急性冠脈綜合征(2010年國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南)

1、急性冠脈綜合征（2010年國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南）2010年美國心臟病學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南對急性冠脈綜合征（ACS的評估和處理的目的，是定義醫(yī)務(wù)人員在處理疑似或確定性ACS癥狀發(fā)作后的最初幾個小時內(nèi)的培訓(xùn)范圍。ACS病人主要治療目標(biāo)包括：1 降低急性心肌梗死（AMI）病人的心肌壞死數(shù)量，從而保存左心室（LV）功能， 預(yù)防心力衰竭，限制其他心血管并發(fā)癥2 預(yù)防嚴(yán)重心血管事件：如死亡、非致命性 MI及緊急血管成形術(shù)的需求3.治療ACS勺急性致命性并發(fā)癥，如心室顫動（VF、無脈室性心動過速（VF、 不穩(wěn)定性心律失常、癥狀性心動過緩、肺水腫、心源性休克和AMI的機(jī)械并發(fā)癥圖1急性冠脈綜合

2、征處理程序圖團(tuán)1 誌件惡詠烷呑征社瑾樨用團(tuán)啟動EMS系統(tǒng)半數(shù)因ACSE亡的病人發(fā)生于到達(dá)醫(yī)院之前， VF或無脈VT是這類死亡的主要致 心臟驟停性心律失常，ACS早期進(jìn)展期最容易發(fā)生。急救派遣中心人員在EMS人 員到達(dá)現(xiàn)場之前指導(dǎo)普通救助者實(shí)施 CPR急救派遣中心人員可以在EM人員到達(dá) 現(xiàn)場之前給病人或呼救者提供指導(dǎo)。由于阿斯匹林應(yīng)在疑似ACS癥狀發(fā)作時盡快 給藥，在EM人員到達(dá)現(xiàn)場之前的等待期間里，EMS派遣人員應(yīng)指導(dǎo)無阿斯匹林 過敏、無活動性或最近胃腸道出血史的病人嚼服阿斯匹林（160325mg EMS人員應(yīng)熟悉ACS的表現(xiàn)，并接受培訓(xùn)以確定癥狀發(fā)作的時間。EMS人員應(yīng)監(jiān)測生命 體和心律，必

3、要時準(zhǔn)備CPR和除顫。EMS人員在初始評估疑似ACSW間給予病人 吸氧，如果病人有呼吸困難、缺氧或有最顯心衰征象時，急救人員應(yīng)根據(jù)血氧飽 和度監(jiān)測調(diào)節(jié)吸氧濃度，以維持血氧飽和度 94%表1 ST段抬高或新發(fā)或疑似新發(fā)LBBB :再灌注評估表1燈段抬盛或新發(fā)或疑似新發(fā)LBBB：再灌注評估 第亍納評估時間和鳳轡癥炊艾矗的吋何STEMI他險則不選掙JU也簽略以下惰況通?？枷x宥創(chuàng)笫略匸咬鴉H期（癥Vt址作時|U|>3h） 0E/J魁琳PCI經(jīng)驗(yàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)井件卄科保岸接診呈球電毗同或入逵年球秦時聞W9ftsin 人證事琮吋何薇去入于堆廿溶處II 一間VU） fi落桂興圧,包括h二赳嗆弗Ml即審Fi（l

4、 STEHI高危輸人*CHF. Ki l】ip仃證姿4扱】 STBU誥杯ft逓1H職進(jìn)到竹I » PCI蛉整的尋骨室的時何 第再濤注策略選擇f濬栓或有卽） 注那 如擢揍鎮(zhèn)時胚狀咬榨時創(chuàng)C3h且PCI無理趙 以下情況首先考慮落淫 肚響早期f護(hù)狀堆柞時間黑軸I 甘創(chuàng)略不是仃敕趨擇£如缺乏令熟嫌PC1操柞皚整 的機(jī)構(gòu)或血管通道體龍困廉）或未弼i冇創(chuàng)備豁基遲 撞讒錄球.箕卜I底入逡卒號量時間減去人偉塞進(jìn)曲帯程時間Alh無蒂汁恰圧院前12導(dǎo)聯(lián)EC快，診斷縮短再灌注（溶栓或直接經(jīng)皮冠脈介入PPC）的時間。暁前帝梓隣甲口西Qi® <FOMa* J5t口秤O ALoitfO

