社區(qū)戒毒、社區(qū)康復戒毒康復基本臺帳參考樣本

1、社區(qū)戒毒臺帳社區(qū)戒毒人員情況登記表編號： 填表日期： 年 月 日社區(qū)戒毒人員基本信息姓名綽號/別號性別照片民族出生日期文化程度身份證號聯(lián)系電話服務場所決定機關戶籍地詳 址戶籍地派出所居住地詳 址居住地派出所初次吸毒時間吸食毒品類型吸毒方式健康狀況家庭主要成員關系姓名住址工作單位聯(lián)系電話社區(qū)戒毒信息戒毒機構社區(qū)戒毒小組成員開始日期結束日期社區(qū)戒毒期限本人簡 歷違法犯罪記錄查處日期查處單位處理原因處理結果釋放日期備注維持治 療治療單位開始日期脫失日期備注填表單位（蓋章） 填表人： 審核人：（此處印制公安機關名稱）責令社區(qū)戒毒/社區(qū)康復決定書 X公（ ）社戒/社康決字 第 號 被責令社區(qū)戒毒/社區(qū)康

2、復人： 性別： 出生日期： 身份證件種類及號碼： 戶籍所在地： 現(xiàn)住址： 工作單位： 現(xiàn)查明 。根據(jù)中華人民共和國禁毒法第 條第 款之規(guī)定，我局決定責令其接受社區(qū)戒毒/社區(qū)康復 （自 年 月 日至 年 月 日止）。被責令接受社區(qū)戒毒/社區(qū)康復人員應當自收到本決定書之日起七日內(nèi)持此決定書到社區(qū)戒毒/社區(qū)康復執(zhí)行地報到，否則視為拒絕接受社區(qū)戒毒/康復。被責令接受社區(qū)戒毒/社區(qū)康復人員在社區(qū)戒毒/社區(qū)康復過程中要根據(jù)公安機關的要求，定期接受檢測。社區(qū)戒毒/社區(qū)康復執(zhí)行地社區(qū)名稱： 地址： （公安機關?。?年 月 日 被責令社區(qū)戒毒/社區(qū)康復人（簽名）：年 月 日一式三份，被責令接受社區(qū)戒毒/社區(qū)康復

3、人、社區(qū)戒毒/社區(qū)康復執(zhí)行地各一份，一份附卷。社區(qū)戒毒宣告書 根據(jù)中華人民共和國禁毒法有關規(guī)定， （姓名）于 年 月 日起，由 社區(qū)戒毒機構實施社區(qū)戒毒。社區(qū)戒毒（康復）期限為 年，至 年 月 日結束。 社區(qū)戒毒對象（簽名）： 年 月 日 社區(qū)戒毒工作機構（蓋章）： 年 月 日社區(qū)戒毒協(xié)議書甲方：（社區(qū)戒毒工作機構）乙方：（社區(qū)戒毒人員） 根據(jù)中華人民共和國禁毒法的有關規(guī)定，×××（社區(qū)戒毒工作機構）組成社區(qū)戒毒工作小組（甲方），幫助吸毒人員 （乙方 ）戒除毒癮。經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議： 甲方履行下列職責：（一）根據(jù)禁毒法及相關規(guī)定，認真履行職責，

4、制定社區(qū)戒毒計劃，落實有針對性的社區(qū)戒毒。（二）經(jīng)常性與乙方 聯(lián)系見面，了解其在戒毒治療、身體康復、工作以及學習培訓等方面的情況，并對其提供生理脫毒、心理康復、行為矯治、司法救助等方面的輔導和幫助。（三）在力所能及的范圍內(nèi)，幫助解決乙方的實際困難和合理要求，使其感受到社會的溫暖。（四）發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)急性戒斷癥狀或其他疾病危及生命的，應當協(xié)助其親屬將其送往醫(yī)療機構進行救治。（五）督促乙方定期接受公安機關或者公安機關指定部門的檢測。具體標準為：第一年12次（每月一次），第二年6次（時間間隔不少于1個月），第三年4次（時間間隔不得少于2個月）。（六）對提出短期（五日以內(nèi)）離開社區(qū)戒毒地點，由社區(qū)戒毒/

5、工作小組研究決定。對于五日以上的，由社區(qū)戒毒工作小組報城市街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）或者縣級以上公安機關予以審批。（七）對申請參加社區(qū)藥物維持治療的，由社區(qū)戒毒工作小組審核后報公安禁毒部門或藥物維持治療門診審批。（八）對違反社區(qū)戒毒協(xié)議規(guī)定的行為進行告誡，對嚴重違反社區(qū)戒毒協(xié)議或吸食、注射毒品的，及時向執(zhí)行地公安機關和城市街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府報告。乙方應遵守以下規(guī)定：（一）遵守法律法規(guī)，自覺履行本協(xié)議，接受甲方監(jiān)督。（二）戒毒過程中出現(xiàn)急性戒斷癥狀的，應當主動到衛(wèi)生部門指定的戒毒醫(yī)療機構接受脫毒治療或者向甲方求助。（三）自覺服從和配合甲方的管理，在第一年戒毒期內(nèi)，每周主動向甲方負責人如實報

