呼吸機培訓課件

1、機械通氣的培訓 深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 江意春呼吸的概念呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程， 即吸入氧，排出二氧化碳。機械通氣（Mechinical Ventilation） 機械通氣是應(yīng)用呼吸機進行人工呼吸的一種方法。主要是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或 通氣機 Ventilator 或呼吸機Respirator）。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1）1775年：Hunter 用風箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機發(fā)展緩慢，裝置簡易，

2、多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機技術(shù)有長足的進步。1960S ：隨著物理學發(fā)展，電子技術(shù)被引進機械通氣中，人們設(shè)計出定容型呼吸機。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2）1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）

3、等模式。1980S： 人們開始重視定容型呼吸機易發(fā)生氣壓傷的缺點，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實現(xiàn)，使機械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。1913年 Janyway 第一臺定型呼吸機負壓呼吸機德國的Drager呼吸機瑞典伽利略呼吸機PB840呼吸機德國西門子呼吸機家庭和轉(zhuǎn)運呼吸機瑞思邁家庭用呼吸機瑞思邁家庭用呼吸機紐邦轉(zhuǎn)運呼吸機紐邦轉(zhuǎn)運呼吸機世界知名呼吸機品牌美國的鳥牌，偉康

4、（美國偉康無創(chuàng)呼吸機），PB840（美國泰康醫(yī)療）。德國Drager德爾格，西門子偉康，西門子邁柯唯（Maquet）。Hamilton(瑞士哈美頓呼吸機)，瑞典伽利略。澳大利亞瑞思邁（Resmed）呼吸機。新西蘭費雪派克（Fisher&raykel）。機械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥 降低呼吸功消耗 預(yù)防和治療肺不張 為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障 穩(wěn)定胸壁 機械通氣的適應(yīng)癥成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應(yīng)開始機械通氣治療: 1. 自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。 2. 自主潮氣最小于正常1/3者。 3. 生理無效腔/潮氣量60%者。 4.

5、 肺活量1015ml/kg者。 5. PaCO25OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。 6. PaO2正常值1/3。 7. P(A-a)O25OmmHg(FiO2=0.21，吸空氣)者。 8. P(A-a)O230OmmHg(FiO2=1.0，吸純O2)者。 9. 最大吸氣壓力25cmH2O者 (閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓)。 10. 肺內(nèi)分流 (QS/QT)15%者。呼吸機的構(gòu)成1）氣源：氧氣和壓縮空氣）氣源：氧氣和壓縮空氣2）主機和控制面板：）主機和控制面板： 包括各項參數(shù)調(diào)節(jié)及包括各項參數(shù)調(diào)節(jié)及 呼吸監(jiān)測和各種報呼吸監(jiān)測和各種報 警系統(tǒng)。警系統(tǒng)。3）

6、主機支架：）主機支架：4）濕化器及霧化裝置：）濕化器及霧化裝置：5）通氣螺紋管道及支架：）通氣螺紋管道及支架： 呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）通氣模式所需具備的“三要素”q 觸發(fā)（觸發(fā)（Trigger）呼吸機觸發(fā)呼吸機觸發(fā) 時間觸發(fā)時間觸發(fā)患者觸發(fā)患者觸發(fā) 壓力、流速觸發(fā)壓力、流速觸發(fā)q控制（控制（Control）容量控制（定容）容量控制（定容）壓力控制（定壓）壓力控制（定壓）q切換（切換（Cycle)時間切換時間切換容量切換容量切換流速切換流速切換定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別定容通氣定容通氣 以以“潮氣量潮氣量”為目標控制氣流，完成通氣為

7、目標控制氣流，完成通氣定壓通氣定壓通氣 以以“壓力壓力”為目標控制氣流，完成通氣為目標控制氣流，完成通氣 由機械和患者控制呼吸時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者機械通氣對機體的影響Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU, 412 ICU, 用機用機16381638例例, ,所用通氣模式所用通氣模式平時平時撤機時撤機時A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%

8、PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸間歇自主呼吸17%其他其他7%每天自主呼吸每天自主呼吸4%其他其他(BIPAP,2種以種以上方法上方法)9%2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查位醫(yī)生的問卷調(diào)查 2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機方法撤機方法PSV34%SIMV或或+ PSV35% 通氣模式通氣模式常用模式常用模式輔助輔助-控制通氣控制通氣(A-CV)間歇指令通氣間歇指令通氣(IMV)和和SIMV壓力壓力支持通氣（支持通氣（PSV） SIMV +PSV新通氣新通氣模式模式成比例通氣（成比例通氣（PAV）氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（