5、M A口足科O JtOWn a-口許口屋口科O Jit a口的OM六口厘.o#oM口種|毎*陽詢?nèi)笋貂∫孢^iGnlm何平足IKh wj?:ECG 環(huán).示 HHHSM:T 血,新豁我 X暫連新 * iKjn 越立I t ¥ #申11 櫛i肛| ¥.r 1 ®| JH衛(wèi)iP-t4羽輕曲匕UE叫7 如* 4 下住阿 J®收 輻 I 卩；A 1HD OOiucH 血北 F?|i J I-1 OO= 1 1 ttaoHli左若JL*f堀，h竝 n 石ziH畧-JlK 沖肌:承綻估網(wǎng)督上疾J由乂垃止的3屈內(nèi)fj嚴(yán)_® A/BI椰訓(xùn)介訊a畑蟲am <

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7、電監(jiān)護(hù)并獲取12導(dǎo)聯(lián)ECG如院前未做ECG。 評估應(yīng)注重胸部不適、相關(guān)癥狀和體征、既往心臟病史、ACS風(fēng)險因素和可能排 除使用溶栓或其他治療的歷史表現(xiàn)（既往史）。如果病人有STEM，I 初始評估應(yīng)高效進(jìn)行， 應(yīng)用溶栓的目標(biāo)再灌注時間是在入診的 30min 內(nèi)（入診至開始用藥時 間door-to-drug），或PCI的時間是入診的90min內(nèi)（入診至球囊時間 door-to-balloon ）院內(nèi)評估期間潛在的延長因素，可能發(fā)生于入診至資料收 集、從資料（ECG至決策及從決策至用藥（或PCI）的過程中，院內(nèi)治療的這4 個主要點(diǎn)常稱為“ 4D'（譯注：“ 4D'指door、data

8、、decision、drug ）。所有 人員必注重盡量減少每個點(diǎn)的延遲。 院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間僅占治療時間延誤的 5%；急診 科評估卻占25%-33%物理檢查基于診斷進(jìn)行，排除病人癥狀的其他原因，評估 病人ACS相關(guān)的并發(fā)癥。盡管臨床癥狀和體征的存在可能增加 ACS的可疑性，研 究證據(jù)并不支持單純使用任何單一或聯(lián)合的臨床癥狀和體征確定診斷。心臟標(biāo)志物評估疑似ACS期間常做心臟標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測。心臟肌鈣蛋白是優(yōu)先選擇的生物標(biāo) 志物，它較CK-M更敏感。肌鈣蛋白用于診斷、危險分層和決定預(yù)后。肌鈣蛋白 升高與死亡風(fēng)險增加有相關(guān)性， 嚴(yán)重升高預(yù)示不良預(yù)后風(fēng)險大大增加。 尚無充分 的證據(jù)支持在院前或院內(nèi)使用肌鈣蛋

9、白即時檢測， 也無充分的證據(jù)支持使用肌紅 蛋白、B鈉尿肽（BNP、NT-proBNR D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、缺血修改蛋白妊 娠相關(guān)性血漿蛋白A （ PAPP-A或白介素-6。STEMISTEMI 病人常有心外冠狀動脈完全阻塞。 初始治療的主要目標(biāo)是早期通過溶 栓（藥物學(xué)再灌注）或PPCI （機(jī)械性再灌注）再灌注治療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速確定 STEMI 病人并快速篩選其溶栓和 PCI 的適應(yīng)證和禁忌證。 對不適合溶栓治療的病 人，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)送到有PCI能力的醫(yī)院，不管是否有延誤。在 STEMI治療系統(tǒng)中， 首診醫(yī)生接診STEM病人決定和其需求和再灌注治療策略（溶栓或 PPC）（參見 表1 ）。如果病

10、人符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)，推薦的入診至進(jìn)針的時間（開始使用溶栓 藥）v 30min越早越好。UA和NSTEMI :早期很難鑒別不穩(wěn)定性心絞痛（UA和NSTEM,I這類病人常有 部分或間歇性血栓阻塞，這兩種類型的ACS可出現(xiàn)相似的癥狀和ECG表現(xiàn)。臨床 表現(xiàn)與動態(tài)性的血凝塊形成和降解相吻合（即消長變化的臨床綜合征）。ECGI有助于確定短暫性缺乏診斷性ST段偏移的表現(xiàn)；這種ECG表現(xiàn)包括正常、輕微非 特異性ST段/T波改變、顯著的ST段壓低和T波倒置。生物標(biāo)志物的升高可以區(qū) 別NSTEMI與UA提高了除ECG外檢查的診斷價值。心臟肌鈣蛋白升高預(yù)示嚴(yán)重 心臟事件的風(fēng)險增加，也提示有創(chuàng)策略可以獲益。雖然其他

