病理生理學(xué)腎功能不全ppt課件

1、腎功能不全的根本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的根本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭3尿毒癥尿毒癥 4概概 述述腎的生理功能腎的生理功能排泄功能排泄功能 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)理功能調(diào)理功能 水電解質(zhì)、酸堿平衡；水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 腎素、腎素、EPOEPO； 近曲小管重吸收方式近曲小管重吸收方式 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收 腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重妨礙，呵斥腎臟泌尿功能嚴(yán)重妨礙，呵斥: : 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、

2、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能妨礙腎臟內(nèi)分泌功能妨礙一、腎功能妨礙的緣由原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損高血壓、水腫 腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損糖尿、尿崩等 間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化要素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾病：休克、腎動脈硬化、血栓 本身免疫疾病和結(jié)締組織病：SLE、RA等 代謝性疾?。禾悄虿∧I病 多種疾病開展的后期二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia三、主要臨床表

3、現(xiàn)三、主要臨床表現(xiàn)水腫水腫高血壓高血壓少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激病癥尿路刺激病癥腎區(qū)痛腎區(qū)痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿第一節(jié)第一節(jié) 腎功能不全的根本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的根本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能妨礙腎小球?yàn)V過功能妨礙 腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降 腎小球?yàn)V過膜通透性添加腎小球?yàn)V過膜通透性添加腎小管功能妨礙腎小管功能妨礙 重吸收妨礙重吸收妨礙 尿液濃縮和稀釋妨礙尿液濃縮和稀釋妨礙 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能妨礙腎臟內(nèi)分泌功能妨礙 腎素、內(nèi)皮素生成增多腎素、內(nèi)皮素生成增多 KKS KKS系統(tǒng)妨礙、系統(tǒng)妨礙、AAAA代謝失衡代謝失衡 EPO EPO、1-1-羥化酶生成減少羥化酶生成減

4、少 GFR：單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。125ml/min，180L/day GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓 KF對水的通透性濾膜面積有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體浸透壓)1 1、腎小球?yàn)V過率、腎小球?yàn)V過率(GFR)(GFR)下降下降一腎小球?yàn)V過功能妨礙一腎小球?yàn)V過功能妨礙尿路梗阻、腎小管尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫阻塞、腎間質(zhì)水腫2、腎小球?yàn)V過膜通透性添加、腎小球?yàn)V過膜通透性添加腎球囊腔腎球囊腔基底膜基底膜毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔二腎小管的功能妨礙二腎小管的功能妨礙重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有、有機(jī)酸

5、機(jī)酸尿液濃縮稀釋尿液濃縮稀釋1、近曲小管功能妨礙、近曲小管功能妨礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能妨礙、髓袢功能妨礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能妨礙、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能妨礙醛固酮：調(diào)理鈉醛固酮：調(diào)理鈉-鉀、鈉鉀、鈉-氫等交換。氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)理尿液的濃縮和稀釋?？估蚣に兀赫{(diào)理尿液的濃縮和稀釋。1、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；

6、鈉水潴留。腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎性高血壓。第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各種緣由引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。一、病因和分類一、病因和分類腎前性 病因：腎血流量下降 特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥 尿/血肌酐

7、40 尿量減少；腎小管無損傷腎性 病因：腎本質(zhì)性疾病 特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型 尿/血肌酐 20腎后性 病因：腎以下尿路梗阻 特點(diǎn)：忽然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥( (一一) ) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFRGFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) )( (二二) ) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal fail

8、ure)(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎本質(zhì)損害腎本質(zhì)損害( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改動腎血流動力學(xué)改動腎小管損傷腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)腎小球超濾系數(shù)腎血流腎血流腎小管阻塞腎小管阻塞腎小管液腎小管液返漏入間質(zhì)返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V

9、過率腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓少尿少尿一腎小球要素一腎小球要素1 1、腎血流減少腎缺血、腎血流減少腎缺血u腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血流本身調(diào)理腎血流本身調(diào)理 GFR GFR不變不變BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞少尿期氮質(zhì)血癥少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改動尿的改動氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分

10、泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水鈉潴留少尿期水鈉潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改動尿的改動氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改動尿的改動氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過多少尿期代謝性酸中毒少尿期代謝性酸中毒少尿期少尿期多

11、尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改動尿的改動氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多體內(nèi)固定酸生成增多少尿期內(nèi)分泌異常少尿期內(nèi)分泌異常少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改動尿的改動氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿量尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉可出現(xiàn)脫水、低鈉恢復(fù)期恢復(fù)期少尿期少尿期

