上消化道出血查房記錄

1、精選文檔護(hù)理臨床教學(xué)查房記錄科室：消化內(nèi)科日期：2016-1-9主持人：moumou主講人：上海中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生*參與人員：上海中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生*.*患者一般資料：姓名：張某某性別：男年齡：74入院診斷：消化性潰瘍伴出血簡要病史：患者昨日無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛，自服達(dá)喜2片，未有明顯好轉(zhuǎn)，今日清晨出現(xiàn)頭暈，四肢無力，大汗淋漓?；颊呓庹吵頎詈诒阋淮?，量多，黑色，無鮮血，便后頭暈、乏力癥狀好轉(zhuǎn)。中午及下午患者再次出現(xiàn)黑便，量較前減少。遂至我院就診，查糞便隱血陽性。為進(jìn)一步治療，2016-01-03門診擬“消化性潰瘍伴出血”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查，今為患者入院第4天，遵醫(yī)囑予以H級護(hù)理、

2、溫涼流質(zhì)飲食、蘭索拉陛（抑酸）、生奧定（止血）、捷蘇、英凡舒、Vb6（營養(yǎng)支持）等對癥治療。今晨T:36.5C,P：70次/分，R18次/分，BP124/80mmHg患者目前心態(tài)平和，能積極配合治療與護(hù)理。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序記錄單日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)效果停止日期2016-1-3排便異常，黑便，與上消化道出血有關(guān)。患者5天內(nèi)黑便消失。1 .評估患者黑便的質(zhì)量、原因、持續(xù)時(shí)間。2 .監(jiān)測患者24小時(shí)液體出入量，意識狀態(tài)，生命體征，HB計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容等各指標(biāo)以了解出血是否停止。3 .患后需禁食13天，向患者以及家屬解釋大十禁食的意義，并做好口腔護(hù)理。4 .黑便時(shí)，保持肛周皮膚清潔，防止感染，

3、保持床單位的清潔、患者主訴連續(xù)3天解黃色成形變一次。2016-1-8干燥。5.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充液體和止血藥物，并觀察其用約的效果。2016-1-3體溫過高：與出血壞死組織吸收有關(guān)?；颊唧w溫3天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。1 .評估體溫異常的原因及程度。2 .遵醫(yī)囑給與物理降溫。并密切觀察體溫的變化，每4小時(shí)測患后體溫。3 .遵醫(yī)囑給予靜脈輸液以補(bǔ)充水分、營養(yǎng)物質(zhì)。4 .及時(shí)更換床單、被套及患者病衣病褲，注意保暖，保持清?吉干燥。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑給與藥物降溫?；颊唧w溫下降到37°以下，自覺良好。2016-1-62016-1-4睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變后美。患者3日內(nèi)睡眠時(shí)間可達(dá)到6-7小時(shí)。1 .評

4、估患者睡眠形態(tài)紊亂的原因和程度。2 .提供有利于病人入睡的休息環(huán)境，避免大聲喧嘩，保持病室整潔，安靜，關(guān)閉門窗，拉上幕簾等，減少刺激。3 .做好入院宣教，給患者介紹病室環(huán)境制度及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，讓患者盡快地進(jìn)入角色，熟悉環(huán)境和周圍病友，讓病人通過相互交流，減輕心理負(fù)擔(dān)和壓力，消除陌生患者主訴睡眠質(zhì)量改善，可達(dá)到6小時(shí)左右。2016-1-7悠。4 .睡前可聽輕音女，放松心情。5 .必要時(shí)遵醫(yī)囑用約，注息療效。2016-1-5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與控制飲食有關(guān)。患者開放飲食3天內(nèi)主訴食欲增加。1 .評估營養(yǎng)失調(diào)的原因及程度。2 .指導(dǎo)病人規(guī)律進(jìn)食，以少食多餐為宜，出血期應(yīng)禁食，癥狀控制后應(yīng)根據(jù)醫(yī)