6、告戒毒情況，每季度向甲方書面報告一次戒毒情況。第二年為每月面報、每季度書面報告戒毒情況；第三年為每季度面報、每半年書面報告戒毒情況。（四）根據(jù)公安機關的要求在規(guī)定時間內(nèi)主動接受身體毒品成分含量檢測，并隨時接受抽查檢測。（五）短期（五日內(nèi)）離開社區(qū)戒毒地點的，應當提前一天就離開事由、時間、去向、隨行人員等情況向甲方提出申請，經(jīng)批準后方可離開，并及時銷假。對于五日以上的，應當提前三天向甲方提出申請，由社區(qū)戒毒工作小組報城市街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）或者縣級以上公安機關予以審批。（六）經(jīng)批準參加戒毒藥物維持治療的，應當自覺遵守相關規(guī)定和要求。三、違反協(xié)議應承擔的后果：（一）甲方成員不履行職責的，根據(jù)

7、有關規(guī)定予以紀律或者行政處分。（二）乙方在社區(qū)戒毒期間違反國家法律法規(guī)的，由有關部門依法予以處罰。（三）社區(qū)戒毒人員有下列行為之一的，視為嚴重違反社區(qū)戒毒協(xié)議，由社區(qū)戒毒執(zhí)行地縣級以上公安機關作出強制隔離戒毒的決定：1、拒不報告戒毒情況，經(jīng)公安機關兩次書面告誡，拒不改正的；2、逃避或者拒絕接受檢測三次；3、擅自離開社區(qū)戒毒地點三次，或者擅自離開社區(qū)戒毒地點累計超過三十天的。四、社區(qū)戒毒人員期滿，由城市街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出意見，報經(jīng)社區(qū)戒毒執(zhí)行地公安機關批準，開具解除社區(qū)戒毒通知書，予以解除。五、社區(qū)戒毒地點：   。六、社區(qū)戒毒時間為三年，自 年 月 日起至 年 月 日止。七

8、、本協(xié)議一式三份，社區(qū)戒毒人員、社區(qū)戒毒人員家屬和社區(qū)戒毒工作小組各執(zhí)一份。 甲方（簽章）： 乙方（簽字）：年 月 日 年 月 日社區(qū)戒毒第一年 年度社區(qū)戒毒工作計劃填表單位： 適用時間 至 社區(qū)戒毒小組成員工作單位與社區(qū)戒毒對象關系聯(lián)系電話備注社區(qū)戒毒工作計劃填報日期：尿檢記錄序號時間地點類別檢測結果被檢人簽名檢測人簽名定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊

9、陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 定期 突擊 陽性 陰性 家訪、談話、匯報活動記錄時間地點內(nèi)容表現(xiàn)評估工作人員戒毒人員或家屬簽名家訪、談話、匯報活動記錄時間地點內(nèi)容表現(xiàn)評估工作人員戒毒人員或家屬簽名社區(qū)戒毒人員請（銷）假情況記錄表序號請假時間期限事由外出地址尿檢情況銷假情況請假人簽名社區(qū)戒毒人員外出請假審批表社區(qū)戒毒工作小組：請假人姓名性別社區(qū)戒毒期限自 年 月 日至年 月 日家庭住址聯(lián)系電話被訪人基本情況姓名與戒毒人員關系工作單位家庭地址活動范圍請假時間共 天自 年 月

10、日至年 月 日請假事由工作小組意見主管部門意見備注社區(qū)戒毒階段性考察評定小結被考察人考察階段考察情況考察評定結果考察機構考察人日期社區(qū)戒毒人員告誡書 （社區(qū)戒毒人員）： 你因 ，違反了社區(qū)戒毒協(xié)議第 條的規(guī)定，根據(jù)社區(qū)戒毒協(xié)議書及相關法律、法規(guī)，決定給予你書面告誡一次。 告誡部門（蓋章）告誡人簽名： 年 月 日被告誡人簽名： 年 月 日 見證人簽名： 年 月 日 本告誡書一式兩份，一份交社區(qū)戒毒人員，一份存檔。粘貼社區(qū)戒毒相關主文書資料粘貼社區(qū)戒毒相關主文書資料社區(qū)戒毒第二年社區(qū)戒毒第三年（此處印制公安機關名稱）解除社區(qū)戒毒/社區(qū)康復通知書 X公（ ）社解通字 第 號 被責令接受社區(qū)戒毒/社區(qū)康復人： 性別