12、多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境根本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境根本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需求半年到一年時(shí)間腎功能恢復(fù)需求半年到一年時(shí)間非少尿型急性腎衰非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無尿不表現(xiàn)出少尿或無尿 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起病理損害輕，可有尿濃縮妨礙，可檢出細(xì)胞和管型病理損害輕，可有尿濃縮妨礙，可檢出細(xì)胞和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化可相互轉(zhuǎn)化( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病( (二二) ) 對癥治療對癥治療 嚴(yán)厲控制入液量嚴(yán)厲控制入液量 處置高鉀血癥處置高鉀血癥 糾

13、正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法四、防治的病理生理根底四、防治的病理生理根底第三節(jié) 慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)展性破壞，各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)展性破壞，呵斥呵斥: : 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功能妨礙腎內(nèi)分泌功能妨礙一、病一、病 因因腎疾?。耗I疾?。郝阅I小球腎炎慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎病繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾?。喝硇约膊。焊哐獕?，糖尿病高血壓，糖尿病25 50 75 100內(nèi)生肌酐去除率占正常值的內(nèi)生肌酐去除率占正常值的% %臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎

14、功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無病癥期無病癥期腎貯藏功能降低腎貯藏功能降低二、慢性腎衰的開展過程二、慢性腎衰的開展過程三、發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說( (一一) )健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說(Intact nephron hypothesis)(Intact nephron hypothesis) 慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或堅(jiān)持完好慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或堅(jiān)持完好功能，稱為健存腎單位功能，稱為健存腎單位(intact nephron)(intact nephron)。健存腎單位

15、長期健存腎單位長期代償性肥大和功能加強(qiáng)代償性肥大和功能加強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 ( (二二) )腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerular hyperfiltration hypothesis)(Glomerular hyperfiltration hypothesis)GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) )( (三三) )矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)四、功能代謝變化四、功能代謝變

16、化( (一一) ) 泌尿功能妨礙泌尿功能妨礙 尿量尿量 尿比重和浸透壓尿比重和浸透壓 尿液成分尿液成分慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮妨礙尿液濃縮妨礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)浸透性利尿浸透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量2. 2. 尿比重和浸透壓尿比重和浸透壓早期早期尿濃縮功能妨礙尿濃縮功能妨礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 膿尿膿尿( (二二) ) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)

17、血癥( (三三) ) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 1. 水代謝妨礙水代謝妨礙脫水限制水的攝入脫水限制水的攝入水潴留水?dāng)z入添加水潴留水?dāng)z入添加2. 2. 鈉代謝妨礙鈉代謝妨礙“失鹽性腎，尿鈉含量高。機(jī)制失鹽性腎，尿鈉含量高。機(jī)制: :u健存腎單位原尿流速加快，重吸收健存腎單位原尿流速加快，重吸收u尿中溶質(zhì)尿中溶質(zhì)，浸透性利尿，浸透性利尿u甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收 3. 3. 鉀代謝妨礙鉀代謝妨礙低鉀血癥低鉀血癥 攝食缺乏攝食缺乏嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長期運(yùn)用利尿劑長期運(yùn)用利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織分

18、解代謝加強(qiáng)組織分解代謝加強(qiáng)4. 4. 鈣磷代謝妨礙鈣磷代謝妨礙血磷血磷 血鈣血鈣 矯矯 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常慢性腎衰晚期慢性腎衰晚期健存腎單位健存腎單位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 血鈣降低血鈣降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-OHOH2-D32-D3生成減少生成減少 毒性物質(zhì)的滯留毒性物質(zhì)的滯留 5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄妨礙降低，固定酸排泄妨礙繼發(fā)性繼發(fā)性PTH 近曲小管泌近曲小管泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少減少四腎性高血壓四腎性高血壓腎臟疾病

19、腎臟疾病腎血流量腎血流量GFRGFR腎本質(zhì)破壞腎本質(zhì)破壞血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力PGA2PGA2、PGE2PGE2高血壓高血壓五腎性骨營養(yǎng)不良五腎性骨營養(yǎng)不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 腸道吸收鈣腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化妨礙骨質(zhì)鈣化妨礙代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣六出血傾向六出血傾向七腎性貧血七腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第毒性物質(zhì)抑制血小板第3 3因子釋放因子釋放 促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多 出血第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥尿毒癥的概念尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭開展到最嚴(yán)重的階段，急、慢性腎功能衰竭開展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒病癥。毒病癥。發(fā)病機(jī)制