11、許多非AC性疾病可導(dǎo)致生物標(biāo)志升高（心肌炎、心衰和肺栓塞），心臟肌鈣蛋白提示心肌壞死。UA/NSTEMI的處理策略包括抗血小板、抗凝血酶、抗心絞痛治療，這主要根據(jù)危 險分層決定。 溶栓對這類疾病是禁忌， 甚至可能有害； 有創(chuàng)策略適于生物標(biāo)志陽 性或臨床情況不穩(wěn)定者。風(fēng)險分層過程疑似ACS病人至急診就診且初始評估呈非診斷性時， ACS勺診斷和風(fēng)險分層可作 為一個整體過程。這種非診斷性評估包括 12導(dǎo)聯(lián)ECG正?；虺史窃\斷性，且血 清心臟生物標(biāo)志正常。大多數(shù)病人無 ACS經(jīng)歷，但許多病人可能有基礎(chǔ)冠心?。–AD史或過去的幾天至幾個月中有其他臨床表現(xiàn)導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重不良心 臟事件的風(fēng)險。風(fēng)險分層過

12、程的主要目標(biāo)是確定那些經(jīng)初始評估并未顯示高危表 現(xiàn)，但通過診斷程序發(fā)現(xiàn)其有ACSS臨床上明顯的CAD這種策略讓醫(yī)生錨定那些 嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險低的病人中，哪些病人可以從指南為基礎(chǔ)的ACS治療中獲益，而避免不必要的操作和藥物學(xué)風(fēng)險（如抗凝治療和有創(chuàng)心導(dǎo)管檢查）。盡管ACS的 診斷很重要并有助于指導(dǎo)立即開始治療，評估即時、短期和長時間內(nèi)嚴(yán)重不良心臟事件，通過完整的診斷程序，不僅幫助醫(yī)生確定 ACS也可確定CAD的緊急處 理措施。如果其短期（30d）嚴(yán)重不良心臟事件的風(fēng)險處于極低危狀態(tài)，許多病 人可在門診處理。Braunwald風(fēng)險分層ACC/AHA指南推薦所有病人均應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險分層以利確定初始處理策略

13、和治療場 所。一種得到廣泛認(rèn)可的方法是由Brau nwald及其同事開創(chuàng)并經(jīng)修訂的，并在 ACC/AH不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗指南中發(fā)表。表2提示ACS的癥狀和體征繼發(fā)于CAD的町能性Likelihood that signs ern1 aynptons represent ACS secondary to CAD高度叮能性中度町能性無高度叩能的起陽卉有以7任阿一期F低度可能件無高或申度可能性的衷 跌、但可疔以戸箱況將史軌住心綸瞞再哦W痛或忌臂病或不朮痛啞人號癇或不適作冷可徒是峽血性癥狀（H適柞為主翌癥狀】已知席CW史包括主變癥狀；年齡70歲；無枉何q度可隧件輛男性；糖尿稠征七屈近瞰賞町

14、卡閡體檢短暫性二實(shí)辭雜音，低血壓.出稈， 叭水腫.或啰音心:-外加管初社診誘肚胸部不適F(G參個胸前導(dǎo)聯(lián)新覽戒毓脫新賞短著作固定Q詵的ST段壓低E*R讖為主的導(dǎo)聯(lián)垃性ST段儡毬 GT 威丁謹(jǐn)副兇Ol 5-ltnn)或 T 滾窗置 All主T確丫川或倒銀CLcui肌鈣雖白I或it'常止常TIMI風(fēng)險評分嚴(yán)重不良心臟事件的風(fēng)險已得到進(jìn)一步研究和提煉。研究人員根據(jù)用于UA/NSTEMTIMI-11B和ESSENCE非Q波冠脈事件皮下注射依諾肝素的安全性和 有效性）試驗(yàn)和用于STEMI的TIME試驗(yàn)中衍生出重要的心肌缺血溶栓（TIMI） 風(fēng)險評分方法。«3不屋心餃嘟和非ST毀帝烏嗆棧

15、的TIM1風(fēng)険評分I預(yù)測變* 乂1 *I= 3 b CAD 他齡IM «41I1Aik 2ih K 1 孑2魅申特1nc謔心科料討n 肌惆欝i（卓屮STg1sr n 喇 ” *i 血w rjn st 理ja髙：«« httiu m<叫1”憐為st 輒蚯舛"昌丁 HtfH為聲付ftXOttihfi川*忡STFU檢曲奇霑M UidUH-詁o*L卸您此陽口、旳魅一 inni ff TIHI枳井i4R*0Mt 1BlKg炳町34申atVMAt VEC ft iCm V r ft.胡幻血7W就幣噸I H.VtffCLI 內(nèi)址墮鼻1牛丄G弊力i門罠附經(jīng)皮冠狀動

