液漏護(hù)理 腦脊液漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)，最重要的是因?yàn)樾g(shù)中硬膜縫合不嚴(yán)密或硬膜破損修補(bǔ)困難引起術(shù)后腦脊液流出體外， 包括腦脊液從切口流出或傷口引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。 硬

12、脊膜破裂腦脊液漏的治療原則：控制腦脊液漏、防止感染、保證切口愈合 具體護(hù)理措施具體護(hù)理措施： 頭低腳高臥位抬高床尾30-45度， 加強(qiáng)傷口換藥； 延長(zhǎng)切口引流管留置時(shí)間， 并改為低壓或正壓引流； 如拔管者傷口局部加壓；可選用1KG鹽袋壓迫。 Page 30消除一切可能引起腹壓增高的因素， 如劇烈咳嗽、 尿潴留或便秘等關(guān)于藥物治療a，加大易透過(guò)血腦屏障的抗菌素應(yīng)用；b，口服醋氮酰胺減少腦脊液分泌，0.25mg，每日三次；c，注意補(bǔ)充電解質(zhì)以防止水電解質(zhì)平衡紊亂；d，常規(guī)應(yīng)用激素、速尿，并補(bǔ)白蛋白、血漿4-5天；全身營(yíng)養(yǎng)支持， 維持水電解質(zhì)平衡； 全身預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染發(fā)生Page 31

13、并發(fā)癥的護(hù)理n 腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染預(yù)防及處理：n 護(hù)理措施：n 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作原則（手術(shù)、術(shù)后換藥)n 2保持有效的負(fù)壓引流，定時(shí)傾倒引流液，負(fù)壓引流球正確的傾倒方法，防止逆行感染。n 3、密切觀察患者體溫及傷口情況，排除手術(shù)熱之后，如術(shù)后高熱或不明原因持續(xù)低熱，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理n 4、有效使用抗生素n 5、患者自身加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。Page 32并發(fā)癥并發(fā)癥的護(hù)理的護(hù)理n 椎間隙感染n 腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者一旦出現(xiàn)腰痛或持續(xù)腹部疼痛彩超未發(fā)現(xiàn)異常、傷口持續(xù)分泌物、體溫升高、血壓改變, 應(yīng)考慮椎間隙感染的可能, 首先報(bào)告給臨床醫(yī)師盡快確診n 確診前的護(hù)理：n 觀察病情:床旁心電監(jiān)護(hù)2 h

14、4 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征和外周血氧飽和度, 并密切觀察精神狀態(tài)、脈率、皮膚溫度色澤、尿量, 如有休克體征需緊急送往IC u 治療n 囑患者臥硬板床休息, 可以減少患者的疼痛, 制動(dòng)也是治療的關(guān)鍵所在; n 體溫異常的護(hù)理: 可給予物理降溫, 遵醫(yī)囑給予退熱藥;n 疼痛護(hù)理: 椎間隙感染者患者疼痛劇烈,護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼患者, 重視心理護(hù)理, 疼痛護(hù)理尤為重要。Page 33n 椎間隙感染的治療：n 腰椎內(nèi)固定術(shù)后椎間隙感染的患者選擇治療方案主要是迅n 速行傷口引流液革蘭抹片, 迅速得出結(jié)果為治療爭(zhēng)取時(shí)間: 如為G 十感n 染患者行保守治療, G 一感染患者立即行手術(shù)病灶清除引流術(shù)處理。n

15、 保守治療：在應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素(如萬(wàn)古霉素) 的基礎(chǔ)上可予以強(qiáng)痛定或度冷丁等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛,應(yīng)用大劑量抗生素, 同時(shí)采用其他措施來(lái)緩解患者疼n 再次手術(shù)者需要再次手術(shù)的告知患者及家屬手術(shù)的必要性、緊急性和注意事項(xiàng), 調(diào)整好患者的心理狀態(tài)。取得患者及其家屬的信任和理解, 減輕患者對(duì)再次手術(shù)的恐慌心理, 需保守治療的患者減輕對(duì)治療周期長(zhǎng)的不安和煩躁, 使患者感到被尊重和重視, 能更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理, 同時(shí)減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。Page 34并發(fā)癥的護(hù)理n 螺釘松動(dòng)或斷釘斷棒n 護(hù)理措施：n 1、術(shù)后搬動(dòng)患者、翻身時(shí)注意軸線翻身，力度不宜過(guò)大n 2、做好宣教工作，以防患者過(guò)早自行下床負(fù)重。n

16、3、指導(dǎo)患者正確佩戴支具下地，避免彎腰和脊柱負(fù)重的活動(dòng)。支具佩戴3個(gè)月，在這其間功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)的原則。n 4、術(shù)后1、3、6月來(lái)醫(yī)院復(fù)查Page 35并發(fā)癥的護(hù)理n 深靜脈血栓的預(yù)防n 護(hù)理措施：n 1、術(shù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，脊髓損傷者予行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：如氣壓治療、CPM等n 2、加強(qiáng)翻身、拍背n 3、病情允許鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)n 4、可預(yù)防性使用活血化瘀的藥物Page 36出院指導(dǎo)Page 37Page 38錯(cuò)誤的姿勢(shì)Page 39出院指導(dǎo)n 1、絕對(duì)臥床休息，臥硬板床，翻身時(shí)保持肩、髖部在n 一個(gè)平面上，腰部不能扭曲，臥床至術(shù)后3個(gè)月或遵醫(yī)囑。n 2、臥床期間為防止神經(jīng)根粘連，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，需在床上進(jìn)行功能鍛煉：n 3、臥床期間多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物及新鮮的水果、蔬菜，多飲水，少食甜食，戒煙、酒。n 4、下床前，需先戴好腰圍，緩慢起身，先在床邊坐20分鐘，如有頭暈，雙足