5、囑逐漸恢復(fù)飲食。3 .應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，禁食生、冷、硬、粗纖維的食物，忌飲咖啡、濃茶等刺激性強(qiáng)的飲料。4 .為病人創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，以利于病人的進(jìn)餐。5 .鼓勵(lì)患者晨起,睡前，進(jìn)餐前后刷牙或漱口，保持口腔的清潔舒適，刺激食欲?；颊咧髟V食欲增加。2016-1-82016-1-9活動(dòng)無耐力：與貧血引起的組織缺氧后美?；颊呱?日內(nèi)基本能夠自理且活動(dòng)后無疲勞感,活動(dòng)耐力增加。1 .評估患者活動(dòng)受限程度。2 .告知患者注意臥床休息有利于止血，并采取舒適的臥位以保證休息和睡眠。3 .病室保持地面十燥，防止患者下床活動(dòng)時(shí)跌倒等意外事故的發(fā)生。4 .根據(jù)病情制定合適的活動(dòng)計(jì)劃，以不感到疲勞為宜

6、。如床邊，室內(nèi)、走廊活動(dòng)等，一旦出現(xiàn)不適應(yīng)立即臥床休息，并通知醫(yī)生。2016-1-9知識缺乏：與缺乏上消化道出血相關(guān)知識有關(guān)?；颊?天內(nèi)能復(fù)述上消化道出血相關(guān)知識。1 .評估患者知識缺之的程度及其文化程度。2 .向患者及家屬講解本病的誘因，對于患者提出的疑問，有針對性的做出解釋工作。3 .指導(dǎo)患者及家屬注意飲食衛(wèi)生、改害不良生活習(xí)慣，形成規(guī)律進(jìn)食，避免刺激性食物。4 .向患白豕屬發(fā)放健康宣教的資料，讓患者系統(tǒng)了解上消化道出血的相關(guān)知識。2016-1-9潛在并發(fā)癥：有再次出血的危險(xiǎn)。患者在住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。1 .密切觀察生命體征、大便的色、質(zhì)、量，記錄出入重。2 .告知病人及家屬上消化道出血

7、的相關(guān)知識及誘因，以減少再次出血的危險(xiǎn)。3 .告知病人及家屬若出現(xiàn)嘔吐、惡心、黑便應(yīng)立即臥床休息。4 .指導(dǎo)病人在嘔吐時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以免誤吸，并立即通知醫(yī)生。主持人（帶教老師）提問及答案1 .上消化道出血的臨床表現(xiàn)是什么？答：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥、發(fā)熱2 .上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂、急性糜爛性胃炎、胃癌學(xué)生提問及回答1 .生長抑素的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)？答：用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥；胰、膽、腸痿的輔助治療；主要不良反應(yīng)有：眩暈、耳鳴、臉紅，注射本品

8、的速度超過50dg分時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐。2 .如何判斷出血是否停止？反復(fù)嘔血，顏色由咖啡變?yōu)轷r紅色黑便次數(shù)增多，由稠變稀、由黑變暗紅，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未改善，或改善后又惡化、血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容測定下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升在尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)升高或再次升高治療新進(jìn)展經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）胃鏡下血管套扎術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，插入胃鏡后，使用一次性套扎器將曲張的粗大食管靜脈通過胃鏡吸住后，用特制的皮圈連續(xù)進(jìn)行套扎。幾天后，局部潰瘍形成，被套扎住的靜脈脫落，血管完全栓塞，曲張靜脈變細(xì)或程度

9、減輕。這種療法的優(yōu)勢在于，無食管穿孔等并發(fā)癥，無全身不良反應(yīng)。術(shù)后只要一至兩天，患者就能自由活動(dòng)。靜脈曲張情況緩解后，皮套”自然脫落，隨著糞便排出體外。這種方法不僅可以治療肝硬化引起的消化道出血，還能起到預(yù)防再出血的作用。需要注意的是，手術(shù)后約兩周時(shí)間內(nèi),病人需要嚴(yán)格服用流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，預(yù)防發(fā)生出血。查房小結(jié)今天，我們對上消化道出血的患者進(jìn)行了一次護(hù)理查房，此次查房的主要目的是為了發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問題。在查房過程中，同學(xué)們能夠熟練掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)，主要的治療以及相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)，與患者的溝通以及查房的技巧，也找到了患者的護(hù)理問題,采取了一些護(hù)理措施。針對患者止血后，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，教會(huì)患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，保持