9、APRV）容容量保障量保障壓力壓力支持（支持（VAPSV），壓力調(diào)），壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣節(jié)容量控制通氣(PRVCV)，容量支持，容量支持（VSV） ASV Bi-level 通氣模式通氣模式選擇通氣模式選擇醫(yī)生的習慣醫(yī)生的習慣和熟悉程度和熟悉程度病人的病情特點病人的病情特點各模式的優(yōu)缺點各模式的優(yōu)缺點通氣開始通氣開始完全通氣支持完全通氣支持病情改善病情改善部分通氣支持部分通氣支持A-CV、高頻率、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV控制通氣（Control ventilationControl ventilation， CV） 控制通氣（Control ventilation ,

10、CV ）是因患者無自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機控制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時間。這種通氣模式在自主呼吸較強的患者有可能引起呼吸機對抗，在無自主呼吸的患者，應(yīng)用不當可能引起過度換氣或通氣不足。間歇正壓通氣（intermitent positive pressure ventilation IPPV）容積控制通氣volume controlled ventilation，VCV概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（IE）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。 特點：能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛練。容易發(fā)生人機對抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力

11、很差者；對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量，如躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者；壓力控制通氣pressure controlled ventilation，PCV概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。 特點：有可能降低氣壓傷的發(fā)生，能改善氣體分布和VQ，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。應(yīng)用：氣道壓較高的患者；較重的ARDS；新生兒和嬰幼兒；用于補償漏氣。輔助通氣（Assist Ve

12、ntilation，AV）輔助通氣（assist ventilation,AMV ）即患者有較弱但較穩(wěn)定的自主呼吸，在吸氣時產(chǎn)生的氣道負壓能觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步送氣。潮氣量可預(yù)先設(shè)定，但由于患者自己能控制呼吸頻率，一般不會引起通氣不足、過度換氣及內(nèi)環(huán)境紊亂。輔助控制通氣概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預(yù)置參數(shù)（VT，RR，I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際RR大于或等于預(yù)置RR。調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度，VT，RR，IE。特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度；應(yīng)用：基本同CM

13、V。間歇強制性通氣（IMV）間歇強制性通氣（ intermittent mandatory ventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，按一定的時間間隔給予間斷的控制性機械通氣支持，適用于有較強而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達到正常通氣量的患者；同步間歇強制性通氣（SIMV）同步間歇強制性通氣（ synchronized intermittent mandatory ventilation ,SIMV）是為解決IMV 時呼吸機與患者呼吸動作不同步而設(shè)計的，若在等待觸發(fā)時期（稱同步觸發(fā)窗）內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自行給予IPPV，這樣無人機對抗產(chǎn)生。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周

14、期的25，位于IPPV前。IMV與與SIMV同步間歇同步間歇指令通氣指令通氣SIMVSIMV特點：能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小。發(fā)生過度通氣的可能性較CMV小。自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。為了克服這一缺點，可在自主呼吸時給予一定水平的壓力支持，即SIMV+PSV。應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機過渡。若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。壓力支持通氣pressure support ventilation，PSV概念：吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣

15、流，使氣道壓很快達到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和IE，特點：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和煅練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。壓力支持通氣pressure support ventilation，PSV持續(xù)氣道正壓（CPAP）持續(xù)氣道正壓（ Continuous P

16、ositive airway pressure,CPAP），是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機向氣道內(nèi)輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內(nèi)呼/吸氣相均保持正壓。一般可以把CPAP理解為自主呼吸狀態(tài)下的PEEP。 持續(xù)氣道正壓（CPAP）使用 CPAP注意事項1只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。2插管病人可從 25cmH2O開始，根據(jù)需要可增到1015cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超過l5cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。3未插管的病人使用 CPAP，應(yīng)防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、

17、鼻腔炎、淚囊炎等。4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt (潮氣量)：400500mlf （頻率）: 1220次/minVi （吸氣流速）：40100L/minTi （吸氣時間）:0.81.2sFiO2（吸氧濃度）：21%-100%PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：2 VT Ti f PEEP FiO2 PawASB/PSVRamp Te I:E V呼吸機常用參數(shù)呼吸機常用參數(shù)1、吸入氧濃度 FiO2FiO2大于50時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。2、潮氣量、潮氣量VT一般為615mlkg。首

18、先應(yīng)避免氣道壓過高，即使平臺壓不超過30-35cmH2O。目前廣泛推薦的VT是810mlkg，與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量（MV）。3、呼吸頻率RR應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。4、吸呼比 IE：一般為12采用較小IE，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于12。在ARDS可適當增大IE，甚至采用反比通氣（1E1），使吸氣時間延長。5流速波形一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。其中減速波與其他3種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、