16、脈介入治療（PCI）如果入診至開始球囊的時間v 90min、且在有PCI能力的醫(yī)院內(nèi)（每年 200例 PCI）經(jīng)由有熟練的PCI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（每年完成75例PCI,其中至少36例是STEM的直接PCI）完成（Class I , LOEA）, PCI冠脈造影伴或不伴支架置入是 STEMI病人的治療選擇。直接PCI （ PPC）也可用于患者到達(dá)無PCI能力的中心 并能在v 90min的開始球囊時間窗內(nèi)快速轉(zhuǎn)運(yùn)到有 PCI條件的醫(yī)院。TRANSFER AMI試驗(yàn)支持將非PCI中心內(nèi)接受了溶栓的高危病人轉(zhuǎn)運(yùn)到 PCI中心，要求在癥 狀發(fā)作后6h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心，接受常規(guī)早期PCI。ACS和AMI的輔助

17、治療氯吡格雷：氯吡格雷是一種口服噻吩并吡啶類前體藥，可以不可逆性地抑制血小板上的腺苷三磷酸受體，產(chǎn)生血小板聚集性降低，這與阿斯匹林的機(jī)制不同。現(xiàn) 行ACC/AH指南推薦對預(yù)期實(shí)施CABG的病人，應(yīng)停用氯吡格雷57d。對75歲以 下的老年人STEMI使用溶栓治療，開始治療時使用氯吡格雷 300mg負(fù)荷作為斯匹 林林和肝素（低分子肝素LMWH或普通肝素UFH）的輔助治療時（隨后住院期 間75mg/d持續(xù)8d），合并事件率（心血管死亡率、非致命性心梗和非致命性中風(fēng)） 和/或病死率持續(xù)改善，嚴(yán)重出血率有少量增加。B腎上腺素能受體阻滯劑ACS時使用B腎上腺素能受體阻滯劑問題一直有爭議。 幾項研究顯示，早

18、期靜脈 使用B阻滯劑可降低病死率和梗死范圍。早期使用B阻滯劑可能有助于預(yù)防危險 性心律失常、降低再梗死，但心源性休克的發(fā)生率增加。權(quán)衡NSTE-ACS病人的總體證據(jù)后，目前的ACC/AHA指南推薦住院后24h內(nèi)開始口服B阻滯劑。B阻滯 劑的禁忌證是中重度左室衰竭、 肺水腫、心動過緩（V 60次/min ）、低血壓（收 縮壓v 100mmHg、外周灌注差、U°或川。傳導(dǎo)阻滯或氣道反應(yīng)性疾病。對 ACS 病人，尚無證據(jù)支持在院前或急診初始評估過程中常規(guī)靜脈注射B阻滯劑。特定情況下，如嚴(yán)重高血壓或快速性心律失常且無禁忌證者，考慮靜脈注射B阻滯劑 是合理的。在無禁忌的情況下，疑似 ACS的病

19、人起病24h應(yīng)使用口服B阻滯劑。 開始有禁忌的病人應(yīng)周期性地再評估。 在病人穩(wěn)定后、 準(zhǔn)備出院前， 開始小劑量 的B阻滯劑是合理的。STEMI 溶栓的病人使用普通肝素還是低分子肝素對STEMI在院內(nèi)溶栓的病人，給予依諾肝素替代UF!是合理的。另外，院前STEMI 溶栓者，可以考慮使用依諾肝素替代 UFH 作為輔助治療。 初始使用依諾肝素治療 的病人，不應(yīng)使用UFH替代，因?yàn)楹笳咴黾映鲅L(fēng)險。對年齡V 75歲的病人初 始使用依諾肝素30mg IV者，隨后每12h皮下注射1mg/kg （首次皮下注射應(yīng)在IV 后即給藥）。對年齡75歲者，可按0.75mg/kg皮下注射，q12h，此前無需IV。 腎功能損害（肌酐清除率V 30ml/min ）的病人，可依諾肝素1mg/kg皮下注射， 每天一次。對已知腎功能損害的病人，可用 UFH 替代治療。鈣通道阻滯劑：當(dāng)B阻滯劑有禁忌證或達(dá)到最達(dá)劑量后， 幾乎沒有證據(jù)表明鈣通 道阻滯劑可安全地作為B阻滯劑的替代用藥或輔助治療。尚未證實(shí)鈣通道阻滯劑 可降低急性